他汀減少造影劑腎病的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實(shí)踐-陳良龍教授

他汀減少造影劑腎病

的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實(shí)踐陳良龍福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院123目錄比照劑腎病概述他汀預(yù)防比照劑腎病：學(xué)術(shù)進(jìn)展他汀預(yù)防比照劑腎?。号R床實(shí)踐AMI-AKI報(bào)告(2021)：美國(guó)AMI患者AKI發(fā)生率高FoxCS.etal.,Circulation.2021;125:497-504美國(guó)GWTG工程中383家醫(yī)院的AMI患者(N=59,970)(0.3mg/dl<Scr<0.5mg/dl)(0.5mg/dl<Scr<1.0mg/dl)(Scr≥1.0mg/dl)(Scr<0.3mg/dl)AMI患者心臟問(wèn)題急需解決，“腎臟問(wèn)題〞也不容無(wú)視AKI發(fā)生率：16.1%CIN已成為PCI術(shù)后第三大并發(fā)癥〔前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓〕CIN的發(fā)病率從3%到50%不等CIN是PCI患者發(fā)生事件和死亡的重要原因CIN定義〔比照劑腎病中國(guó)專家共識(shí)〕：在無(wú)其他明確原因的情況下，在使用比照劑后2-7天，血清肌酐升高超過(guò)25%，或絕對(duì)升高0.5mg/dl(44μmol/L)比照劑腎病(CIN)日益受到關(guān)注NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-27794住院死亡率%OR5.5(P<0.001)PCI術(shù)后1年死亡率(439名接受PCI術(shù)的腎功能不全患者)AmJCardiol.2006;98[suppl]:5K–13K比照劑腎病還可能造成持續(xù)的腎功能損害P<0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(>16,000名PCI患者)AmJCardiol.2021;105:624–628比照劑腎病影響PCI手術(shù)的近遠(yuǎn)期預(yù)后JamesMT,etal.Circulation.2021;123:409-416.回憶性研究，入選14,782名接受冠脈造影的患者急性腎損傷〔AKI〕定義為造影后7天內(nèi)肌酐峰濃度自基線的改變超過(guò)AKI網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估AKI與遠(yuǎn)期預(yù)后〔包括死亡、終末期腎病和因腎臟、心血管事件再住院〕的關(guān)系A(chǔ)KI診斷標(biāo)準(zhǔn)：AKI1期：血清肌酐絕對(duì)增長(zhǎng)≥0.3mg/dL或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加>2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加>3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同時(shí)急性增加0.5mg/dL.6.4.200123時(shí)間〔年〕AKI2/3期AKI1期無(wú)AKI.4.200123時(shí)間〔年〕累積事件累積事件.6.4.200123時(shí)間〔年〕.6累積事件死亡終末期腎病與AKI相關(guān)的住院P<0.001P<0.001P=0.1372021回憶性分析：

造影劑腎病與腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)如何預(yù)防CIN？

危險(xiǎn)分層靜脈水化藥物預(yù)防急診手術(shù)盡早造影降低對(duì)比劑用量7預(yù)防CIN：藥物預(yù)防常用方法新思路

水化療法

擴(kuò)血管藥

抗氧化劑

透析療法他汀證據(jù)不斷積累2目錄他汀預(yù)防比照劑腎?。簩W(xué)術(shù)進(jìn)展PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;151:348–353首個(gè)Meta分析：

他汀治療對(duì)PCI術(shù)后CIN的影響檢索截至2021年10月MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究〔N=770〕7個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究〔N=31,959〕所有患者中12,266名PCI術(shù)前有他汀治療PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;151:348–353他汀治療有顯著降低PCI術(shù)后CIN的趨勢(shì)

隨機(jī)對(duì)照研究

非隨機(jī)對(duì)照研究24%P=0.39P=0.0540%ZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2021;27:851–858Meta分析(2021)評(píng)估PCI術(shù)前短期高劑量他汀治療與常規(guī)劑量他汀治療或撫慰劑相比，對(duì)CIN的影響(8個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，N=1,423)PCI術(shù)前短期高劑量他汀顯著降低圍術(shù)期CINZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2021;27:851–858P=0.00149%Meta分析(2021)：專門評(píng)估圍術(shù)期阿托伐他汀治療對(duì)CIN的影響(7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，N=1,251)TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;153:323–337手術(shù)類型：CAG/PCI劑量：40/80mg為主15圍術(shù)期阿托伐他汀治療顯著降低CIN，

