代謝綜合征的中心性肥胖

代謝綜合征的中心性肥胖

代謝綜合征是一組早期肥胖、糖尿病、心血管疾病或一些腫瘤，主要表現(xiàn)為中心肥胖、高血壓、脂質(zhì)代謝異常和糖代謝障礙。這些癥狀可以同時出現(xiàn)在同一個身體的同一個地方。關(guān)于MS的研究,近年來主要集中在胰島素抵抗(insulinresistance,IR)和肥胖,尤其是中心性肥胖的發(fā)病機制研究以及MS診斷標準與發(fā)病危險因素的研究。近年來,隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,肥胖在全世界成人和兒童中流行趨勢日趨嚴重,由此導(dǎo)致的MS患病率日益增高。筆者就肥胖的診斷標準及其在MS診斷中的地位進行綜述。1從ms診斷標準的發(fā)展和變化來看，胖與代際綜合征之間的關(guān)系1.1國外規(guī)劃法tg1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的世界上第一個MS的工作定義,WHO的定義為糖尿病(DM)、糖調(diào)節(jié)受損和(或)IR,同時具有以下兩項或更多指標異常:腰臀比(WHR):男>0.90,女>0.85和(或)體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30kg/m2;血壓升高(≥140/90mmHg,1mmHg=0.133kPa);三酰甘油(TG)升高(≥1.7mmol/L)和(或)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降(男<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L);微量清蛋白尿(尿清蛋白排泄率≥20μg/min或清蛋白肌酐比值≥30mg/g)。WHO定義偏重于基礎(chǔ)研究,臨床上不太實用。該定義把腰臀比、BMI作為診斷肥胖的一項指標,但不是必要條件。其不足在于未考慮不同人種肥胖的差異。有報道顯示,BMI在23~24kg/m2的亞洲城市居民與BMI在25~29.9kg/m2的白種人發(fā)生2型糖尿病、高血壓、血脂異常的水平是相當(dāng)?shù)?。可?不同人種由于遺傳因素的差異造成的體型不同,因此還應(yīng)根據(jù)不同人種制定不同的肥胖標準。盡管有諸多的不足,但是由于WHO定義是第一個國際公認的診斷標準,因此其他MS診斷標準制定時仍以WHO的定義作為重要參考。1.2其他非dm人群EGIR在1999年首次針對非糖尿病人群,提出以胰島素抵抗為基礎(chǔ)的診斷標準,比WHO定義更簡化。其內(nèi)容為空腹高胰島素血癥,合并以下至少兩項:(1)中心肥胖:腰圍男≥94cm,女≥80cm;(2)TG≥2mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L,或已接受調(diào)脂治療;(3)空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥6.1mmol/L(排除DM);(4)血壓≥140/90mmHg或抗高血壓治療。EGIR針對非DM人群,主張用易于測定的空腹胰島素水平來判斷個體是否存在IR。雖然它繼續(xù)堅持了WHO的血糖異常中心論,但是EGIR首次單獨采用腰圍(WC)而不是WHO工作定義中的腰臀比或BMI,來判斷脂肪的含量及分布異常。已有大量的臨床觀察顯示,WC能夠反映腹部脂肪的絕對含量,并進一步說明中心性肥胖在MS發(fā)病中的作用。同樣,EGIR標準中腰圍切點主要是基于歐洲人,沒有針對亞洲人的標準。1.3標準1:中心性肥7-3gld502001年,NCEP-ATPⅢ提出的診斷標準,為符合以下3個或3個以上條件者即為MS:(1)腰圍:男>102cm,女>88cm;(2)TG≥1.70mmol/L;(3)HDL-C:男<1.04mmol/L,女<1.30mmol/L;(4)血壓≥130/85mmHg;(5)空腹血糖≥6.1mmol/L。