乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療神經(jīng)原性低順應(yīng)性膀胱l0例報(bào)告

乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療神經(jīng)原性低順應(yīng)性膀胱l0例報(bào)告

神經(jīng)原性低順應(yīng)性膀胱通常導(dǎo)致尿失禁、尿潴留、膀胱導(dǎo)管回流、腎積水和尿道，最終因腎功能衰竭而威脅患者生命。對于這種情況,保守治療難以奏效。膀胱擴(kuò)大術(shù)可達(dá)到增加膀胱容量、降低膀胱儲尿期壓力的目的。2004年5月至2008年3月,我們對10例神經(jīng)原性低順應(yīng)性膀胱患者進(jìn)行乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù),療效良好,現(xiàn)報(bào)告如下。1對象和方法1.1低順應(yīng)性人類生理本組10例。男6例,女4例。年齡4~32歲,平均16歲。病程4~20年。主要癥狀為尿失禁、尿頻、便秘或大便哭禁、腰骶部痛、下肢運(yùn)動障礙。其中脊髓栓系綜合征8例,脊髓損傷2例,均經(jīng)MRI和X線檢查確診,尿動力學(xué)檢查顯示低順應(yīng)性膀胱。術(shù)前經(jīng)抗膽堿藥治療失敗,均未接受過骶神經(jīng)根切斷和膀胱手術(shù)。1.2腸內(nèi)土壤有乙狀結(jié)腸片縫合開資金取下腹部正中切口。有膀胱輸尿管返流者先將返流側(cè)輸尿管再植于原膀胱上。切除闌尾。根據(jù)腸系膜血管弓分布情況,選擇15~20cm長的乙狀結(jié)腸。確保腸段能無張力地移到原膀胱上。沿Toldt白線切開腸系膜,分別于所選腸段兩端切斷乙狀結(jié)腸?；謴?fù)乙狀結(jié)腸連續(xù)性,乙狀結(jié)腸襻可位于腸吻合兩側(cè)的任何一側(cè)。分別以鏈霉素溶液和生理鹽水灌洗乙狀結(jié)腸襻。沿腸系膜對側(cè)緣全層切開腸壁后將乙狀結(jié)腸片折疊并用可吸收線縫合成U形或S形(去管化和重建)。縫合關(guān)閉腸吻合處的腸系膜裂隙。于膀胱頸上方數(shù)厘米到三角區(qū)上緣的矢狀面切開膀胱。根據(jù)需要還可加一橫切口切開膀胱,擴(kuò)大吻合口。可吸收線將乙狀結(jié)腸片吻合到縱行或十字形切開的膀胱上。在前壁縫合前留置恥骨上膀胱造瘺管,經(jīng)原膀胱壁引出。于膀胱旁留置引流管經(jīng)腹壁戳孔引出。沖洗傷口,逐層關(guān)閉切口。1.3術(shù)后清潔導(dǎo)尿液術(shù)后不能白行排尿或剩余尿量>50m1者輔以間歇性清潔導(dǎo)尿。1.4定期審查復(fù)查內(nèi)容包括臨床癥狀、尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、血電解質(zhì)及酸堿度、腎功能、尿動力學(xué)檢查和膀胱返流造影。2術(shù)后致高校第1例,2例;術(shù)前10例均漏尿,術(shù)后仍有3例漏尿,但程度明顯減輕。術(shù)前血肌酐(SCr)(263.8士109.8)μmol/L,術(shù)后降至(113.1±23.2)μmol/L(P<0.01)。膀胱容量術(shù)前為(61.9土37.7)ml,術(shù)后增至(373.0±88.1)ml(P<0.01),儲尿期最大逼尿肌壓力術(shù)前為(54.2±44.8)cmH2O(1cmH2O0.098kPa),術(shù)后降至(17.7±10.6)cmH20(P<0.01),術(shù)前有膀胱輸尿管返流9例17側(cè),術(shù)后僅1例1側(cè)。