實(shí)施臨床路徑的成效與體會(huì)熊立維

實(shí)施臨床路徑成效與體會(huì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院熊立維一、“臨床路徑〞的起源與開(kāi)展臨床路徑是20世紀(jì)80年代美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為順應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生的一種全新的醫(yī)療效勞模式，是美國(guó)醫(yī)院在臨床醫(yī)療效勞中用來(lái)控制醫(yī)療效勞和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段。上世紀(jì)90年代，臨床路徑的研究與應(yīng)用根本成熟并在英國(guó)、澳洲、日本、臺(tái)灣等地也得到廣泛的使用，取得了較好的效果。臨床路徑在國(guó)際范圍風(fēng)行20多年后，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開(kāi)展，在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)與國(guó)際接軌的大變革中迅速成長(zhǎng)起來(lái)。目前，臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已日見(jiàn)普及并已展現(xiàn)出確定無(wú)疑的前景。要點(diǎn)一：它是由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)〔臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師等〕根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓病人由住院開(kāi)始到出院都依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模式接受治療，并且任何醫(yī)生都需要按此模式進(jìn)行。要點(diǎn)二：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)治療路徑結(jié)果，分析、評(píng)估、檢討每一例病人差異，以防止下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生相同差異或錯(cuò)誤，以此方式控制醫(yī)療本錢(qián)，維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。要點(diǎn)三：它是一個(gè)預(yù)先決定的起點(diǎn)和重點(diǎn)流程。其功能是運(yùn)用圖表的形式來(lái)提供有時(shí)間的、有用的、有效的醫(yī)療效勞，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合和整體醫(yī)療護(hù)理工作。三、“臨床路徑〞的管理體系臨床路徑管理組織醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：院—科室—個(gè)人臨床路徑控制三級(jí)管理醫(yī)院管理委員會(huì)-科室臨床路徑小組-臨床路徑個(gè)案管理者與醫(yī)務(wù)人員。臨床路徑管理者科主任、護(hù)士長(zhǎng)和各級(jí)醫(yī)師，參與制定醫(yī)療護(hù)理方案，觀察、監(jiān)測(cè)、追蹤病人的醫(yī)療護(hù)理結(jié)果，方案催促、評(píng)價(jià)工作，及時(shí)調(diào)整、修訂路徑方案。四、“臨床路徑〞文件體系病種路徑表是實(shí)施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件。每個(gè)臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天，均需設(shè)立：目標(biāo)、檢查、治療處理、藥物、飲食、會(huì)診、活動(dòng)、衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目。內(nèi)容要具體，詳細(xì)，而且各不相同。因此，該表格制定好壞，直接關(guān)系到管理成敗。病種路徑表變異記錄單變異記錄的內(nèi)容包括變異的時(shí)間、變異的內(nèi)容、變異的原因、變異對(duì)住院天數(shù)的影響，以及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名。將作為分析路徑實(shí)施效果的重要參考依據(jù)。病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表記錄病案?jìng)€(gè)例臨床路徑管理效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、病人滿意度以及?？萍膊⌒Чu(píng)價(jià)指標(biāo)。五、實(shí)施“臨床路徑管理〞的體會(huì)湘雅醫(yī)院“臨床路徑〞質(zhì)量管理從2002年開(kāi)始準(zhǔn)備到臨床實(shí)施至今已有七年多，經(jīng)歷了幾個(gè)階段。一、全院發(fā)動(dòng)，根本理論培訓(xùn)醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進(jìn)行“臨床路徑〞理論培訓(xùn)〔分主任、護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)班，總住院、主治醫(yī)師學(xué)習(xí)班，經(jīng)治及進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)班〕、以臺(tái)灣省教材為藍(lán)本，進(jìn)行了根本理論的學(xué)習(xí)，討論。使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)“臨床路徑〞管理的概念、方法、步驟有了初步的認(rèn)識(shí)，為今后的工作開(kāi)展打下了根底。二、病種選擇，路徑表制定一項(xiàng)新的管理模式的開(kāi)展，我們本著“由點(diǎn)到面，由易到難〞的原那么，要求每個(gè)病室選擇1-2個(gè)病種制定臨床路徑表，要求各科室主任組織全科醫(yī)務(wù)人員討論，選擇病種并制表〔初表，見(jiàn)附表1〕，質(zhì)控辦再組織院內(nèi)專家討論，提出意見(jiàn)后再返回病室修改。這樣經(jīng)過(guò)了幾個(gè)來(lái)回一年半時(shí)間切磋，最后主任簽字認(rèn)可，形成試行稿〔見(jiàn)附表2〕。附表一附表一附表二附表二三、實(shí)施檢查自2005年4月份起，醫(yī)院下文在全院范圍內(nèi)按“試行稿〞路徑表實(shí)施40個(gè)病種的臨床路徑管理〔見(jiàn)表三〕。病人自入院到出院的每一天所有檢查、治療、藥物、查房、護(hù)理每一個(gè)步驟必須嚴(yán)格按臨床路徑表指定的路徑走。實(shí)施后，我們每月對(duì)所有病例對(duì)照路徑表的每一步驟進(jìn)行檢查、考核，制定了專門(mén)的“臨床路徑質(zhì)量考核檢查表〔見(jiàn)表4〕〞。但凡違反路徑表所規(guī)定的內(nèi)容、步驟者，均要扣醫(yī)療質(zhì)量分與獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。附表三附表四四、效果評(píng)價(jià)我院實(shí)施“臨床路徑〞管理，為的是使每個(gè)病種每例病人的診斷、治療更趨嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)，以到達(dá)因病施治，花最少的錢(qián)取得最好的療效。經(jīng)過(guò)實(shí)施四年的實(shí)踐后，我們進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果顯示，實(shí)施“臨床路徑〞的病種，醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)不同程度的下降了。

對(duì)其中36個(gè)實(shí)施“臨床路徑〞管理的所有病例2005年4-9月份平均總費(fèi)用與2004年同期未實(shí)施“臨床路徑〞管理的平均總費(fèi)用相比較，其中26個(gè)病種較去年同期下降，有的甚至費(fèi)用下降了30%以上。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由原來(lái)的9977元降至6461元，降幅達(dá)35.24%。急性腦堵塞由13043元，降至11876元，降幅為8.9%。之后,臨床路徑病種平均費(fèi)用差異控制在5％左右，如膽石癥。06年平均費(fèi)用為6120元，較05年下降5.57％。07年1季度為5814元，較06年下降5.26%。再如，節(jié)結(jié)性甲狀腺腫，06年年平均費(fèi)用為4775元。07年1季度為4850元，上升1.57％。五、尚須改進(jìn)的問(wèn)題實(shí)施檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題，如：診斷、檢查該做的未做，不該做的超標(biāo)準(zhǔn)做，特別是用藥方面較