同時(shí)改善腎功能TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2021;153:323–337對(duì)血肌酐的影響對(duì)肌酐去除率的影響對(duì)CIN的影響P<0.000010.07mg/dLP<0.000016.27ml/minP=0.0344%排除標(biāo)準(zhǔn)(N=1,048)：

既往他汀藥物治療(N=801)急診冠脈造影(N=92)

射血分?jǐn)?shù)<30%(N=88)

他汀禁忌癥(N=52)

嚴(yán)重腎衰竭(N=15)隨機(jī)分組〔N=270〕排除(N=29)：-改為藥物治療(N=13)-需行搭橋手術(shù)(N=16)造影前12小時(shí)：阿托伐80mg+造影前2小時(shí)：阿托伐40mg〔N=135〕冠脈造影阿托伐40mg〔N=120〕主要終點(diǎn)：CIN發(fā)生率第一次血樣〔術(shù)前〕第二、三次血樣〔術(shù)后24、48小時(shí)〕肌酐、C反響蛋白行冠脈造影〔<48小時(shí)〕的NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小時(shí)：撫慰劑+造影前2小時(shí)：撫慰劑〔N=135〕撫慰劑〔N=121〕PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN：研究設(shè)計(jì)阿托伐他汀組撫慰劑組阿托伐他汀組撫慰劑組比照劑腎病發(fā)生率(%)03691215P=0.046513.2CIN定義為：Scr較基線升高>25%，或絕對(duì)升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN發(fā)生率PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7發(fā)生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年齡>65歲造影劑用量超過(guò)最大值造影劑負(fù)荷阿托伐他汀MultivariableAnalysisPattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前阿托伐他汀

治療是降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子PCI術(shù)CRP峰值基線CRP水平兩組間無(wú)顯著性差異：阿托伐他汀組5.4±8.1mg/L；撫慰劑組6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72PattiGetal.,AmJCardiol.2021;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究

阿托伐他汀降低CIN風(fēng)險(xiǎn)與抗炎作用有關(guān)InternationalJournalofCardiology126(2021)435–436

他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細(xì)胞的作用，可能與降低CIN有關(guān)。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素II誘導(dǎo)的急性腎衰。他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后

可能與他汀的多效性有關(guān)ARMYDA-CIN的臨床意義PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN風(fēng)險(xiǎn)1

阿托伐他汀組CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著降低66%，NNT=12(每治療12個(gè)患者即能預(yù)防1人發(fā)生CIN)

該研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并腎功能不全)，故阿托伐他汀對(duì)CIN的預(yù)防作用更具有臨床價(jià)值PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著縮短住院時(shí)間2阿托伐他汀組2.9±0.9天vs撫慰劑組3.2±0.8天(P=0.007)該研究進(jìn)一步支持PCI術(shù)前應(yīng)盡早啟動(dòng)高劑量阿托伐他汀治療ESC/EACTS血管重建指南2021：

PCI術(shù)前他汀治療減少CIN預(yù)防CIN的推薦：口服藥物治療〔推薦藥物包括他汀、β-受體阻滯劑和ACEI或沙坦類〕〔I，A〕EurHeartJ.2021;31(20):2501-2555小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療

保心護(hù)腎，一箭雙雕PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療3目錄他汀預(yù)防比照劑腎?。号R床實(shí)踐AmJCardiol.2006;98[suppl]:2K–4K臨床比照劑使用診療流程停用有腎臟損害的藥物美國(guó)CIN預(yù)防專家共識(shí)(2006)2021ESC/EAS血脂異常管理指南EuropeanHeartJournal2021;32:1769–1818CKD患者血脂管理平安性：盡量選用經(jīng)腎臟排泄少的他汀〔如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀〕臨床實(shí)踐中，

盡量選用腎臟代謝少、平安性好的他汀各產(chǎn)品說(shuō)明書對(duì)于腎功能不全的患者，

盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-