laarje手術治療肩關節(jié)復發(fā)性前脫位伴重度骨缺損的療效分析

laarje手術治療肩關節(jié)復發(fā)性前脫位伴重度骨缺損的療效分析

肩關節(jié)脫位占關節(jié)總脫落的40%以上，大部分為前脫落。主要病理機制是，損傷引起的前下腔嘴唇關節(jié)囊韌帶不規(guī)則，即股關節(jié)損傷。如果沒有修復，可能會發(fā)生復發(fā)性前脫落。在某些情況下，伴有背鼓的損傷、骨缺損和梨肩缺損。28%的臨床效果以及復發(fā)性格式轉換后的骨骼損傷。然而，當25%30%的肩胛骨缺損時，它形成了一種反梨狀，伴隨著對應于肩胛骨頭后外側的壓縮骨折（斜坡?lián)p傷），僅銀行恢復后的脫落率可達67%。不規(guī)則重組后的肩胛骨結構重建可以顯著減少再融合率。在latarjet手術中，收復性重建的肩胛骨結構分為兩種類型：行曲直和內旋90直。2006年4月至2009年10月,我科對伴有重度骨缺損的肩關節(jié)復發(fā)性前脫位采用Latarjet手術治療。其中2006年4月至2007年12月采用喙突內旋90°轉位術式,隨訪資料完整的共16例;2008年1月至2009年10月采用喙突平行轉位術式,隨訪資料完整的共21例。隨訪時間37～61個月。術后處理及隨訪方法一、一般資料患者37例,其中男性23例,女性14例;平均年齡26.5歲(17～46歲)。左肩10例,右肩27例;優(yōu)勢側29例。初次肩關節(jié)前脫位的原因:運動損傷23例,日?；顒?2例,其他外傷2例。平均脫位次數(shù)13.5次(8～28次)。初次脫位至手術時間為9個月至21年,平均6.4年;末次脫位至手術時間為2～3.5個月,平均75d。術前體格檢查:均有恐懼試驗(Apprehensionsign)陽性,33例為單一前向不穩(wěn)定,其余4例伴下方不穩(wěn)定。術前拍攝肩關節(jié)正位、肩胛骨側位X線片,并對患側肩關節(jié)行三維CT檢查,通過對重建CT影像的處理,去掉肱骨頭影像并使肩盂轉向正對檢查者形成所謂“enfaceview”,根據(jù)術中肩關節(jié)鏡鏡檢,其中Hill-Sachs損傷34例(91.9%),根據(jù)Calandra分型標準:Ⅰ型8例、Ⅱ型16例、Ⅲ型10例;上盂唇前后位(superiorlabrumanteriorandposterior,SLAP)損傷3例(8.1%),根據(jù)Snyder等的分型標準:Ⅰ型2例、Ⅲ型1例。二、手術方法患側臂叢神經阻滯加全身麻醉下,取沙灘椅位,標記肩關節(jié)骨性標志。先行肩關節(jié)鏡鏡檢,證實肩盂骨性缺損的程度;處理Hill-Sachs損傷,其中2例Hill-Sachs損傷因骨缺損>1/3,行取自體髂骨植骨;對I型SLAP損傷用刨刀給予清創(chuàng);而1例Ⅲ型損傷因長頭腱附麗點穩(wěn)定,僅給予清創(chuàng)處理。然后,采用三角肌胸大肌間隙入路,保護頭靜脈拉向外側,顯露喙突及附著于其上的喙肩韌帶、胸小肌腱和聯(lián)合腱,切斷胸小肌腱喙突止點,在肩峰處切斷喙肩韌帶,于喙鎖韌帶的錐狀韌帶前方截下喙突,約24～25mm,經肩胛下肌中下1/3水平劈開顯露前關節(jié)囊并沿肩胛盂外側縱向切開,暴露肩胛盂,清除撕脫的盂唇小骨片和瘢痕組織,盡量保留殘留的盂唇、韌帶和關節(jié)囊組織,去除肩胛頸前下方的骨皮質。喙突平行轉位時,喙突下方去皮質后將其連同附于其上聯(lián)合腱穿過肩胛下肌水平裂隙,使喙突外側緣和關節(jié)面平整,用2枚3.5mm全螺紋皮質骨螺釘將其固定于肩胛盂前下方;喙突內旋90°轉位時,喙突內側(胸小肌腱附著側)去皮質后將其連同附于其上聯(lián)合腱穿過肩胛下肌水平裂隙,使喙突下緣和關節(jié)面平整,用2枚3.0mm中空螺釘將其固定于肩胛盂前下方。將肩關節(jié)置于外旋10°位仔細縫合喙突相連的喙肩韌帶殘端與關節(jié)囊,逐層關閉切口,放置引流管,體側外旋中立位吊帶制動。三、術后處理術后24h拔出引流管,制動2周后即開始在醫(yī)師指導下行被動前屈和體側外旋活動,6周后行肩關節(jié)主動前屈上舉和外旋活動,8周開始內旋練習,并逐漸力量練習;所有患者術后定期拍攝肩關節(jié)正位、肩胛骨側位X線片及術后6個月肩關節(jié)三維CT掃描檢查。術后3周、6周、3個月、6個月、1年時門診隨訪,此后每年隨訪1次。隨訪時采用ASES評分、Constant-Murley評分和視覺模擬評分法(VAS)不穩(wěn)定評分進行功能評估。四、統(tǒng)計學分析方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。對患者手術前與后的肩關節(jié)前屈上舉、體側外旋的活動度,ASES評分、Constant-Murley評分以及VAS不穩(wěn)定評分比較比較采用t檢驗,數(shù)據(jù)以表示;兩組喙突骨塊愈合率比較采用軟件中的χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。