臨床診斷學(xué)白皮

“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材的白皮國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五”規(guī)劃教材的白皮全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材的白皮全國高等學(xué)校教材的白皮供福醫(yī)大7年制（“5+3”一體化）臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用臨床診斷學(xué)ClinicalDiagnostics第1版福建醫(yī)科大學(xué)2013級七年制乙班（附一授課）前言這份臨床診斷學(xué)白皮由福建醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)2013級乙班部分同學(xué)編寫。但因編者水平有限，時間所限，課程內(nèi)容繁雜，盡管竭盡全力編寫，但材料仍存在不足之處，望讀者能結(jié)合課本內(nèi)容、及之前所印發(fā)的《診斷學(xué)技能部分》以取得滿意的復(fù)習(xí)效果，最后懇請讀者能批評、指正?！幷叨栆晃迨辉戮幷撸ㄒ詫W(xué)號排序）朱麗珊陳鳳梅黃鵬陳瑤黃梅芳陳逸婷張勇泉李霞梁澤燕葉曉琳戴賓賓陳重罡施霜萍李程論林耀濱陳琳莉李云璐蔡昭玲朱文財何姍姍林鋒黃敏林云清吳奕君鮑成貝楊琳雅福建醫(yī)科大學(xué)2013級七年制乙班目錄TOC\o\h\z\u第三章基本檢查和一般檢查（3學(xué)時） ④胰尾部囊腫（無銳利邊緣和切跡，不隨呼吸移動）臨床意義：輕度腫大急性肝炎、傷寒、粟粒型結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥中度腫大肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡高度腫大慢性粒細(xì)胞性白血病、骨纖維化、黑熱病、慢性瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病脾壓痛脾膿腫、脾梗死脾壓痛及摩擦感，摩擦音脾周圍炎、脾梗死脾表面囊性腫物脾囊腫膽囊觸診(1)方法:單手滑行觸診,鉤指觸診法。(2)臨床意義:膽囊腫大（囊性感）伴有明顯壓痛急性膽囊炎膽囊腫大無壓痛壺腹周圍癌膽囊腫大，有實(shí)性感膽囊結(jié)石，膽囊癌（3）Murphy征（墨菲氏征）：膽囊疾患時，醫(yī)師以左掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止為陽性Courvoisier征（庫瓦濟(jì)埃征）由于胰頭癌壓迫膽總管所致的膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。腎臟觸診（1）方法：雙手觸診法。平臥位或立位（用雙手），觸之有酸楚或惡心感。（2）臨床意義：正常人一般不易觸及，有時觸到腎下極如身材瘦長，腎下垂（深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟）、游走腎（腎臟下垂明顯并能在腹腔各個方向移動）或腎臟代償性腫大。腎臟腫大—腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎臟和尿路炎癥時可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn):季肋點(diǎn)(b)上輸尿管點(diǎn)(c)中輸尿管點(diǎn)(d)肋脊點(diǎn)(e)肋腰點(diǎn)。肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛——腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核。上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)壓痛——輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。膀胱觸診：單手滑行法，自臍向恥骨方向觸診。注意鑒別膀胱、子宮或其他腫物。