30mr多站式多期相三維增強(qiáng)血管造影在外周血管病變中的應(yīng)用

30mr多站式多期相三維增強(qiáng)血管造影在外周血管病變中的應(yīng)用

磁共振血管成像（mra）是一種非創(chuàng)傷性成像技術(shù)，主要用于血管病變的診斷，尤其是對(duì)頸部血管病變的診斷。由于其掃描時(shí)間及掃描范圍等因素的限制,在腹部及四肢的應(yīng)用爭(zhēng)議較多。隨著MRA成像技術(shù)的發(fā)展,CE-MRA在外周血管病變?cè)\斷中得以廣泛應(yīng)用,而自動(dòng)移床多段CE-MRA的出現(xiàn),為MRA在腹盆及下肢血管病變的診斷提供了新的手段。本文收集2004年8月-2005年11月因臨床懷疑有外周血管病變而進(jìn)行CE-MRA檢查的病人23例,以探討3.0TMR多站式多期相CE-MRA在外周血管病變中顯示效果和在疾病中的應(yīng)用價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1mra表現(xiàn)為異形腫瘤,引起異形ct檢查23例懷疑有腹盆及下肢血管病變的病人,男15例,女8例,年齡14~79歲,平均(53±18)歲。1例CT檢查提示盆腔腫塊鄰近右側(cè)髂動(dòng)脈,MRA檢查后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為盆腔嗜鉻細(xì)胞瘤,髂動(dòng)脈無受累;腹主動(dòng)脈瘤及下肢血管瘤各1例均經(jīng)手術(shù)證實(shí);1例有電擊傷后植皮手術(shù)病史;下肢疼痛、跛行病人19例,MRA檢查后經(jīng)DSA檢查或手術(shù)證實(shí)動(dòng)脈狹窄或閉塞。1.2超聲型核磁共振機(jī)檢查所有病例均采用PhilipsIntera3.0T超導(dǎo)型磁共振機(jī)檢查。注射器為美國(guó)SpectrisSolaris的ME-DRAD雙筒高壓注射器。1.2.1下腹部k空間掃描序列采用3D-FFE序列,體線圈,仰臥位,足先進(jìn),呼吸門控監(jiān)測(cè),自動(dòng)移床四站掃描。視野375mm×320mm,矩陣272×512,每站60層,層厚1.7mm,反轉(zhuǎn)角20°,TE/TR1.27/3.6ms,NSA1,下腹部K空間采用線性填充的模式,下肢采用CENTRA(contrastenhancedtimingrobustangiography)填充的模式。1.2.2比較劑采用順磁性對(duì)比劑-釓貝葡胺注射液20ml,分為兩組依次經(jīng)肘靜脈注射,然后再注射20ml生理鹽水。具體注射步驟如表1。1.2.3血管成像的建立掃描范圍從腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平段至足部,將掃描范圍由上至下分為四站,采用自動(dòng)移床掃描,四站之間相互有一定重疊。其中,第一站(腹盆段)采用屏氣掃描,以減少呼吸偽影。具體步驟:首先自上而下分別掃描三段定位像,采用2D-FFE序列,自動(dòng)移床三段掃描,自動(dòng)重建出三段冠狀面及矢狀面的MIP血管。再選用2DBolus-track序列小劑量對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤掃描法,觀察對(duì)比劑到達(dá)腎動(dòng)脈水平的主動(dòng)脈血管內(nèi)的最佳時(shí)間(一般為18~25s)。3DCE-MRA掃描分4個(gè)動(dòng)態(tài)進(jìn)行掃描,注射對(duì)比劑前做第一次蒙片掃描。注射對(duì)比劑后3個(gè)動(dòng)態(tài)所得的四段圖像與第一次的蒙片減影得出四段血管的動(dòng)脈期及靜脈期的MIP減影像。通過自動(dòng)拼接,得到由腹部到足部的完整血管像。將靜脈期的MIP圖像與動(dòng)脈期的MIP圖像減影,得到VESPA(venousenhancedsubtractedpeakarterail)MRV圖像。1.2.4下肢動(dòng)脈血流試驗(yàn)在MIP重組圖和原始圖像上對(duì)血管病變進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)動(dòng)脈期以下33支血管:腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈,雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈起始部、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端、腘動(dòng)脈、脛腓干,腓動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端、脛前動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端、脛后動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端、足底動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)動(dòng)脈期靜脈對(duì)動(dòng)脈的影響程度:0=無靜脈重疊;1=靜脈重疊但不影響動(dòng)脈的評(píng)估;2=靜脈重疊且影響動(dòng)脈的評(píng)估。