醫(yī)療損害病歷資料的整理與管理

醫(yī)療損害病歷資料的整理與管理

中國的“雙軌制”醫(yī)療糾紛的評價實行“雙軌制”，但無論是醫(yī)療事故的技術鑒定還是醫(yī)療損害的司法審定，醫(yī)療數(shù)據(jù)作為唯一客觀、真實的書面記錄，是確定醫(yī)療事務和醫(yī)療不當行為的基礎?，F(xiàn)行法律法規(guī)中,《醫(yī)療事故處理條例》明確了病歷在醫(yī)療事故爭議處理中的重要證據(jù)作用,《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》也提出了醫(yī)務工作者對于病歷書寫質(zhì)量、病歷管理的要求。法律賦予病歷資料的舉證依據(jù),使病歷資料在解決醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著重要作用。筆者在鑒定實踐過程中,遭遇的由病歷相關問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛非常普遍。實際上目前我國相關法律法規(guī)在對病歷書寫、復印、封存和啟封、保存等重要環(huán)節(jié),均有著相對具體的規(guī)范性規(guī)定。如果醫(yī)療機構能夠嚴格履行法律法規(guī)的規(guī)定,善盡義務和權力,對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療糾紛后的處理會均起到極其重要的作用。1病歷書寫瑕疵部分臨床醫(yī)務人員由于法律意識相對淡薄、臨床工作繁忙等諸多主客觀原因,對病歷書寫不夠重視,病歷書寫的瑕疵常引起患方對于醫(yī)療行為的嚴重質(zhì)疑。但在司法鑒定實踐中,對于病歷資料的爭議問題,應該區(qū)分情況進行處理。1.1寫的病歷的權利和義務按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定,上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的權利與義務。如上級醫(yī)生在審核下級醫(yī)師病歷記錄時按照相關規(guī)范的原則進行,對于診斷性的修改在不改動原有記錄的情況下,予以補充說明,則該修改符合規(guī)范的要求,不應屬于病歷瑕疵。1.2書寫等形式性瑕疵病歷書寫僅存在錯別字或未按病歷規(guī)范格式書寫等形式性瑕疵的,不影響對病歷資料的真實性認定,不影響鑒定的繼續(xù),且病歷書寫瑕疵與損害后果不存在因果關系。1.3檢查報告不得影響鑒定如沒有按照規(guī)定將與病人有關的各種檢查報告收入病歷中,但缺漏的檢查報告不足以影響鑒定的,可繼續(xù)鑒定。如術前告知或病情告知義務未盡的,則應追究其未盡告知義務、侵犯患者知情權的過失,告知義務與損害后果的因果關系則需有關專業(yè)的專家分析、評定。1.4根據(jù)需求,建議可在使用前采集相關記錄的情況下,患方認為,造成了造成糾紛的情況下,兩組患者一般在沒有相應的情況下,患方容易以被急救時造成糾紛,易引起病房若手術記錄和搶救記錄沒有在規(guī)定時間內(nèi)完成,而病人病情又突然發(fā)生變化,在沒有相關記錄的情況下,患方容易認為是沒有及時搶救,很容易引起醫(yī)療糾紛。但如果是封存時未能完善病歷記錄的,在規(guī)定時間內(nèi)進行補記并有情況說明及上級醫(yī)師簽字的,應認定病歷資料的真實性,可以繼續(xù)鑒定。1.5可以繼續(xù)鑒定的情況例如病程記錄和護理記錄矛盾、麻醉記錄和手術記錄矛盾等情況。如制作方可以做出合理解釋的,或雙方就矛盾部分達成一致意見的,可以繼續(xù)鑒定。根據(jù)客觀情況,瑕疵部分不能作為鑒定依據(jù),或采信雙方就矛盾部分達成的一致意見作為鑒定依據(jù)。1.6合同文件不真實醫(yī)生為了符合診斷或其他原因而進行的不實描述,應根據(jù)其不實描述對診斷和治療的影響,由臨床和法醫(yī)專家進行判定。1.7推定不作為造成損害后果偽造、篡改、銷毀或以其他不正當方式改變病歷資料內(nèi)容,而醫(yī)方不能做出合理解釋,導致無法認定診療行為有無過錯或與損害后果是否存在因果關系的,按照《侵權責任法》的有關規(guī)定,法院可以推定過錯責任。2醫(yī)療損害糾紛的處理根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定,醫(yī)療機構可以為申請人復印的病歷資料僅包括“客觀病歷”?？陀^病歷是指患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的記錄資料,還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)療文書資料。而以上規(guī)定同時要求發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)?