臨床意義：膀胱腫大多見于尿潴留（尿道梗阻、脊髓病截癱），昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。胰臟觸診：位于腹膜后，位置深而柔軟，不能觸及。胰頭及胰頸于中線偏右，胰體、胰尾在中線左側(cè)。上腹中部或左上腹橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部—胰腺炎癥。左腰部皮下淤血呈藍(lán)色（Grey-Turner征），臍周或下腹壁發(fā)藍(lán)（Cullen征）—急性壞死型胰腺炎。上腹部肝緣下或左上腹觸及囊性腫物—胰腺假性囊腫。上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性橫行條索狀腫物——慢性胰腺炎。上腹部觸及堅硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)——胰腺癌。腹部包塊1.正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)（ABCDE）（1）劍突（ensiformprocess），腹直肌肌腹及腱劃（2）腰椎椎體及骶骨岬：L4～L5前弓的椎體或骶骨岬S1前突，其左前方可查到腹主動脈搏動，寬度<3.5cm（3）乙狀結(jié)腸（descending/sigmoidcolon）糞塊，尿潴留膀胱（bladder）（4）橫結(jié)腸（5）盲腸（cecum）（6）腹主動脈（aorta）（7）右腎下極2.異常包塊觸到時應(yīng)注意以下各點(diǎn)（1）部位：某些部位腫塊常來源于該部的臟器。（2）大?。簻y量上下、左右、和前后徑。胃、腸道腫物很少超過其內(nèi)腔橫徑。大小變異不定，甚至自行消失，可能是痙攣、充氣的腸袢所引起。（3）形態(tài)：注意形狀、輪廓、邊緣和表面是否規(guī)則。圓形且表面光滑多為良性。形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平且堅硬多為惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性腫塊。左上腹腫塊有明顯切跡多為脾臟。右上腹邊緣光滑的卵圓形腫物——膽囊積液。質(zhì)地：實(shí)質(zhì)性—腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤。囊性—囊腫、膿腫（5）壓痛：炎性腫塊有壓痛。與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛可輕重不等。（6）移動度：隨呼吸上下移動—肝、脾、胃、腎或其腫物、橫結(jié)腸、膽囊。肝臟和膽囊的移動度大，不易用手固定。能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。局部炎性腫塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤，一般不能移動。（7）搏動液波震顫1.方法2.臨床意義>3000～4000ml腹水振水音1方法2臨床意義：清晨空腹或6～8小時以上有此音，提示胃排空障礙如幽門梗阻或胃擴(kuò)張，正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體也可有振水音。脾腫大觸及脾腫大已為正常2-3倍（一）病因與機(jī)制1.感染性疾?。海?）病毒感染（2）立克次體感染（3）細(xì)菌感染（4）螺旋體感染（5）寄生蟲感染2.非感染性疾?。海?）脾淤血（2）血液系統(tǒng)疾?。?）結(jié)締組織?。?）其他（二）脾腫大分度及測量方法1.觸診（1）輕度腫大（2）中度腫大（3）高度腫大（三）診斷與鑒別1.病史：地區(qū)，熱型2.體征：觸診需雙手觸診、右側(cè)臥位，觸及脾臟應(yīng)注意其大小、硬度、觸痛、邊緣和表面情況以及有否摩擦感等。（1）輕度腫大（2）中度腫大（3）高度腫大3.伴隨癥狀和體征：（1）貧血（2）黃疸（3）肝腫大（4）皮膚表現(xiàn)（5）脾區(qū)的壓痛4.