臨床抗菌藥物合理使用

關(guān)于臨床抗菌藥物合理使用第1頁，共47頁，編輯于2022年，星期五抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物1996～長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998全球抗感染藥銷售400億美元抗生素250－260億抗病毒藥55億～56億抗真菌藥40－42億國內(nèi)藥廠抗菌藥生產(chǎn)量>>需求。第2頁，共47頁，編輯于2022年，星期五上海地區(qū)96-2000年藥物使用金額（萬元）

抗菌藥所有藥物抗菌藥%963923711498334.12974113114294332.97985437017440831.17996119020005730.59007115625453727.96第3頁，共47頁，編輯于2022年，星期五2001-2003年長江流域6城市抗菌藥

使用金額（萬元/所占百分比)城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武漢24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重慶17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合計(jì)189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%第4頁，共47頁，編輯于2022年，星期五2003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥第5頁，共47頁，編輯于2022年，星期五不協(xié)調(diào)＊藥費(fèi)增長>GDP增長＊抗菌藥比例28－40%>>文明國家＊新、貴品種居多＊合理用藥推薦<濫用勢頭第6頁，共47頁，編輯于2022年，星期五不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。第7頁，共47頁，編輯于2022年，星期五細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌第8頁，共47頁，編輯于2022年，星期五濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊以廣譜抗菌藥對付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個人老經(jīng)驗(yàn)就是真理第9頁，共47頁，編輯于2022年，星期五《指導(dǎo)原則》特點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■第10頁，共47頁，編輯于2022年，星期五預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科１－２特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預(yù)防用藥

■■■■第11頁，共47頁，編輯于2022年，星期五外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染

針對性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■第12頁，共47頁，編輯于2022年，星期五強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價

危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類第13頁，共47頁，編輯于2022年，星期五樹立正確的抗感染思路＊盡早確定致病原規(guī)范留取標(biāo)本，培養(yǎng)病原，測定藥敏，結(jié)合臨床評價。依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原參考經(jīng)驗(yàn)療法＊將抗菌藥最突出的特點(diǎn)用于臨床＊選用對患者最安全的方案第14頁，共47頁，編輯于2022年，星期五經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡第15頁，共47頁，編輯于2022年，星期五吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內(nèi)）厭氧菌第16頁，共47頁，編輯于2022年，星期五保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌第17頁，共47頁，編輯于2022年，星期五膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿第18頁，共47頁，編輯于2022年，星期五“理想”品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全第19頁，共47頁，編輯于2022年，星期五抗菌藥最突出的特點(diǎn)＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全第20頁，共47頁，編輯于2022年，星期五組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第21頁，共47頁，編輯于2022年，星期五

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新兩性B

乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古第22頁，共47頁，編輯于2022年，星期五次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床單純G+菌感染不選用：三代頭孢氨基苷類氟喹第23頁，共47頁，編輯于2022年，星期五第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第24頁，共47頁，編輯于2022年，星期五碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipene

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性+++

+第25頁，共47頁，編輯于2022年，星期五強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程第26頁，共47頁，編輯于2022年，星期五強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷

第27頁，共47頁，編輯于2022年，星期五老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第28頁，共47頁，編輯于2022年，星期五老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌第29頁，共47頁，編輯于2022年，星期五老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第30頁，共47頁，編輯于2022年，星期五小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多第31頁，共47頁，編輯于2022年，星期五小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮避免肌注第32頁，共47頁，編輯于2022年，星期五孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒第33頁，共47頁，編輯于2022年，星期五乳婦抗菌治療授乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類第34頁，共47頁，編輯于2022年，星期五肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對肝臟的作用 肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴(yán)重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少 嚴(yán)重肝病時間減量使用第35頁，共47頁，編輯于2022年，星期五肝功能減退時適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類第36頁，共47頁，編輯于2022年，星期五腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外第37頁，共47頁，編輯于2022年，星期五氨基糖甙類維持量的計(jì)算法(按沖擊量的%計(jì)算)

內(nèi)生肌酐清除率 給藥期間

(ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21第38頁，共47頁，編輯于2022年，星期五減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10第39頁，共47頁，編輯于2022年，星期五腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn) 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)腎功能減退注：新舊系數(shù)換算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl第40頁，共47頁，編輯于2022年，星期五內(nèi)生肌酐清除率男＝140—年齡血肌酐標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72×第41頁，共47頁，編輯于2022年，星期五免疫缺陷者感染的常見病原疾病免疫缺陷病原再障，急性白血病中性粒細(xì)胞減低G-：腸桿菌科、綠膿自身免疫病、腫瘤G+：葡化療、膠原病真菌器官移植、淋巴瘤細(xì)胞免疫缺陷李斯德菌腫瘤化療胞內(nèi)病原（軍團(tuán)菌、弓形體、結(jié)核桿菌與其他分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌等）真菌、病毒（水痘皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）第42頁，共47頁，編輯于2022年，星期五現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)療法

病情用藥中性粒細(xì)胞<500×106/L哌拉（或他定）+丁胺卡那中性粒細(xì)胞低：>60y，青過敏萬古+氨曲南血肌酐異常高哌拉+頭孢他定