兼)職人員應當在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。但根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》和《司法鑒定程序通則》的規(guī)定,在醫(yī)療糾紛發(fā)生后進行鑒定時,委托方應提交真實、完整、充分的鑒定材料,需提供的病歷資料包括主觀病歷和客觀病歷在內(nèi)的全套病歷資料。上述法律規(guī)定的目的清晰。但在法律對于病歷資料的復印、封存、提交鑒定方的不同且規(guī)定復雜的同時(客觀病歷允許患方復印,主觀病歷需要雙方封存,但鑒定時需要主觀和客觀病歷等全套資料),因患者對于醫(yī)療糾紛案件的敏感和對于相關法律法規(guī)的知識了解甚少,就更加容易引發(fā)患方認為醫(yī)方有意“隱瞞病歷、隱匿病歷”的懷疑,繼而加深醫(yī)患雙方的矛盾。因此,醫(yī)療機構在按照相關規(guī)定對病歷檔案進行留存并委派專人保管之外,在患者要求復印病歷時,應向患者出示“病歷復印制度”,將相關法律對于病歷復印的規(guī)定告知患方。并告知患方當鑒定需要時,法律規(guī)定可以復印之外的其他資料,由醫(yī)療機構妥善保存并負責提供給醫(yī)學會或法院。3信息已經(jīng)及時表現(xiàn)如上所述,根據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療機構應當在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。這項措施保證了主觀病歷部分的真實性,對于還原醫(yī)療行為和病人的病情有非常重要的意義。但根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成;因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。很多醫(yī)療糾紛發(fā)生后,在患方的要求下立即對病歷進行封存,此時醫(yī)方還來不及對病程記錄或搶救記錄等加以補記。有的醫(yī)院在封存全部病歷后再將封存病歷取出補記,這就導致了患者手中的復印件和封存病歷不一致的情況。這種方式嚴重違反了對于病歷封存和啟封的規(guī)定,容易引起病人對于病歷資料真實性的質(zhì)疑,導致糾紛。筆者認為正確的處理方式應該是按照規(guī)定提供給病人客觀病歷部分的復印件,對于主觀病歷部分封存復印件,并對患者說明相關法律規(guī)定,對病歷原件及時進行補記。在醫(yī)學會或法院要求提交病歷時,將封存件與經(jīng)過補充的原件一并提供。當患者在法律規(guī)定的訴訟時效內(nèi)仍不提起訴訟,醫(yī)療機構有權利對病歷進行正常程序的保存與保管工作。4醫(yī)療機構保管過程中檔案信息的完整問題醫(yī)方負有保管病歷資料的義務,故如果醫(yī)療機構提供的病歷資料被認為是不完整、不真實的,鑒定機構則可能無法進行鑒定,醫(yī)療機構可能因此被法院推定為存在過失。無論是對病歷資料的封存還是啟封,醫(yī)療機構在保管過程中必需保證其真實性和完整性,這對于醫(yī)療機構自身亦是非常重要的。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定,病歷應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。故不僅醫(yī)方?jīng)]有權利私自啟封,并且醫(yī)學會、法院、司法鑒定機構等都沒有權利私自啟封病歷,一定要在醫(yī)患雙方在場或醫(yī)患雙方書面授權的情況下進行。對于鑒定機構或法院私自啟封病歷后,醫(yī)患的任何一方不予認定病歷資料的真實性,私自啟封病歷方應對此進行負責。故不僅醫(yī)患雙方、辦案單位和鑒定機構對于病歷的啟封均應該重視程序。且鑒定機構對于鑒定所需的病歷資料原件,應予以妥善保存,在鑒定完成后返還給提交方。5注意資料的客觀完整,避免違法違規(guī)行為關于病歷的保存期,《醫(yī)療機構管理條例細則》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》有明確的規(guī)定。即門(急)診病歷保存期不少于十五年,住院病歷保存期不少于三十年。文字資料檔案相對容易管理,但對于影像學資料(X線、CT、MRI等)的管理相對薄弱。依據(jù),在一定程度上,可能也是唯一依據(jù)。隨著《侵權責任法》和《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實施,病歷資料成了醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛爭議進行認定的焦點,甚至成為了相關部門和人員的舉證證據(jù)和法律文書。因此,病歷記錄的客觀、真實、完整和