實(shí)驗室和特殊檢查：（1）血象（2）肝功能檢查（3）糞便檢查（4）骨髓檢查（5）病原體分離和免疫學(xué)檢查（6）B型超聲（7）放射性核素檢查（8）脾穿刺檢查（林鋒）腹部常見病的主要癥狀和體征消化性潰瘍1、定義：消化性潰瘍主要是指胃和十二指腸潰瘍，其形成于胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。2、癥狀：主要為上腹痛。常見有反酸，噯氣，惡心嘔吐，食欲下降和消瘦等消化道癥狀。腹痛特點(diǎn)如下：（1）部位：胃潰瘍多位于劍突下正中或偏左，12指腸潰瘍的疼痛位于上腹部偏右。（2）性質(zhì)：多為持續(xù)性鈍痛、隱痛、脹痛或燒灼痛。急性發(fā)作時出現(xiàn)絞痛、劇痛。穿孔時為持續(xù)性劇痛，刀割樣。（3）：節(jié)律性：疼痛有節(jié)律性并與進(jìn)餐有關(guān)，胃潰瘍疼痛多進(jìn)餐后1~2h出現(xiàn)，十二指腸疼痛多為空腹痛，表現(xiàn)為“疼痛——進(jìn)餐——緩解”（4）季節(jié)性：秋冬和冬春之交好伐，與寒冷又明顯關(guān)系。（5）慢性反復(fù)發(fā)作：潰瘍愈合后極易復(fù)發(fā)，病程遷延不愈。3、體征：潰瘍活動期，上腹部常有局限性壓迫點(diǎn)，胃潰瘍偏左，十二指腸潰瘍偏右，后壁潰瘍患者背部有明顯壓痛。（二）急性腹膜炎1、腹膜因受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)刺激（如胃液）而發(fā)生的急性炎癥，稱急性腹膜炎。分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎2、癥狀：（1）急性彌漫性腹膜炎，常見于胃腸穿孔1）腹痛突然發(fā)生持續(xù)性劇烈腹痛，原發(fā)灶出最明顯，迅速擴(kuò)及全腹，深吸氣，咳嗽或體位改變時可加劇2）消化道癥狀：早期腹膜刺激可引起反射性惡心嘔吐。發(fā)生麻痹性腸梗阻后，嘔吐轉(zhuǎn)為持續(xù)性，嘔吐物為棕黃色腸內(nèi)容物，惡臭。3）全身癥狀：可有發(fā)熱等毒血癥狀，重者休克。（2）急性局限性腹膜炎炎癥多發(fā)生與病變臟器所在的部位，如闌尾炎引起者多局限于右下腹；主要表現(xiàn)為局限于病變部位的疼痛，多鈍痛，3、體征：（1）急性彌漫性腹膜炎病人呈急性危機(jī)病容，冷汗，表情痛苦，強(qiáng)迫仰臥位，雙下肢屈曲，呼吸淺快。毒血癥后期因高熱不思進(jìn)食導(dǎo)致水電解質(zhì)酸堿失衡出現(xiàn)面色灰白、皮膚黏膜干燥，眼球內(nèi)陷等。（2）腹式呼吸減弱或消失，可有典型腹膜刺激征：局限性腹膜炎腹膜刺激征局限于某一部位，彌漫性腹膜炎則遍及全腹。（3）胃腸穿孔導(dǎo)致氣體游離于腹腔，叩診肝濁音界縮小或消失。（4）腹腔有較多液體滲出時，移動性濁音可陽性。（）出現(xiàn)腸麻痹者聽診腸鳴音減弱或消失。（三）肝硬化1定義病程緩慢，較長時間內(nèi)無明顯癥狀和體征，臨床分為肝功能代償期和失代償期，兩者界限不明顯3、癥狀（1）代償期癥狀不明顯，可有食欲不振，惡心，厭油，腹脹，上腹部不適等消化道癥狀及消瘦乏力等全身癥狀，無特異性。（2）失代償期：上訴癥狀明顯加重，出現(xiàn)腹水，黃疸，皮膚黏膜出血，甚至肝性腦病4、體征（1）面色灰暗，皮膚、鞏膜黃染，蜘蛛痣和肝掌。（2）肝早期腫大，后期縮小，表面不光滑，質(zhì)硬。（3）下肢可有水腫（4）失代償期病人出現(xiàn)腹水、脾腫大等門脈高壓的表現(xiàn)。（四）急性闌尾炎急性闌尾炎是指闌尾的急性細(xì)菌性炎癥，為外科常見急腹癥。1.癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛。常伴惡心、嘔吐、便秘、腹瀉及輕度發(fā)熱。2.體征：（1）McBumey點(diǎn)固定壓痛和反跳痛。（主要）（2）右手加壓左下腹降結(jié)腸區(qū)，再用左手反復(fù)按壓前上端，引起右下腹痛，稱結(jié)腸充氣征陽性（羅氏征Rovsingsign）陽性；（3）腰大肌征陽性（盲腸后位）囑患者病側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90o，然后檢查者用手固定其膝、踝關(guān)節(jié)，讓患者作伸髖對抗動作。也可讓患者臥向健側(cè)，將患側(cè)下肢向后過伸。如有腹痛提示后位闌尾炎；（4）閉孔內(nèi)肌試驗陽性（盆腔與后位）；（5）后跟試驗陽性（膝關(guān)節(jié)伸直反復(fù)墊腳，放松動作，使足跟反復(fù)著地，身體震動，如引起或加重腹痛為陽性）。