NCEP-ATPⅢ標準首次沒有將胰島素抵抗列在MS診斷指標中,而是肯定了中心性肥胖的首要地位,并把腰圍作為評價中心性肥胖的指標,認為中心性肥胖與IR相關(guān),同時將高三酰甘油血癥和低HDL-C血癥分別列出,突出了脂代謝異常在MS的診斷中的地位和作用;強調(diào)了脂代謝異常、脂肪分布異常、過度堆積是MS的主要組分。其腰圍標準顯然不適合亞洲人,我國可參照WHO規(guī)定的亞太地區(qū)標準:男性WC>90cm,女性WC>80cm。此外,NCEP-ATPⅢ表明目前越來越多的人有超重或肥胖,與久坐的生活方式引起的代謝異常有關(guān),并與2型糖尿病的患病率平行增加具有顯著聯(lián)系,導(dǎo)致產(chǎn)生“糖尿病肥胖”。1.42心血管危險性變化CDS根據(jù)中國人肥胖、代謝異常的風(fēng)險數(shù)據(jù),在WHO和NCEP-ATPⅢ定義的基礎(chǔ)上,提出了適合于中國人群的MS定義:符合以下4個組分中的3個或全部者即可診斷為MS:(1)超重或BMI≥25.0kg/m2;(2)FPG≥6.1mmol/L和(或)糖負荷后血糖≥7.8mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者;(3)血壓≥140/90mmHg和(或)已確診高血壓并治療者;(4)TG>1.70mmol/L和(或)HDL-C<0.9mmol/L(男)或1.0mmol/L(女)。雖然NCEP-ATPⅢ診斷標準已把腰圍作為MS的一個危險因素,但其只適合歐美人,WHO標準中BMI≥25kg/m2為超重、≥30kg/m2為肥胖,而我國BMI≥30kg/m2者僅占5%~10%,在BMI≥22.3kg/m2時心血管危險性已經(jīng)增加。CDS對971例中國人進行5年隨訪,在MS其他組分指標一致情況下,以BMI≥25.0kg/m2作為MS的肥胖(超重)指標來預(yù)測心腦血管事件發(fā)生的危險性,比以WHR>0.9(男)及>0.85(女)為指標更為敏感。有關(guān)適合于中國人MS診斷的腰圍或WHR界限值,有待于在國人中明確兩者與內(nèi)臟脂肪積聚程度的關(guān)系后確定。1.5idf法測定中心性基肥ms的危險因素2005年,IDF頒布了“全球”統(tǒng)一的MS診斷標準。IDF以中心性肥胖為基本條件,中國人的WC切點主要基于上海市和香港的流行病學(xué)資料,男性≥90cm,女性≥80cm。并且至少有下列兩項指標異常:(1)TG>1.70mmol/L或已接受相應(yīng)治療;(2)HDL-C<0.9mmol/L(男)或<1.1mmol/L(女)或已接受相應(yīng)治療;(3)血壓≥130/85mmHg或已接受相應(yīng)治療,或此前已診斷為高血壓;(4)FPG≥5.6mmol/L或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷為2型糖尿病。IDF標準與NECP-ATPⅢ接近,不同的是將中心性肥胖作為診斷MS的必要條件,且腰圍值明顯低于ATPⅢ的定義,并且以不同種族的WC進行判斷,突出了中心性肥胖的核心地位。IDF定義使MS的病因從WHO及EGIR的以IR(血糖)異常中心論,轉(zhuǎn)為脂質(zhì)代謝紊亂中心論.2009年IDF與美國心臟協(xié)會/美國國立心肺血管病學(xué)研究所(AHA/NHLBI)及其他權(quán)威機構(gòu)發(fā)表聯(lián)合聲明,在世界范圍內(nèi)對MS的診斷標準達成了新的共識,即具備以下5項危險因素中3項及以上者定義為MS:(1).