需長期間歇性清潔導(dǎo)尿者4例,其中1例因未按時導(dǎo)尿而導(dǎo)致代謝性酸中毒,按時行間歇性清潔導(dǎo)尿后治愈;菌尿10例,其中1例需抗生素治療。3討論3.1長期間接清潔導(dǎo)尿如果儲尿期逼尿肌壓力持續(xù)>40cmH2O,就有可能發(fā)生膀胱輸尿管返流,引起腎積水和上尿路感染,破壞腎功能。膀胱擴(kuò)大術(shù)是通過手術(shù)方法達(dá)到增加膀胱容量、降低膀胱儲尿期壓力的目的,從而保護(hù)腎功能,挽救患者生命。膀胱擴(kuò)大術(shù)只是改善膀胱順應(yīng)性和增大膀胱容量,并不增加膀胱出口阻力,而排尿功能進(jìn)一步受損,術(shù)后可能終身靠間歇性清潔導(dǎo)尿排空膀胱。醫(yī)生和患者在術(shù)前均要充分理解這一點(diǎn)。本組10例中有4例需長期間歇性清潔導(dǎo)尿。本組患者術(shù)后儲尿期最大逼尿肌壓力、膀胱容量、SCr等項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善,表明乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)能顯著降低儲尿期逼尿肌壓力,增大膀胱安全容量,改善腎功能。3.2人類第1次是低順應(yīng)性膀胱。低順應(yīng)性膀胱可由神經(jīng)原性疾病、放射性膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱攣縮(結(jié)核性)、膀胱血吸蟲病等引起。行膀胱擴(kuò)大術(shù)前應(yīng)先試行保守治療,如抗膽堿或解痙藥聯(lián)合間歇性清潔導(dǎo)尿治療。本組10例患者均為神經(jīng)病變引起的低順應(yīng)性膀胱,其中脊髓栓系綜合征8例,脊髓損傷2例。3.3不同情況返還流效果如果術(shù)前存在膀胱輸尿管返流,則應(yīng)在行膀胱擴(kuò)大術(shù)的同時對返流側(cè)輸尿管進(jìn)行抗返流手術(shù)(輸尿管膀胱再植術(shù))。本組術(shù)前有膀胱輸尿管返流者9例17側(cè),行抗返流術(shù)后仍有返流者僅1例1側(cè),說明抗返流手術(shù)均有效。少數(shù)作者持有不同意見,Simforoosh等,對130例合并膀胱輸尿管返流(197側(cè))的神經(jīng)原性膀胱患者作了腸膀胱擴(kuò)大術(shù),但不作抗返流手術(shù)。這組患者手術(shù)時的平均年齡為21.6(1.5~57.0)歲,術(shù)后平均隨訪44.5個月。111例患者的返流消失,14例返流改善,4例返流無改善,1例返流加重;127例患者腎積水改善。認(rèn)為神經(jīng)原性低順應(yīng)性膀胱經(jīng)保守治療失敗后,膀胱擴(kuò)大術(shù)是有效而充分的治療方法,無需對術(shù)前返流的輸尿管作再植手術(shù)。3.4并發(fā)癥3.4.1預(yù)防性用藥即缺乏抗菌由于多數(shù)膀胱擴(kuò)大術(shù)后患者需要進(jìn)行間歇性清潔導(dǎo)尿,因此菌尿比較普遍,即使每天預(yù)防性使用抗生素亦難以避免。這種菌尿常無癥狀,也無需治療。預(yù)防性使用抗生素不但無效,而且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。如存在膀胱輸尿管返流、感染癥狀和產(chǎn)尿素細(xì)菌引起的菌尿,則應(yīng)該使用抗生素治療。本組菌尿10例,其中需抗生素治療1例。3.4.2術(shù)后定期沖洗膀胱膀胱擴(kuò)大術(shù)后腸黏膜繼續(xù)產(chǎn)生黏液,黏液可堵塞尿管,亦不利于自然排尿。如長時間停留在膀胱內(nèi),黏液會成為感染源和結(jié)石形成的核心。