低熱。（五）腸梗阻1、指腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受阻，為常見急腹癥。2.癥狀：痛、吐、脹、閉（排氣和排便停止）。腹痛是最主要的癥狀。3.體征：痛苦重病面容，脫水貌，呼吸急促，脈博細(xì)速，血壓下降，腹脹，腸型和蠕動波，腹肌緊張伴壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（金屬音）或減弱、消失。腹部腫塊1、癥狀：炎性腫塊低熱，疼痛良性腫塊病程長，生長緩慢，不伴全身癥狀惡性腫塊腫塊生長較快，伴食欲不振、消瘦、貧血多為肝、膽、胰病變。腫塊伴黃疸多為胃腸道病變伴消化道出血胃腸道梗阻伴嘔吐和腹絞痛腎、膀胱病變伴尿路癥狀卵巢、子宮病變伴月經(jīng)紊亂胰頭癌Courvoisier征（庫瓦濟(jì)埃）膽結(jié)石膽囊腫大有發(fā)熱，間歇性黃疸，右上腹疼痛并向右肩放射2、體征：（1）全身檢查：一般情況，營養(yǎng)狀況，有無貧血，黃疸，淋巴結(jié)腫大腹部腫塊的位置：區(qū)分腫塊來自腹壁或腹腔內(nèi)（屈頸抬肩試驗），腹腔內(nèi)或腹膜后（肘膝位）（3）要注意腫塊的大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、活動度、搏動、震顫和數(shù)目第八章肛門與直腸檢查大綱：了解肛門、直腸檢查的重要性，掌握肛門指診的檢查方法、病理改變的臨床意義。肛門與直腸檢查的五個體位：1、肘膝位：兩肘關(guān)節(jié)屈曲，兩膝關(guān)節(jié)屈曲成直角跪于檢查臺，臀部抬高。2、左側(cè)臥位：右腿屈向腹部，左腿伸直，臀部靠近檢查臺右側(cè)。3、仰臥位或截石位：仰臥，上臀部墊高，兩腿屈曲，抬高并外展4、蹲位：呈排大便樣，屏氣向下用力5、彎腰前俯位：雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶于支撐物。肘膝位常用于檢查前列腺，精囊左側(cè)臥位常用于直腸指診，腸鏡仰臥位或截石位常用于膀胱直腸窩檢查蹲位常用于檢查直腸脫出，內(nèi)痔，直腸息肉彎腰前俯位常用于肛門視診視診：1、肛門閉鎖與狹窄：見于新生兒先天性畸形，感染，外傷，手術(shù)瘢痕2、肛門外傷與感染3、肛裂：常見于肛管后正中線處的裂口或者感染性潰瘍，檢查時明顯肛門觸壓痛4、痔瘡：靜脈叢擴(kuò)張曲張導(dǎo)致的靜脈團(tuán)，成人多見，常有大便帶血，痔塊脫出（紫紅色柔軟包塊），疼痛或者瘙癢。分為：內(nèi)痔、外痔、混合痔5、肛管直腸瘺：肉芽性管道，多為肛管，直腸周圍膿腫，克羅恩病導(dǎo)致，肛門周圍皮膚有開口6、直腸脫垂：直腸部分脫垂即黏膜脫垂（看到紫紅色球狀突出物）；直腸完全脫垂即直腸全層脫垂（看到突出物橢圓形塊狀，表面有環(huán)形皺襞）觸診（肛門指診）：具體操作見書P268檢查方法：右手示指帶指套，涂潤滑劑；示指先在肛門外口按摩，等待肛門括約肌放松后，示指徐徐插入，做直腸全周檢查。男性可觸診前列腺，女性可檢查子宮頸。異常情況：（掌握）劇烈觸疼見于肛裂及感染觸痛，有波動感考慮直腸周圍膿腫柔軟，光滑，有彈性包塊多為直腸息肉堅硬凹凸不平包塊應(yīng)考慮直腸癌檢查后手套有黏液，膿液，血說明有炎癥、組織破壞（吳奕君）第九章肌肉骨骼系統(tǒng)大綱：掌握脊柱、四肢的檢查方法第一節(jié)脊柱檢查一、脊柱彎曲度1、生理彎曲度：頸、腰段前凸；胸、骶后凸△檢查方法：用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓2、病理彎曲度：△檢查方法：側(cè)面觀察⑴.脊柱后凸（駝背）：脊柱過度后彎，多發(fā)生于胸段年齡段小兒兒童、青年成年老年常見病因佝僂病胸椎椎體結(jié)核、姿勢不良強(qiáng)直性脊柱炎退行性變＊任何年齡段的外傷性胸椎骨折都可導(dǎo)致脊柱后凸⑵.脊柱前凸：脊柱過度向前彎曲，多發(fā)生于腰椎晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤；腰椎滑脫、先天性髖關(guān)節(jié)后脫位△檢查方法：背面觀察⑶.