腰圍升高依人群和國家而定;(2)TG升高(或已確診并治療者)≥1.7mmol/L;(3)HDL-C降低(或已確診并治療者),<1.0mmol/L(男),<1.3mmol/L(女);(4)血壓升高(或已確診并治療者):收縮壓≥130mmHg和(或)舒張壓≥85mmHg;(5)FPG升高(或已確診并治療者)≥5.6mmol/L。針對腰圍診斷值,國外學(xué)者建議中國男性≥85cm、女性≥80cm。這與邵繼紅等代謝綜合征腰圍適宜切點ROC方法預(yù)測的研究結(jié)果(男88.5cm,女78.5cm)近似。最新MS定義又把腰圍作為其中一項危險因素,但是不同種族的腰圍切點值比以前低了,這就意味著更多的人可能被診斷為MS。而且有研究表明,腹部肥胖與MS的其他四個組分是高度相關(guān)的,因此把WC作為了其中一個組分對待,而不是必要條件?？傊?MS的診斷標準經(jīng)歷了WHO、NCEP-ATPⅢ及IDF三個時期演變,由WHO認為IR是MS的核心因素,NCEP-ATPⅢ堅持中心性肥胖與IR相關(guān),到后來的IDF把中心性肥胖定為MS的必要條件,并制定了不同種族的腰圍切點,IDF聯(lián)合其他權(quán)威機構(gòu)制定的最新的MS定義,又把腰圍的切點降低,可見中心性肥胖這一危險因素越來越受到重視,而且眾多的流行病學(xué)資料也顯示了中心性肥胖的首要地位。2皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪代謝特點及發(fā)病機制肥胖癥是機體脂肪含量過多或分布異常所造成的一種病態(tài)表現(xiàn)。根據(jù)脂肪組織分布特點,肥胖分為中心性(腹型)和均勻性肥胖兩類。前者表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪含量增多,外周(包括大腿和臀部)皮下脂肪相對減少肥胖是表象,根源在脂肪的蓄積與分布異常。脂肪細胞不僅儲存能量,也是重要的炎性細胞和生物活性蛋白的分泌器官。脂肪細胞的膨大或數(shù)目增多,分泌炎癥細胞因子,而炎癥因子則參與了IR的發(fā)生和發(fā)展。腹內(nèi)脂肪的堆積造成中心性肥胖,可導(dǎo)致血漿游離脂肪酸的升高,并導(dǎo)致肝糖異生的增加。腹內(nèi)脂肪在受體的分布、脂肪細胞分泌性因子、脂肪細胞內(nèi)酶的活力等方面與皮下脂肪有顯著的差異。內(nèi)臟型肥胖較之皮下脂肪型肥胖更易發(fā)生MS,其原因可能與內(nèi)臟脂肪的代謝特點有關(guān)。內(nèi)臟脂肪位于腹腔內(nèi),較周圍皮下脂肪有更豐富的血液供應(yīng)和神經(jīng)分布,并有易分解和易積聚的特性,在代謝上遠比皮下脂肪活躍。如果內(nèi)臟脂肪過多,超過肝臟的代謝能力,可沉積形成脂肪肝。機體如果存在胰島素抵抗,還引起TG和LDL的升高、肌肉利用葡萄糖障礙、胰島β細胞功能逐漸減退等病理狀態(tài)?，F(xiàn)已有研究表明,人體外周脂肪、腹部皮下脂肪與胰島素抵抗無明顯關(guān)系,而腹部內(nèi)臟脂肪與胰島素抵抗密切相關(guān)。MS的發(fā)病機制十分復(fù)雜,至今尚無明確定論,多數(shù)學(xué)者認為MS是由遺傳、不良生活方式及環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果。肥胖與MS直接相關(guān),可能是MS的始動因素,同時與MS的其他組分(高血壓、脂代謝紊亂、高血糖)也密切相關(guān)。3中央肥力是ms診斷指標的基礎(chǔ)和爭議3.1肥肥行為的危險因素目前,肥胖與2型糖尿病、高血壓病、血脂異常及心血管病相關(guān)這一觀點已被廣泛認可。有研究證實BMI超重或肥胖者,其心血管事件和總死亡風(fēng)險明顯升高。流行病學(xué)研究和醫(yī)療機構(gòu)大多采用BMI來判定超重與肥胖。