應(yīng)用人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折

應(yīng)用人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折

臂骨近端骨折是上肢骨折中常見(jiàn)的類型之一。其中大部分為無(wú)位移和位移明顯的骨折，可通過(guò)保存和治療進(jìn)行愈合。存在移位的較簡(jiǎn)單的肱骨近端骨折(2部分骨折),可通過(guò)閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療。而對(duì)于復(fù)雜的肱骨近端骨折的治療,骨科醫(yī)生面臨巨大的挑戰(zhàn)。對(duì)于那些無(wú)法重建的骨折粉碎、移位嚴(yán)重的肱骨近端骨折,人工肱骨頭置換是一種有效的治療方法。我們對(duì)16例應(yīng)用人工肱骨頭置換治療的復(fù)雜肱骨近端骨折患者的早期結(jié)果進(jìn)行隨訪,分析和討論人工肱骨頭置換的適應(yīng)證、手術(shù)技巧以及并發(fā)癥。術(shù)后處理和術(shù)后康復(fù)治療2002年2月~2002年9月,共應(yīng)用人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折16例。其中男性9例,女性7例,平均年齡58.9(30~74)歲。左側(cè)11例,右側(cè)5例,涉及主力側(cè)5例。16例中15例為新鮮骨折,受傷至手術(shù)時(shí)間平均為8d;1例為骨折術(shù)后畸形愈合。致傷原因中車禍6例,摔傷10例。骨折類型為:3部分骨折3例,3部分骨折脫位1例,4部分骨折5例,4部分骨折脫位4例,肱骨頭劈裂型骨折3例。16例中2例合并腋神經(jīng)部分損傷,1例合并腋動(dòng)脈損傷,1例合并肩峰骨折。肱骨頭假體采用Zimmer公司的B-Fshoulder假體。治療后平均隨訪6.8個(gè)月(4~10個(gè)月)。所有病例均最終隨訪時(shí)進(jìn)行ASES(americanshoulderandelbowsurgeon′sscore)評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、UCLA評(píng)分以及SST(simpleshouldertest)問(wèn)卷評(píng)估。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線投照,即創(chuàng)傷系列(traumaseries)X線片,包括肩胛骨正位、側(cè)位以及改良腋位。CT掃描對(duì)骨折形態(tài)的評(píng)估也有很大的幫助,尤其在判斷大小結(jié)節(jié)移位的程度和關(guān)節(jié)面損傷的范圍方面有重要價(jià)值。術(shù)中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,持續(xù)時(shí)間根據(jù)具體情況而定,一般應(yīng)用至術(shù)后48h。手術(shù)采用三角肌胸肌間入路,分離顯露頭靜脈并加以保護(hù)。術(shù)中可松解胸大肌部分止點(diǎn),但應(yīng)盡量保護(hù)三角肌的起止點(diǎn),尤其是鎖骨和喙突部的附麗點(diǎn),其完整性對(duì)術(shù)后三角肌功能恢復(fù)非常重要。辨認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭以確定各個(gè)骨折塊,確認(rèn)了大、小結(jié)節(jié)后用較粗的非可吸收線在肌腱止點(diǎn)部位固定骨折塊。肱骨頭一般位于大小結(jié)節(jié)之間,將其取出并保存,作為植骨的取材來(lái)源。在合并脫位時(shí)取出肱骨頭可能十分困難,并且其位置緊鄰腋動(dòng)脈和臂叢,因此在操作時(shí)需特別小心,避免不必要的損傷。肩關(guān)節(jié)假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ),適當(dāng)?shù)暮髢A、適當(dāng)?shù)募袤w高度以及選擇適當(dāng)直徑的肱骨頭假體對(duì)維持肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織張力和肩袖止點(diǎn)的重建有重要意義。由于骨折時(shí)肱骨外科頸處骨質(zhì)缺損,假體柄近端無(wú)法與髓腔骨質(zhì)接觸,因此需要應(yīng)用骨水泥作輔助固定。重建肩袖止點(diǎn)有很多方法,其原理是一致的:將大、小結(jié)節(jié)固定于假體背翅上,并同時(shí)將大、小結(jié)節(jié)與肱骨干固定。后者的作用十分重要,其可防止因肩袖肌肉收縮而使大、小結(jié)節(jié)向上、向后移位。另外應(yīng)強(qiáng)調(diào),肩袖止點(diǎn)重建的位置必須在肱骨頭假體頂點(diǎn)的下方,若重建位置不正確將導(dǎo)致肩袖肌肉的張力紊亂,并且導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生撞擊。利用取出的肱骨頭在大、小結(jié)節(jié)與肱骨干結(jié)合部位作松質(zhì)骨植骨,以幫助骨折愈合。重建肩袖止點(diǎn)后檢查肩關(guān)節(jié)在無(wú)張力情況下的活動(dòng),記錄前屈、外展和外旋的安全活動(dòng)范圍,以作為指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)治療的重要依據(jù)?？