脊柱側(cè)凸：（記明側(cè)凸的方向及部位，是C形、反C形、S形或反S形）姿勢性側(cè)凸（改變體位可以糾正）器質(zhì)性側(cè)凸（改變體位不能糾正）兒童坐立姿勢不端正椎間盤突出癥一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥先天性或特發(fā)性脊柱側(cè)凸（佝僂?。┞孕啬ぴ龊?粘連肩部/胸廓畸型二、脊柱活動度△檢查方法：作前曲、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作1、正?；顒臃秶鶳2852、活動受限：見于軟組織損傷、骨質(zhì)增生或破壞、椎間盤突出、脊椎骨折/脫位三、脊柱壓痛與叩擊痛P2861、壓痛（表明病變較淺）△用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉2、叩擊痛（表明病變深在）（1）直接叩診：△用手指或叩診錘直接叩擊各脊椎棘突（2）間接叩診：△病人坐位，醫(yī)生左手掌置與病人頭頂，右手半握拳用小魚際肌部叩擊左掌背。病因：脊椎結(jié)核、椎間盤突出、脊椎外傷/骨折、（腰背肌纖維炎/勞損）四、特殊檢查P286試驗名稱異常體征提示的疾病坐位屈頸（Lindner）試驗椎間盤突出直腿抬高試驗坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出、腰骶神經(jīng)根炎腰骶關(guān)節(jié)試驗（骨盆旋轉(zhuǎn)試驗）下腰部軟組織勞損或腰骶椎有病變髖外展外旋試驗（“4”字試驗）骶髂關(guān)節(jié)病變跟臀試驗（Elytest）腰椎或腰骶關(guān)節(jié)疾患瑞-舒測試法幼年強(qiáng)直脊柱炎病人動態(tài)觀查彎腰拾物試驗腰椎病變四肢與關(guān)節(jié)檢查總體檢查方法：視觸結(jié)合，重點(diǎn)在于四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、位置和活動度具體檢查方法要求掌握，參見書本，配合圖片品嘗口味更佳。一、一般檢查病名常見病因肢端肥大垂體瘤／垂體前葉細(xì)胞增生肌肉萎縮炎癥性：病毒性肌炎、炎性肌病遺傳性：營養(yǎng)不良、糖原累積病獲得性：重癥肌無力、藥物性肌?。【壭院蜕窠?jīng)源性萎縮差別，見書表骨折與關(guān)節(jié)脫位下肢靜脈曲張水腫單側(cè)：局部靜脈回流受阻，如血栓、癱瘓、神經(jīng)營養(yǎng)障礙局部淋巴回流受阻，如絲蟲?。芍孪笃つ[）雙側(cè)：多為全身水腫一部分肝掌肝功能減退杵狀指（趾）肺癌、支擴(kuò)、肺膿瘍；發(fā)紺型先天性心臟??；感染性心內(nèi)膜炎；肝硬化；同側(cè)鎖骨下動脈瘤等。匙狀甲（又名反甲）缺鐵性貧血、高原疾病等，偶見風(fēng)濕熱病變形態(tài)特征見書P288到290二、關(guān)節(jié)檢查1、上肢（1）肩關(guān)節(jié)：檢查內(nèi)容：活動限制、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹檢查方法：書本P290特殊檢查：①杜加斯征陽性：肩關(guān)節(jié)前脫位②痛?。杭缧洳∽兗凹珂i關(guān)節(jié)病變（2）肘關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容可能問題肘后三角脫位致改變，骨折不改變攜物角肘外翻、肘內(nèi)翻側(cè)方活動韌帶松弛、斷裂或髁部骨折肱橈關(guān)節(jié)凹陷消失、異常突起、梭形改變、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（3）腕關(guān)節(jié)和手部（分清楚屈伸方向）腕關(guān)節(jié)通過合掌法檢查活動范圍（背伸、掌屈）。關(guān)節(jié)炎、骨折或脫位時移動受限明顯。手（背屈）的自然休息位改變，可能是肌腱斷裂或畸形所致。功能位為握鴨蛋狀，具體描述見書。2、下肢髖關(guān)節(jié)（下肢最易受累關(guān)節(jié)）膝關(guān)節(jié)外形（膝、踝皆并攏）“O”形腿（膝分離）、“X”形腿（踝分離）活動能力正常時：0到150度、超伸5到10度、屈膝時足跟達(dá)臀，無聲。