主觀評分和主要分型患者術后平均隨訪時間為48.3個月(37～61個月),術后患肩制動2周后即在醫(yī)師指導下按計劃進行肩關節(jié)功能康復及力量恢復訓練,術后6個月時三維CT顯示喙突平行轉位組骨塊均與肩胛頸愈合,而喙突內旋90°轉位組有3例骨塊未與肩胛頸愈合,兩組喙突骨塊愈合率相比,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.258,P<0.05)。喙突平行轉位組手術前與末次隨訪比較結果詳見表1,其中前屈上舉(152.5±22.6)°與(168.0±7.8)°比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.028,P<0.05),平均體側外旋(52.6±18.4)°與(44.9±15.0)°比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.486,P>0.05),ASES評分80.7±16.7與92.2±6.4比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.947,P<0.05),Constant-Murley評分78.6±10.1與91.6±13.2比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.584,P<0.05),VAS不穩(wěn)定評分平均6.0±1.4與4.3±1.6比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.664,P<0.05);而喙突內旋90°轉位組(表2)前屈上舉(148.5±19.2)°與(170.0±10.5)°比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.930,P<0.05);平均體側外旋(55.8±16.9)°與(40.6±13.6)°比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.803,P<0.05);ASES評分81.4±14.7與92.4±7.0比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.702,P<0.05),Constant-Murley評分80.2±12.6與92.8±5.1比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.708,P<0.05),VAS不穩(wěn)定評分平均6.4±1.5與4.2±2.1比較,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.410,P<0.05);至末次隨訪喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比,無論前屈上舉、平均體側外旋、ASES評分、Constant-Murley評分或VAS不穩(wěn)定評分,P值均>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。終末復查X線片,按照Samilson和Prieto骨關節(jié)炎的分型,6例出現(xiàn)輕至中度骨關節(jié)炎,其中喙突平行轉位組有1例,喙突內旋90°轉位5例,兩者相比差異有統(tǒng)計學意義。喙突內旋90°轉位組有1例術后殘留Apprehensionsign陽性,2例在最大外展、外旋時有輕度疼痛;喙突平行轉位組有1例在最大外展、外旋時有輕度疼痛。1.典型病例1:患者男性,37歲,26歲時發(fā)生初次脫位,后反復脫位28次。見圖1。2.典型病例2:患者男性,27歲,16歲時發(fā)生初次脫位,后反復脫位19次。見圖2。larjet和helpet的發(fā)展盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性是肌肉、韌帶和骨結構共同作用的結果,以維持肱骨頭和肩盂始終處于同一的旋轉中心。美國肩關節(jié)脫位的發(fā)生率為11.2/100000,其中90%為前脫位;肩關節(jié)初次前脫位后常見病變有前下關節(jié)囊、盂唇和盂肱韌帶等軟組織從肩盂緣撕脫即Bankart損傷,同時有關節(jié)囊的變薄,或伴不同程度的骨性損傷,如骨性Bankart損傷和Hill-Sachs損傷,反復脫位所致的磨損會進一步改變盂肱關節(jié)的接觸面積和靜力穩(wěn)定裝置從而降低盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性。通過對每例肩關節(jié)急性前脫位的患者進行MRI檢查,Widjaja等發(fā)現(xiàn)初次脫位后73%有Bankart損傷,67%有HillSachs損傷;Yiannakopoulos等發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)反復前脫位后Bankart和前方盂唇韌帶骨膜袖狀撕脫(anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion,ALPSA)損傷高達97%而Hill-Sachs損傷高達93%,倒梨形肩盂占15%。