祻?fù)治療開(kāi)始于術(shù)后的第1天。根據(jù)術(shù)中大、小結(jié)節(jié)固定的情況以及記錄的安全活動(dòng)范圍,在醫(yī)師的幫助下進(jìn)行被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)以及重力輔助下的鐘擺練習(xí),并同時(shí)開(kāi)始同側(cè)的手、腕關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)避免滑輪輔助上舉練習(xí),因其明顯涉及主動(dòng)活動(dòng)而應(yīng)在大、小結(jié)節(jié)愈合后才能開(kāi)始。出院之前患者應(yīng)已充分理解整個(gè)康復(fù)計(jì)劃,并且被動(dòng)活動(dòng)度應(yīng)達(dá)到前屈上舉140°以及外旋20°~30°。術(shù)后6~8周時(shí)若存在大、小結(jié)節(jié)愈合的證據(jù),則可開(kāi)始進(jìn)行滑輪輔助上舉練習(xí)以及肩袖肌肉和三角肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后12周開(kāi)始進(jìn)行更加積極的牽拉練習(xí)和肌肉力量練習(xí),在患者活動(dòng)度完全恢復(fù)并且無(wú)疼痛的情況下可以開(kāi)始抗阻肌力練習(xí)以及0.5~1.5kg左右的輕微負(fù)荷練習(xí)。手術(shù)效果及隨訪情況16例ASES評(píng)分平均為89.1(64~94)分,VAS疼痛評(píng)分平均為2.7(0~5)分,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為前曲上舉128.1°(90°~150°),外旋35°(30°~40°),內(nèi)旋T8~T9水平(L1~T6);Constant-Murley評(píng)分平均為85.7(53~95)分;UCLA評(píng)分平均為30.4(21~33)分;SST問(wèn)卷中回答“是”的問(wèn)題平均為9.3(7~11)個(gè)。本組病例中大小結(jié)節(jié)均愈合良好,平均愈合時(shí)間為7.1周(6~12周)。其中1例患者術(shù)后X線片上顯示輕度大結(jié)節(jié)吸收,最終隨訪時(shí)VAS評(píng)分為5,前曲上舉90°,外旋30°,內(nèi)旋達(dá)T9水平,ASES評(píng)分為64分,Constant評(píng)分為53分,UCLA評(píng)分為21分,SST問(wèn)卷中回答“是”的問(wèn)題為7個(gè)。16例中未發(fā)生感染或假體周圍骨折等并發(fā)癥。1例4部分骨折脫位的患者術(shù)前未觸及橈動(dòng)脈,術(shù)后仍未恢復(fù),血管造影顯示腋動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致阻塞,經(jīng)介入取栓并輔以球囊擴(kuò)張后改善,最終隨訪時(shí)功能良好,VAS評(píng)分為4,前曲上舉達(dá)120°,外旋30°,內(nèi)旋達(dá)T12水平,ASES評(píng)分為80.5,Constant評(píng)分為82,UCLA評(píng)分為28,SST問(wèn)卷中回答“是”的問(wèn)題為9個(gè),患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意(圖1~8)。本組16例中5例(31.3%)術(shù)后X線片上存在不同程度的異位骨化現(xiàn)象,5例患者最終隨訪時(shí)結(jié)果良好,VAS評(píng)分平均為2.8(2~4)分,平均前曲上舉130°(120°~140°),外旋30°(30°~40°),內(nèi)旋達(dá)T9水平(T12~T8);ASES評(píng)分平均為87.7(84~94)分,Constant評(píng)分平均為86.8(83~95)分,UCLA評(píng)分平均為29.4(28~33)分,SST問(wèn)卷中回答“是”的問(wèn)題平均為9.4(9~10)個(gè)。對(duì)于疼痛的滿意度為93.8%(15/16),對(duì)于功能恢復(fù)的滿意度為87.5%(14/16)。中心臨床研究治療復(fù)雜肱骨近端骨折的目的是解除患者的疼痛癥狀,盡可能、盡早地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。其手術(shù)治療方法的選擇取決于骨折粉碎移位的情況、骨質(zhì)疏松的程度以及肱骨近端血運(yùn)破壞的程度。應(yīng)用人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)于2部分骨折以及大多數(shù)3部分骨折,采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法多可得到良好的結(jié)果,而對(duì)于年齡較大、骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的3部分骨折患者以及4部分骨折及骨折脫位的患者,由于其骨折移位的特點(diǎn),各骨折塊與附著于其上的軟組織分離從而導(dǎo)致血運(yùn)障礙,并且復(fù)位困難無(wú)法進(jìn)行有效的固定,致使采用ORIF方法進(jìn)行治療的結(jié)果不能令人滿意,術(shù)后疼痛發(fā)生率高,功能恢復(fù)差,肱骨頭壞死率、骨折不愈合或畸形愈合率以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高。