病變狀態(tài)屈曲攣縮、膝反張病變股四頭肌萎縮，內(nèi)側(cè)頭最明顯，象眼消失甚至突起特殊檢查①浮髕試驗：關(guān)節(jié)內(nèi)積液②髕骨加壓研磨試驗：髕骨關(guān)節(jié)退行性變內(nèi)旋外旋①髖關(guān)節(jié)結(jié)核、（骨性、化膿性、類風(fēng)濕）關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎?？墒箖?nèi)外旋受限②先天性髖脫位，可使內(nèi)旋增大、外旋受限內(nèi)收外展髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)后脫位及炎癥均使外展受限髂脛束攣縮則使內(nèi)收受限屈曲伸展過伸髖關(guān)節(jié)有攣縮、炎癥時，伸展受限特殊檢查托馬斯（Thomas）征：髖關(guān)節(jié)屈曲畸形髖關(guān)節(jié)承重功能試驗：髖脫位、臀中小肌麻痹踝關(guān)節(jié)和足部常規(guī)檢查見書P295畸形常見病因扁平足馬蹄足脛前肌癱瘓致跟腱攣縮內(nèi)翻足外翻足脛后肌癱瘓仰趾足腓腸肌及比目魚肌癱瘓弓形足繼發(fā)于脊灰的肌肉麻痹，或者脊柱裂患者（鮑成貝&楊琳雅）第十章神經(jīng)系統(tǒng)檢查大綱：1．掌握：（1）顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動功能、感覺功能的基本方法及結(jié)果判斷。（2）掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。2．了解植物神經(jīng)感覺功能的檢查方法。第一、二節(jié)詳見課本第三節(jié)感覺功能檢查淺感覺檢查：痛覺痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害觸覺觸覺障礙見于后索損害溫度覺溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害深感覺檢查：（深感覺障礙皆為后索病損）運(yùn)動覺運(yùn)動覺障礙見于后索損害位置覺檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿，位置覺覺障礙見于后索損害振動覺用震動的音叉置于骨突起處，詢問有無震動感，震動感障礙見于后索損害復(fù)合感覺檢查（大腦皮層）：皮膚定位覺該功能障礙見于皮質(zhì)病變兩點(diǎn)辨別覺觸覺正常而兩點(diǎn)辨別覺障礙時為額葉病變實(shí)體覺該功能障礙見于皮質(zhì)病變體表圖形覺如有障礙，常為丘腦水平以上病變第四節(jié)運(yùn)動功能檢查肌力：是主動運(yùn)動時肌肉產(chǎn)生的收縮力癱瘓：肌力的減弱或消失，稱為“癱瘓”，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)體征。肌力分級為６級計分法：０級全癱Ⅰ級僅有肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動Ⅱ級僅可平移，Ⅲ級僅可抬高Ⅳ級可抗重力和輕微阻力Ⅴ級正常癱瘓的分類、特點(diǎn)和診斷：單癱：單一肢體癱瘓（一上肢或一下肢），多見于脊髓灰質(zhì)炎。偏癱：為一側(cè)肢體（上肢和下肢）癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損傷，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)腦神經(jīng)損傷，多見于腦干病變。截癱：為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度肌張力增高：肌肉較硬，被動活動時阻力較大。表現(xiàn)為：（1）痙攣性：在被動運(yùn)動開始時阻力較大，終末時突感阻力減弱，即折刀樣肌張力增高，見于錐體束損傷。（2）強(qiáng)直性：在被動運(yùn)動時，伸肌、屈肌的阻力同時增加，稱鉛管樣強(qiáng)直，見于基底節(jié)損傷。在鉛管樣強(qiáng)直時伴有震顫，稱作齒輪強(qiáng)直。肌張力減弱：肌肉松弛，被動活動時阻力減小，關(guān)節(jié)活動范圍增大。