因此,術(shù)后有必要定期沖洗膀胱。本組患者尿液中均有較多的黏液屑片,但僅1例男孩因?qū)蚬芗?xì)小曾引起堵塞,經(jīng)沖洗后引流通暢,能順利進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。3.4.3有系統(tǒng)發(fā)育中l(wèi)g氯和酸(以氨的形式)經(jīng)擴(kuò)大膀胱的腸黏膜重吸收,所以術(shù)后患者血C1—水平升高、HCO3—水平降低,但只要腎功能正常,通常不會出現(xiàn)酸中毒(高氯性代謝性酸中毒)。酸中毒的臨床表現(xiàn)為疲倦、虛弱、厭食和煩渴。對有酸中毒的患者,應(yīng)給予碳酸氫鹽治療。嚴(yán)重者可用氯丙嗪和尼克酸阻斷C1—的轉(zhuǎn)運(yùn)。本組僅1例因未按時清潔導(dǎo)尿而導(dǎo)致代謝性酸中毒,經(jīng)按時間歇性清潔導(dǎo)尿和對癥處理后治愈。3.4.4人類對于人類還需要治療,有因素可引起人類健康及腸黏膜等并發(fā)癥的可能膀胱擴(kuò)大術(shù)后的尿路結(jié)石發(fā)生率各家報(bào)道差異較大。Hirst報(bào)道膀胱結(jié)石發(fā)生率為18%。大多數(shù)結(jié)石的成分為鳥糞石,菌尿是一個重要的致病因素。膀胱擴(kuò)大術(shù)后的膀胱結(jié)石可以開放手術(shù)或腔內(nèi)治療。本組例數(shù)尚少,未見膀胱結(jié)石者。用腸段作膀胱擴(kuò)大術(shù)有出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、感染、結(jié)石等并發(fā)癥的可能。腸黏膜是此并發(fā)癥的發(fā)源地。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生,有人嘗試去除黏膜上皮和促使黏膜尿路上皮化的研究。3.4.5臨床表現(xiàn)及診斷DeFoor等報(bào)道膀胱穿孔的發(fā)生率為5%,其中損傷引起者為1%,自發(fā)性穿孔為4%。本組例數(shù)尚少,未見膀胱穿孔者。穿孔部位通常不在原膀胱,而在胃腸道部分。自發(fā)性膀胱穿孔的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、發(fā)熱、膿毒癥、惡心、嘔吐、排尿量或?qū)蛄繙p少和橫膈刺激癥狀。有神經(jīng)原性疾病者會因下腹部感覺功能受損而延遲出現(xiàn)癥狀。膀胱造影是最基本的診斷手段,但也有假陰性者。當(dāng)疑有膀胱穿孔而膀胱造影陰性時,應(yīng)作超聲或CT檢查。自發(fā)性膀胱穿孔的病因未明,有人認(rèn)為與以下因素有關(guān):(1)導(dǎo)尿所致?lián)p傷;(2)由于粘連致膀胱充盈和排空過程產(chǎn)生的剪力傷及腸道;(3)慢性尿路感染;(4)腸壁缺血;(5)胃酸(指胃膀胱擴(kuò)大術(shù)者)。一旦證實(shí)自發(fā)性膀胱穿孔,應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)。膀胱穿孔的復(fù)發(fā)機(jī)會甚大,復(fù)發(fā)后應(yīng)考慮切除穿孔之腸壁,并重作腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。3.4.6睪丸中細(xì)胞癌和氧自由基擴(kuò)大后的膀胱有發(fā)生腫瘤的可能,其原因是:(1)尿中N-亞硝基化合物可能促進(jìn)腫瘤形成。(2)吻合口的炎性反應(yīng)可誘導(dǎo)生長因子生成,從而促進(jìn)細(xì)胞增殖和亞硝胺或氧自由基的產(chǎn)生。Soergel等對260例膀胱擴(kuò)大術(shù)后患