國內(nèi)外研究顯示BMI的增高與一些慢性疾病如高血壓、糖尿病和血脂紊亂的發(fā)病呈高度相關(guān)。然而有些肥胖者盡管明顯肥胖,但各項代謝疾病的危險因素指標卻相對“正?！倍硪恍┲皇禽p度肥胖,但很多代謝指標出現(xiàn)異常,使2型糖尿病和心血管疾病的危險性增加。這提示了肥胖患者代謝異常的原因可能與體重相關(guān)不密切,而是與脂肪堆積和分布異常有很大關(guān)系。因此關(guān)于中心性肥胖與MS的研究成為近年學(xué)術(shù)界的熱點。3.2中央脂肪是ms的中心組成因素的基礎(chǔ)3.2.1內(nèi)臟脂肪間的相關(guān)性早在1984年,Kissebah等就首先提出了向心性肥胖(上半身肥胖)與臀部脂肪蓄積(下半身肥胖)的概念,認為上半身肥胖與肥胖的并發(fā)癥關(guān)系更密切。Merino-Ibarra發(fā)現(xiàn),與腹部皮下脂肪增多相比,內(nèi)臟脂肪增多與MS的聯(lián)系更為緊密。Framingham心臟研究也表明,皮下脂肪面積和內(nèi)臟脂肪面積與空腹血糖水平、糖耐量受損及2型糖尿病患病升高呈相關(guān)。Joo等在對韓國人腰圍與代謝危險因素的一項大型橫斷面調(diào)查中發(fā)現(xiàn)正常BMI但高WC的人群比正常WC但高BMI人群有更多的代謝異常指標,MS患病率也更高。這說明了盡管BMI正常,但處于高腰圍或正常上限BMI的個體同樣具有MS增加的危險性。3.2.2脂肪組織堆積中心性肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗被認為是高血壓、高血糖、高血脂等危險因素發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理基礎(chǔ)。國內(nèi)一項7年的隨訪研究表明,中心性肥胖比正常人更易引發(fā)糖代謝異常。唐振柱等的廣西城鄉(xiāng)居民MS研究也顯示腰圍增大者MS的患病率顯著升高。內(nèi)臟脂肪組織堆積可以增加2型糖尿病的患病危險,而且2型糖尿病患者也常合并內(nèi)臟脂肪堆積。郭曉雷等關(guān)于肥胖與DM、高血壓關(guān)系研究顯示,無論是在相同水平的腰圍下,還是相同的BMI下,高血壓患病率均隨BMI、腰圍的增高而增高,說明高血壓受兩者的共同影響。而對BMI和腰圍與DM患病危險性進行分層分析和Logistic回歸控制其他因素后,兩種方法均證實DM患病危險性主要與腰圍有關(guān),而與BMI關(guān)系不大。國內(nèi)許多研究也證實,DM患者的腰圍是比BMI更敏感的人體測量指標。由此可見,與BMI相比較,腹內(nèi)脂肪過度堆積造成的中心性肥胖與糖代謝異常的關(guān)系更為密切。最近又有研究發(fā)現(xiàn),MS中最多見為中心性肥胖伴高TG和高血壓,這是否提示三者中間某個指標容易引起其他代謝指標的聚集現(xiàn)象或者他們是否有著共同的危險因素,還有待于進一步研究。3.3腰大問題是mri的診斷標準3.3.1腰皮下脂肪肥預(yù)防的價值有研究表明,WHtR值增高不僅是MS的危險成分之一,而且是MS的重要致病因子,而且無性別差異,優(yōu)于WC。Reaven等提出疑問:并非所有腰圍增加的病人都有MS的其他特征,WC的這一診斷指標的必要性值得探討。這樣的結(jié)果和疑問對于腹型肥胖在MS發(fā)病的重要地位提出了挑戰(zhàn)。有可能增加的腰圍可能是過度皮下脂肪肥胖的后果,而非腹內(nèi)脂肪的過度堆積。因此,腰圍作為MS的獨立危險因子的證據(jù)仍需進一步深入研究。3.3.2正確處理與心血管疾病相關(guān)的部位和位置MS各診斷標準及其組分的確定并無確切的流行病學(xué)的證據(jù),迄今為止,也無統(tǒng)一的MS診斷標準。有不同意見認為,所謂閾值的概念本身就具有一定隨意性,并且MS的各成分中多為連續(xù)變量,因此,其閾值完全可