見于下運(yùn)動神經(jīng)元病變（如周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等）、小腦病變和肌源性病變等。去腦強(qiáng)直：見于大腦與中腦、腦橋間的聯(lián)系發(fā)生結(jié)構(gòu)性或功能性中斷時，表現(xiàn)為頸后伸、角弓反張、四肢強(qiáng)直性伸展、內(nèi)收及內(nèi)旋。可與去皮質(zhì)強(qiáng)直相互轉(zhuǎn)化。共濟(jì)失調(diào)：小腦、前庭神經(jīng)、深感覺、錐體外系的病變使運(yùn)動缺乏準(zhǔn)確性。試驗檢查方法臨床意義指鼻試驗請患者手臂外展伸直，再以示指觸摸自己的鼻尖，由慢到快、先睜眼后閉眼重復(fù)進(jìn)行1、小腦病變：同側(cè)指鼻不準(zhǔn)；2、感覺性共濟(jì)失調(diào)：睜眼指鼻準(zhǔn)確，閉眼時出現(xiàn)障礙指指試驗請患者伸直示指、屈肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面醫(yī)生的示指，先睜眼后閉眼檢查正常人可準(zhǔn)確完成。若總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病變跟-膝-脛試驗請患者取仰臥位，上抬一側(cè)下肢，將腳跟置于另一下肢膝蓋上，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼后閉眼檢查1、小腦病變：動作不穩(wěn)定；2、感覺性共濟(jì)失調(diào)：閉眼時出現(xiàn)障礙輪替試驗請患者伸直手掌，并以前臂做快速旋前旋后動作共濟(jì)失調(diào)者動作緩慢、不協(xié)調(diào)閉目難立征請患者腳跟并攏站立，閉目，雙手向前平伸1、小腦病變：身體搖晃或傾斜2、感覺性共濟(jì)失調(diào)：睜眼能站穩(wěn)，閉眼站立不穩(wěn)不自主運(yùn)動：患者意識清楚時隨意肌不自主收縮產(chǎn)生動作，多見于椎體外系損傷。1、痙攣：為肌肉或肌群的斷續(xù)的或持續(xù)的不隨意收縮，系因腦或脊髓的運(yùn)動神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉的異常興奮所致。呈繼續(xù)的節(jié)律性肌收縮，間有肌松弛者稱陣攣性肌痙攣；較持久的肌收縮則稱強(qiáng)直性肌痙攣，有一定的松弛期。2、抽搐：肌肉快速、重復(fù)性的，陣攣性的或強(qiáng)直性的無意收縮，分為運(yùn)動性和聲音性。（1）運(yùn)動性：如瞬目、撅嘴、扭頭、舞蹈樣動作（2）聲音性：如喉鳴、發(fā)哼聲、尖叫聲等3、肌陣攣：肌肉或肌群突發(fā)的，短促的閃電樣不自主收縮?？梢娪谡Ｈ耍±硇约￡嚁伔譃楣?jié)律性和非節(jié)律性兩種，以前者多見。4、張力障礙：在某些職業(yè)中，技巧性比較高的動作持續(xù)時間較長以后引起的張力障礙性痙攣，如書寫時發(fā)生的書寫痙攣，由打字引起的打字痙攣。5、震顫：軀體某部分不自主的、有節(jié)律性抖動。（1）靜止性震顫：在肌肉完全松弛的情況下，即安靜狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫叫靜止性震顫。這種震顫于睡眠時消失，運(yùn)動時減輕或消失。常見于帕金森病。（2）姿勢性震顫：為身體受累部分主動的保持某種姿時出現(xiàn)的震顫。即在靜止?fàn)顟B(tài)下不出現(xiàn)，只有當(dāng)患者身體處于某種姿勢的情況下才出現(xiàn)震顫。臨床上常見疾病有：特發(fā)性震顫、撲翼樣震顫、生理性震顫。（3）意向性震顫：出現(xiàn)于隨意運(yùn)動時，故又稱動作性震顫。常在肢體運(yùn)動時或開始運(yùn)動時出現(xiàn)?？爝_(dá)到目標(biāo)時為明顯。主要見于小腦等。手指的細(xì)小震顫常見于甲亢。6、舞蹈樣運(yùn)動:是一種無目的，沒有預(yù)兆的無規(guī)律、不對稱、幅度不等的快速的不自主運(yùn)動。頭面部舞蹈運(yùn)動表現(xiàn)為皺額、瞬目、咧嘴、舌不自主伸縮、搖頭晃腦等轉(zhuǎn)瞬即逝的怪異活動。常影響說話，在肢體表現(xiàn)為無一定方向的大幅度運(yùn)動，患者常難以維持一定的姿勢。多見于兒童的腦風(fēng)濕病變。