按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷動(dòng)脈硬化狹窄閉塞程度:0級(jí)=正常;Ⅰ級(jí)=管壁不規(guī)則,管腔狹窄小于或等于10%;Ⅱ級(jí)=管腔狹窄小于50%;Ⅲ級(jí)=管腔狹窄大于或等于50%;Ⅳ級(jí)=血管完全閉塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的程度按狹窄最重的部位確定。由兩位影像學(xué)專家評(píng)估MRA及DSA圖像。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人,分別以DSA為標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)MRA的敏感性、特異性。應(yīng)用Kappa值評(píng)價(jià)MRA與DSA的診斷符合率。2mra、sa、vespa的mrv檢測(cè)情況全部病例圖像顯示清晰,顯示腎血管以下的血管主干及2~3級(jí)分支。23例病人,共評(píng)價(jià)動(dòng)脈期16個(gè)水平的下肢血管,其中9段無靜脈重疊(圖1),7段有下肢和/或足部血管重疊但不影響對(duì)血管及病變的評(píng)估診斷(圖2),無因靜脈重疊而影響動(dòng)脈及病變顯示的情況出現(xiàn)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞征(圖2)19例。分析下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥19例病人的627支血管,結(jié)果詳見表2。MRA診斷重度狹窄和閉塞的敏感度與特異度分別為95%和100%,陽性預(yù)測(cè)值81%,陰性預(yù)測(cè)值為99%。MRA與DSA的診斷輕度狹窄、重度狹窄及閉塞的符合率:k值=0.89。盆部腫塊1例,MRA清晰顯示腫塊與血管之間的關(guān)系;腹主動(dòng)脈瘤、下肢血管瘤及下腔靜脈與下肢深靜脈血栓形成(圖3)各1例,CE-MRA動(dòng)脈期、靜脈期及VESPAMRV的MIP圖清晰顯示病變的位置、范圍,原始圖可同時(shí)顯示管壁及管腔的情況;下肢血管瘤1例(圖4),多期相CE-MRA清晰顯示隨時(shí)間延長(zhǎng),異常血管團(tuán)逐漸增大,VESPAMRV圖像可明確異常血管團(tuán)與深靜脈及淺靜脈之間的聯(lián)系。3治療腹盆部動(dòng)脈造影劑血管造影一直以來都是血管性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但血管造影為損傷性操作,易引起并發(fā)癥,同時(shí)無法顯示血管周圍情況,對(duì)血管的顯示范圍和投照位置有限。MRA屬無創(chuàng)性血管檢查,無放射損傷易于被患者接受。CE-MRA利用血管內(nèi)注入順磁性造影劑,縮短血液的T1時(shí)間,選用快速梯度回波技術(shù)掃描靶血管,經(jīng)MIP重建,得到輪廓清晰的高信號(hào)靶血管圖像。本研究在3.0TMR上,應(yīng)用自動(dòng)移床四段多期相動(dòng)態(tài)掃描并與DSA及手術(shù)結(jié)果對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):對(duì)血管外壓性病變、動(dòng)脈瘤及靜脈血栓等病變,CE-MRA優(yōu)于DSA,CE-MRA不但可以顯示血管腔內(nèi)的改變,同時(shí)可以顯示血管壁及血管周圍改變。對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,MRA診斷重度狹窄和閉塞的敏感度與特異度分別為95%和100%,其陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為81%和99%。MRA與DSA的診斷輕度狹窄、重度狹窄及閉塞的符合率89%。目前國(guó)內(nèi)尚無類似的研究報(bào)道,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的CE-MRA顯示血管的敏感性為81%~100%,特異性為83%~99%。本研究認(rèn)為:CE-MRA的掃描技術(shù)對(duì)外周血管病變的診斷至關(guān)重要。3.1外周血管CE-MRA的技術(shù)要點(diǎn)自動(dòng)移床技術(shù)保證了在外周血管病變掃描的連續(xù)性和快速性。另外,對(duì)比劑的注射劑量和速度也很重要。3.0TMR的T1弛豫時(shí)間長(zhǎng),對(duì)比劑的用量可減少。