因此這類骨折是人工肩關(guān)節(jié)置換最常見(jiàn)的適應(yīng)證。Compito等統(tǒng)計(jì)對(duì)比了應(yīng)用不同方法治療4部分骨折的結(jié)果。在應(yīng)用保守方法治療的5個(gè)系列97例病例中,治療滿意率僅為5%。在應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的5個(gè)系列56例病例中,術(shù)后滿意率為30%(17例)。而在應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療的9個(gè)系列171例病例中,術(shù)后優(yōu)良率為80%(136例)。Schai等在一個(gè)多中心臨床研究中對(duì)比了應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和Ⅰ期人工肩關(guān)節(jié)置換治療3部分和4部分骨折的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)在4部分骨折中,肩關(guān)節(jié)置換治療組的結(jié)果明顯優(yōu)于內(nèi)固定治療組(Constant-Murley評(píng)分平均74對(duì)49)。應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療4部分骨折的其總體滿意率為46%(56例),不滿意率為54%(67例)。與此相比,采用人工肩關(guān)節(jié)置換的病例組的總體滿意率為78%。但4部分骨折中有一種特殊類型的骨折,即所謂的“外展嵌插型”骨折。其特點(diǎn)是肱骨頭嵌插于肱骨近端,大小結(jié)節(jié)劈裂但仍與肱骨干及肱骨頭緊密相連,因此骨折相對(duì)穩(wěn)定,并且肱骨頭并未脫位或向外側(cè)移位,從而保持了正常的盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。此型骨折采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位、內(nèi)固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療可得到滿意的效果,因此不適于進(jìn)行人工肱骨頭置換。另外需要特別強(qiáng)調(diào),對(duì)較年輕的復(fù)雜肱骨近端骨折的患者,選擇人工肩關(guān)節(jié)置換作為治療手段應(yīng)十分謹(jǐn)慎。Sperling等、Gerber等以及Darder等認(rèn)為對(duì)年輕患者尤其是50歲以下的患者應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎,應(yīng)盡可能進(jìn)行切開(kāi)或閉合復(fù)位、內(nèi)固定的方法治療,但著重強(qiáng)調(diào)術(shù)中骨折的良好復(fù)位,若術(shù)中無(wú)法達(dá)到滿意的復(fù)位則改為人工肩關(guān)節(jié)置換的方法進(jìn)行治療。本組病例中有3例患者年齡低于50(30、36、42)歲,3例皆為頭劈裂型骨折,因骨折難以良好重建而選擇肱骨頭置換?？紤]到患者較年輕,肩盂磨損將成為多年后影響假體存活率的主要因素,因此對(duì)這3例患者施行了取同側(cè)闊筋膜襯墊肩盂的肩關(guān)節(jié)間置成形術(shù)?？偠灾?對(duì)使用人工肩關(guān)節(jié)置換治療年輕肱骨近端骨折患者時(shí)應(yīng)十分嚴(yán)格地掌握適應(yīng)證。綜上所述,目前應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折較公認(rèn)的適應(yīng)證為:(1)4部分骨折及4部分骨折脫位;(2)解剖頸骨折及肱骨頭劈裂骨折;(3)肱骨頭壓縮骨折范圍>45%;(4)骨折粉碎且合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的3部分骨折或合并脫位;(5)患者的生理和心理情況適于術(shù)后嚴(yán)格而長(zhǎng)期的康復(fù)治療。對(duì)應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)方面仍存在爭(zhēng)論,但大部分作者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在患者全身情況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行,晚期人工肩關(guān)節(jié)置換的結(jié)果較早期置換的結(jié)果差[2,3,12,13,14,15,16]。通過(guò)臨床病例分析均發(fā)現(xiàn)傷后至手術(shù)的間隔時(shí)間是決定預(yù)后的重要因素,間隔時(shí)間的長(zhǎng)短與預(yù)后成反比。那些原先曾有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者進(jìn)行晚期肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的情況明顯差于無(wú)手術(shù)史的患者,肌力差、軟組織攣縮、瘢痕化以及局部解剖結(jié)構(gòu)的紊亂都大大增加了手術(shù)難度,并直接影響到治療的效果。