Robinson等的一項前瞻性臨床研究表明15～35歲的患者發(fā)生肩關節(jié)前脫位后經保守治療平均13個月后,56%再次脫位,而20歲左右的男性高達72%～86%。切開Bankart重建術以恢復前方肩盂的解剖結構,3%的復發(fā)率曾是金標準手術方式,隨著關節(jié)鏡技術和器械的發(fā)展,多數(shù)作者報道關節(jié)鏡下Bankart重建術獲得了優(yōu)良的效果,甚至接近20%的肩盂骨缺損也能通過關節(jié)鏡僅重建軟組織獲得滿意的療效。然而,越來越多的研究表明肩盂骨性結構的完整性是手術修復是否能成功的一個最重要因素,Burkhart等的研究證實,倒梨形肩盂僅行軟組織Bankart重建術,失效率高達67%。因此,建議對倒梨形肩盂合并或伴有EngagingHill-Sachs損傷的患者應行骨性重建術。Latarjet和Helfet于1954和1958年分別報道采用喙突移位阻滯術治療肩關節(jié)復發(fā)性前脫位,取得了較滿意的療效。Latarjet手術的原理是移植局部的喙突骨塊使之成為關節(jié)外的平臺而達到關節(jié)面的延伸,其穩(wěn)定肩關節(jié)的作用有三:(1)骨塊增加了脫位前肱骨頭在肩盂上移動的安全面積;(2)上臂外展外旋時,聯(lián)合腱可發(fā)揮動力系帶的作用阻擋肱骨頭向前移動;(3)轉位的喙突和聯(lián)合腱跨過肩胛下肌中下1/3能起到肌腱固定的效應從而加固前下方關節(jié)囊的缺損。本研究證實Latarjet手術對伴有重度骨缺損的肩關節(jié)復發(fā)性前脫位療效確切,能明顯增加肩關節(jié)的前方穩(wěn)定性,患者的前屈上舉等以及多種功能評分均明顯增加。傳統(tǒng)的Latarjet手術要切斷肩胛下肌近端止點纖維,導致肩胛下肌肌力下降和限制肱骨頭向前的作用降低,并且因重疊縫合肩胛下肌和內旋固定引起肩關節(jié)外旋功能丟失明顯。經典的Latarjet手術在胸小肌腱止點和喙鎖韌帶附著點之間截骨,向外平行移位于肩盂前下緣,喙突骨塊的外緣與關節(jié)面平整;由deBeer改良的Latarjet手術喙突骨塊沿其長軸內旋90°轉位,使喙突下緣和關節(jié)面平整。作者分期采用喙突內旋90°轉位術式和采用喙突平行轉位術式,均通過水平劈開肩胛下肌并縱行切開肩關節(jié)囊,以盡量降低手術操作對肩胛下肌肌力的削弱,術畢縫合關節(jié)囊時將肩關節(jié)置于外旋10°從而減少外旋的丟失。喙突骨塊因其寬度大于厚度,平行轉位時與肩盂有較大的接觸面積,能用2枚3.5mm皮質骨螺絲釘進行固定,從而提供更高的強度;相反,內旋90°轉位喙突骨塊與肩盂之間接觸面積相對較小,只能用2枚3.0mm中空螺絲釘進行固定。因此,喙突骨塊平行轉位時較內旋90°轉位有更大的接觸面積和生物力學強度,從而提高骨塊愈合率。但內旋90°轉位本身能提供更大的關節(jié)面安全范圍,有利于肩盂骨缺損較大的患者。本研究內旋90°轉位組3例不愈合均發(fā)生在該組的早期,骨塊未愈合降低了Latarjet手術所提供的穩(wěn)定機制,所以1例術后殘留Apprehensionsign陽性,2例在最大外展、外旋時有輕度疼痛。為了增加骨塊的愈合率,作者取喙突基底的松質骨植骨于喙突骨塊與肩盂接觸面的內側,之后的病例6個月CT顯示骨塊均已愈合。從終末隨訪來看,喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比,無論前屈上舉、平均體側外旋、ASES評分、Constant-Murley評分或VAS不穩(wěn)定評分差異均無統(tǒng)計學意義。內旋90°轉位組患者外旋丟失程度大于平行轉位組,原因可能在于患者和康復師早期擔心骨塊愈合,有一定的恐懼心理,不愿嚴格執(zhí)行術后康復計劃。術中關節(jié)面的平整度對術后關節(jié)炎的發(fā)生密切相關,為此,作者在術中調整骨塊的弧度與關節(jié)面的弧度一致和平整后,先用2枚1.0mm克氏針臨時固定,再用螺絲釘最終固定,術后CT證實兩組喙突骨塊的弧度與關節(jié)面的弧度均較平滑,臺階小于3mm。終末隨訪時按照Samilson和Prieto骨關節(jié)炎的分型,本研究僅有6例患者終末復查時X線片出現(xiàn)骨關節(jié)炎表現(xiàn),可能與術中精確對合喙突骨塊有關,也可能與隨訪年限過短有關。喙突平行轉位組與喙突內旋90°轉位組相比,喙突平行轉位組因其固定強度相對更高、接觸面積更大,喙突骨塊全部愈合,骨關節(jié)炎在喙突平行轉位組僅發(fā)生1例,而喙突內旋90°轉位組發(fā)生5例,其中3例不愈合病例均出現(xiàn)了輕至中度的骨關節(jié)炎表現(xiàn)。因此,喙突骨塊不愈合會導致喙突骨塊不穩(wěn)定,使盂肱關節(jié)出現(xiàn)非同心運動也是導致骨關節(jié)炎的重要