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用20ml對(duì)比劑,用雙筒高壓注射器,分兩次以不同速度注入,根據(jù)病人的病情和體質(zhì),尤其是心功能情況,前10ml注射速度稍快,為1.5~2.0ml/s,以保證腹盆部動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度,提高腹主動(dòng)脈的信噪比,以后注射速度減為0.5ml/s,維持下肢動(dòng)脈造影劑濃度,降低靜脈強(qiáng)化程度,從而可以清晰顯示下肢血管樹。本組23例病人的CE-MRA顯示盆腔及下肢動(dòng)脈圖像及VESPAMRV顯示的靜脈圖像,效果滿意。對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病人,精確的動(dòng)脈期圖像對(duì)治療方案的制定是至關(guān)重要的。存儲(chǔ)原始MR信號(hào)數(shù)據(jù)的K-空間中心數(shù)據(jù)決定影像的對(duì)比度,周圍部分?jǐn)?shù)據(jù)決定影像細(xì)節(jié)及空間分辨力,故K空間的填充方式對(duì)CE-MRA圖像質(zhì)量至關(guān)重要。本研究腹盆部血管采集應(yīng)用線性K-空間填充的模式,下肢采用CENTRA填充的模式。采集腹盆部血管時(shí)無靜脈出現(xiàn),應(yīng)用線性K-空間填充方式,采集的信息完整,可產(chǎn)生高空間分辨力、高信噪比影像。一般情況下,對(duì)比劑團(tuán)以平均6秒/段速度到達(dá)盆部、大腿及小腿動(dòng)脈,踝部靜脈大約于肘靜脈開始注入對(duì)比劑后的68s出現(xiàn)。腘動(dòng)脈在腹盆部開始采集后18s左右完全被對(duì)比劑充盈。對(duì)廣泛血管病變及有血管再通及旁路引流手術(shù)病史的病人,CE-MRA常出現(xiàn)靜脈強(qiáng)化。老年人、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞征及心臟病人的對(duì)比劑通過速度較慢,遠(yuǎn)端靜脈出現(xiàn)可影響圖像質(zhì)量。因此,避免靜脈增強(qiáng)的影響是多站式CE-MRA需要解決的關(guān)鍵問題。CENTRA采集技術(shù)是在中心填充技術(shù)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展而來的,該技術(shù)有利于保證對(duì)比劑的首過時(shí)間與K-空間中心數(shù)據(jù)采集時(shí)間的吻合而不損失影像細(xì)節(jié)。CENTRA采集技術(shù)將K-空間Ky/Kz分為兩部分:K-空間中央部分與周圍部分;將對(duì)比劑在血管內(nèi)的變化分為動(dòng)脈窗及靜脈窗。動(dòng)脈窗時(shí),以隨機(jī)的方式填充決定圖像對(duì)比的三維K-空間的中心部分;靜脈窗時(shí),填充決定圖像分辨率的K-空間的周圍部分,從而使動(dòng)脈采集窗由5~8s延長(zhǎng)至50s左右,保證影像質(zhì)量。CENTRA采集技術(shù)K-空間中央部分采用的隨機(jī)填充方式可減少對(duì)比劑在目標(biāo)血管內(nèi)因濃度變化而導(dǎo)致的環(huán)狀偽影。本研究23例病人,均應(yīng)用CENTRA技術(shù),共評(píng)價(jià)動(dòng)脈期16個(gè)水平的下肢血管,其中9段無靜脈重疊,7段有下肢和/或足部血管重疊但不影響對(duì)血管及病變的評(píng)估診斷,無因靜脈重疊而影響動(dòng)脈及病變顯示的情況出現(xiàn)。3.2外周血管的VESPAMRV技術(shù)TOFMR技術(shù)方法可以顯示下腔靜脈、髂靜脈及股腘靜脈等深靜脈血栓,其成像時(shí)間長(zhǎng)及血管內(nèi)產(chǎn)生湍流或渦流、血液中的質(zhì)子群相位散失導(dǎo)致血液信號(hào)丟失等缺點(diǎn),易出現(xiàn)假陽性或病變高估現(xiàn)象,影響其在臨床上的廣泛應(yīng)用。應(yīng)用多期相MRA成像序列,用較晚期的動(dòng)-靜脈平衡期圖像與較早期的動(dòng)脈期圖像減影,可得到高質(zhì)量的靜脈血管MIP圖像,Fraser等稱該方法為VESPAMRV。本研究結(jié)果顯示:自動(dòng)移床多站式VESPAMRV可以得到大范圍、清晰的下腔靜脈、髂靜脈及全下肢靜脈的血管圖像,與DSA相比,該方法不但可以顯示深靜脈及其病變,同時(shí)可以清晰顯示下肢的淺靜脈及血管周圍的信號(hào)改變。血栓性病變可能同時(shí)存在血管擴(kuò)張及遠(yuǎn)端阻塞,傳統(tǒng)的靜脈成像常無法顯示血栓上部的范圍及其遠(yuǎn)端的血管。VESPAMRV技術(shù)經(jīng)過外周靜脈注入的對(duì)比劑通過血液系統(tǒng)循環(huán),故可以清晰、準(zhǔn)確地顯示靜脈阻塞遠(yuǎn)端血管。本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用VESPAMRV可同時(shí)雙側(cè)顯示下肢深靜脈及淺靜脈病變。但在顯示血管的細(xì)節(jié)方面,如較細(xì)的血管分支等,MRV不如血管造影尤其是DSA。在3.0TMR上應(yīng)用自動(dòng)移床多站式掃描,小劑量對(duì)比劑分段注入及CENT