因此對(duì)那些具有明確肩關(guān)節(jié)置換指征的肱骨近端骨折盲目進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的做法是不可取的。應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)較為復(fù)雜,即便對(duì)那些經(jīng)驗(yàn)豐富的肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師來(lái)講也面臨巨大的挑戰(zhàn)。因?yàn)闆](méi)有一個(gè)萬(wàn)能的、一成不變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案適用于所有骨折,必須根據(jù)每例患者的不同情況作出個(gè)體化的分析,正確而靈活地進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到良好的結(jié)果。充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中輕柔操作、盡量保護(hù)軟組織血運(yùn),選擇適當(dāng)?shù)募袤w并將假體盡可能地按解剖部位置放,以及肩袖止點(diǎn)的良好重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵。牢固地重建大、小結(jié)節(jié)是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵,其直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)程。肩袖止點(diǎn)重建的質(zhì)量欠佳是導(dǎo)致人工肩關(guān)節(jié)置換失敗的首要原因。應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折的術(shù)后康復(fù)治療與手術(shù)同等重要。一個(gè)設(shè)計(jì)完善、實(shí)施成功的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃是肩關(guān)節(jié)達(dá)到良好功能恢復(fù)的必備條件。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)自始至終積極地參與到患者的康復(fù)治療過(guò)程中。必須讓患者理解康復(fù)治療至少持續(xù)12~18個(gè)月才能最大限度地幫助肩關(guān)節(jié)得到滿意的功能恢復(fù)。對(duì)人工肩關(guān)節(jié)置換病例(包括全肩和半肩置換)分析,發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)用于肱骨近端骨折中的人工肩關(guān)節(jié)置換,術(shù)后并發(fā)癥多集中于大、小結(jié)節(jié)固定失敗以及假體置入位置欠佳而導(dǎo)致穩(wěn)定性方面的問(wèn)題,此外還包括異位骨化、假體周圍骨折、神經(jīng)血管損傷以及術(shù)后感染等并發(fā)癥。本組病例中未出現(xiàn)大小結(jié)節(jié)固定失敗以及感染等并發(fā)癥,其中1例患者術(shù)后X線片上顯示輕度至中度大結(jié)節(jié)吸收,最終隨訪時(shí)功能評(píng)定為一般,前曲上舉90°,患者對(duì)手術(shù)結(jié)果不滿意,由此可見(jiàn)大結(jié)節(jié)的愈合情況對(duì)手術(shù)的結(jié)果存在較大影響。1例4部分骨折脫位的患者術(shù)前未觸及橈動(dòng)脈,術(shù)后仍未恢復(fù),血管造影顯示腋動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致阻塞,經(jīng)介入取栓并輔以球囊擴(kuò)張后改善,最終隨訪時(shí)功能良好。本組16例中5例(31.3%)術(shù)后X線片上存在不同程度的異位骨化現(xiàn)象,但這5例患者不論從疼痛緩解還是功能恢復(fù)的評(píng)定都十分滿意,因此異位骨化的出現(xiàn)并不影響人工肱骨頭置換的預(yù)后。大多數(shù)作者報(bào)道由于肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的結(jié)果滿意[1,2,3,4,5,6,7,11,12,13,14,15,17,18],亦有少數(shù)結(jié)果不滿意的報(bào)道。但所有報(bào)道一致認(rèn)為肩關(guān)節(jié)置換可有效地緩解疼痛癥狀,而功能恢復(fù)的情況差異很大。經(jīng)過(guò)回顧性分析,術(shù)中大、小結(jié)節(jié)重建的質(zhì)量是影響術(shù)后功能恢復(fù)的首要因素,第二位的影響因素是術(shù)后嚴(yán)格、有效的康復(fù)治療。成功地解決這兩方面的問(wèn)題是得到良好結(jié)果的必要條件。Levine等統(tǒng)計(jì)了70例由于肩關(guān)節(jié)置換治療4部分骨折的患者,平均年齡62歲,Neer評(píng)分57例(82%)結(jié)果滿意。也有達(dá)85%~90%滿意率的報(bào)道。本組16例ASES評(píng)分平均為89.1,VAS疼痛評(píng)分平均為2.7,肩關(guān)節(jié)活