7、手足徐動：又稱指劃運(yùn)動。以肌強(qiáng)直和手足緩緩的強(qiáng)直性伸屈性重復(fù)運(yùn)動為特點(diǎn)，見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃浴．惓＜∪饣顒?、肌束顫動：肌肉中個別肌束的細(xì)小、快速或蠕動樣的收縮，不引起肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動。常伴發(fā)肌萎縮。系由于脊髓前角細(xì)胞或前根受刺激引起，亦可見于周圍神經(jīng)受刺激時。2、肌纖維顫搐：為許多運(yùn)動單位或一群肌纖維的自發(fā)性短暫性抽搐樣收縮。此種運(yùn)動較肌束顫動粗大而持續(xù)，一般無肌萎縮。可以是生理性的，最常見為大家熟悉的是眼瞼抽搐，俗稱“跳眼”，見于疲勞、焦慮、寒冷時，也可見于神經(jīng)官能癥、體質(zhì)虛弱或代謝障礙等。3、痛性痙攣：伴有劇烈疼痛的強(qiáng)直性痙攣，正常人也可發(fā)生，常在白天劇烈活動后的晚上，最常見于腓腸肌，可由于寒冷、失水、妊娠、尿毒癥、低鈣血癥、低鎂血癥、肌肉疾病、運(yùn)動神經(jīng)元疾病等引起。（林云清）第五節(jié)神經(jīng)反射檢查一、淺反射（刺激皮膚或粘膜引起）（1）腹壁反射：取仰臥位，用鈍竹簽沿肋緣、臍水平、腹股溝上（上、中、下腹部）由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚，正常時出現(xiàn)腹肌收縮。反射消失：上：胸7-8受損中：胸9-10受損下：胸11-12受損一側(cè)上、中、下反射均消失見于同側(cè)錐體束受損，雙側(cè)上、中、下反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。（2）提睪反射：取仰臥位，充分暴露睪丸和股內(nèi)側(cè)，用鈍竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失：腰1-2受損一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。（3）跖反射：取仰臥位，左手持患者踝部，用鈍竹簽由后向前化腳底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常為腳趾跖屈（即巴賓斯基征陰性）。反射消失：骶1-2受損（4）肛門反射：取側(cè)臥位或胸（肘）膝位，用鈍竹簽輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。反射消失：骶4-5或肛尾神經(jīng)受損。二、深反射（腱反射）（刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起）（1）肱二頭肌反射：取仰臥位或坐位，左手拇指或中指置于患者肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊醫(yī)生的左拇指或中指，反射活動表現(xiàn)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸5-6，肌皮神經(jīng)支配。（2）肱三頭肌反射：取臥位或坐位，左手輕托患者肘部，叩診錘叩擊其鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。反射活動表現(xiàn)為肱三頭肌收縮，前臂伸展。反射中樞為頸6-7，橈神經(jīng)支配。（3）橈骨膜反射：取坐位或仰臥位，腕關(guān)節(jié)自然放松，肘部半屈半旋前位，以叩診錘叩擊其橈骨莖突。反射活動表現(xiàn)為共肱橈肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前和手指屈曲。反射中樞為頸5-8，橈神經(jīng)支配。（4）膝反射：取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿下垂；去臥位，用左手托其雙側(cè)腘窩處，使膝關(guān)節(jié)呈120°屈曲，叩診錘叩擊其髕骨下方的股四頭肌腱。反射活動表現(xiàn)為股四頭肌收縮，小腿伸展。反射中樞為腰2-4，