02中意綜合保障團體醫(yī)療保險

2中意綜合保障團體醫(yī)療保險條款第一章根本條款第一條保險合同的構(gòu)成本合同條款、保險單、以及所附上的投保單、保險打算明細、被保險人清單、批單、批注及其它書面協(xié)議均為“中意綜合保障團體醫(yī)療保險”合同〔以下簡稱本合同〕的構(gòu)成局部。本合同文件正本的復印件或電子影像印刷件的效力與正本一樣，假設復印件或電子影像件與正本的內(nèi)容不同，則以正本為準。其次條投保條件一、投保資格院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織和職業(yè)工會等合法團體均可作為投保人，為其符合參保資格的團體成員及其家屬投保本合同。二、參保資格1665或其它本公司認可的成員。經(jīng)本公司審核同意，年齡在65周歲以下的被保險人配偶，以及年齡在誕生滿3018〔假設子女為全日制學生則可延長至23〕以下的子女也可作為連帶被保險人參與本合同。第三條保險合同成立與生效投保人提出投保申請，本公司同意承保，本合同成立。本合同生效日由投保人與本公司商定并于保險單上載明。第四條合同的簽收投保人在收到本合同時，應當簽署本合同的簽收回執(zhí)。第五條保險期間及續(xù)保本合同的保險期間為一年，自本合同生效日的零時始到本合同滿期日的二十四時止，并于保險單上載明。本公司所擔當?shù)谋ｋU責任自本合同生效日的零時開頭。被保險人的個人保險期間由投保人與本公司商定，自該被保險人的個人保險期間起始日的零時開頭，到其個人保險期間終止日的二十四時止。被保險人的個人保險期間不行超出本合同的保險期間。上述時間和日期均指北京時間。每個保險期間屆滿之前，投保人與本公司可以協(xié)商打算是否續(xù)保，續(xù)保需雙方書面確認。本公司有權(quán)重核定續(xù)保保險費。第六條保險費本合同及其附加合同的保險費在保險打算明細或其他承保文件中載明。保險費支付方式為一次性支付。第七條被保險人的變更投保人需增加被保險人時，可向本公司提出書面申請，本公司經(jīng)審核同意，將按商定的保險責任開頭日零時起對該被保險人擔當保險責任，投保人應按商定方式交納相應的保險費。投保人需削減被保險人時，可向本公司提出書面申請，并可以與本公司商定削減的被保險人的保險責任終止日；對申請削減被保險人但沒有商定對應的保險責任終止日的，本公司以收到削減被保險人書面申請日為該被保險人的保險責任終止日。本公司自保險責任終止日二十四時起終止對該被保險人的保險責任，同時本公司將按以下方式退還保險費:假設本合同對該被保險人的保險責任尚未開頭，本公司將向投保人退還其為該被保險人交納的保險費；假設本合同對該被保險人的保險責任已經(jīng)開頭，本公司將向投保人退還以下兩項較小者：該被保險人在保險責任終止日的未滿期凈保險費；該被保險人的凈保險費與已賠付的理賠金額兩者之差。當本合同的被保險人數(shù)少于國務院保險監(jiān)視治理機構(gòu)規(guī)定的最低人數(shù)，或低于團體成員中有參保資格人數(shù)的最低比例時，本公司有權(quán)解除本合同及其附加合同，同時向投保人退還退保金。第八條保險打算確實定本合同及其附加合同的保險打算由投保人與本公司共同商定，并在保險打算明細中載明。在本合同的保險期間內(nèi)，經(jīng)本公司同意，投保人可增加投保其他險種并一次性支付相應的保險費。第九條保險事故通知投保人或受益人知道保險事故后應當在10日內(nèi)通知本公司。假設投保人或受益人有意或者因重大過失未準時通知，致使保險事故的性質(zhì)、緣由、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的局部，不擔當給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)準時知道或者應當準時知道保險事故發(fā)生或者雖未準時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、緣由、損失程度的除外。第十條明確說明與照實告知訂立本合同時，本公司應向投保人說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在批單、批注或保險打算明細上作出足以引起投保人留意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本公司就投保人和被保險人的有關(guān)狀況提出詢問，投保人應當照實告知。假設投保人有意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的照實告知義務，足以影響本公司打算是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，本公司有權(quán)解除本合同。假設投保人有意不履行照實告知義務，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不擔當給付保險金的責任，并不退還保險費。假設投保人因重大過失未履行照實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴峻影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不擔當給付保險金的責任，但應當退還保險費。本公司在本合同訂立時已經(jīng)知道投保人未照實告知的狀況的，本公司不得解除合同；發(fā)生保險事故的，本公司擔當給付保險金的責任。第十一條合同解除權(quán)的限制前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。第十二條年齡或性別錯誤本合同中被保險人的投保年齡和性別，以有效身份證件登記的周歲年齡和性別為準。投保人在申請投保時，應在供給應本公司的被保險人名冊中載明各被保險人與其有效身份證件相符的誕生日期和性別，假設發(fā)生錯誤依據(jù)以下方式辦理：解除該被保險人的參保資格，并將退還該被保險人的凈保險費。對參保資格解除前發(fā)生的保險事故，本公司不擔當保險責任，本公司行使上述解除權(quán)適用“本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。投保人申報的被保險人年齡或性別不真實，致使投保人實付保險費少于應付保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費。假設已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。投保人申報的被保險人年齡或性別不真實，致使投保人實付保險費多于應付保險費的，本公司會將多收的保險費退還給投保人。第十三條住宅或通訊地址的變更投保人的通訊地址有變更時，應準時書面通知本公司。投保人不作上述通知時，本公司按本合同所載的最終通訊地址所發(fā)送的通知，均視為已送達投保人。第十四條合同內(nèi)容的變更在本合同有效期內(nèi)，除本合同另有商定外，投保人可以書面申請變更本合同的內(nèi)容，經(jīng)本公司審核同意并在本合同上批注或訂立書面變更協(xié)議后生效。第十五條司法鑒定保險事故發(fā)生后，本公司有權(quán)要求進展尸檢或要求司法鑒定機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)對保險事故及被保險人的身體機能狀況進展鑒定，費用由本公司擔當。第十六條解除合同的處理投保人于本合同成立后，可書面通知要求解除本合同。一、投保人要求解除合同時，應供給以下證明和資料：1、保險合同正本；2、解除合同申請；3、本公司所需的且投保人能夠供給的其他相關(guān)證明和資料。二、投保人要求解除本合同的，本合同及其全部附加合同的保險責任于本公司接到解除合同申請書之日或商定的終止日的二十四時自動終止。本公司將于收到上述證明和資料后，將向投保人退還退保金。第十七條爭議的處理本合同或其附加合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，可以從以下兩種方式中選擇一種爭議處理方式：因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交保險單簽發(fā)地的市仲裁委員會仲裁；因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向被告住宅地人民法院起訴。其次章保險單條款第十八條保險責任投保人在投保時可從以下保險責任選擇所需的保險責任，與本公司商定各項保險責任的最高賠付金額以及賠付比例，并于保險打算中載明。在被保險人的個人保險期間內(nèi)，被保險人因意外損害事故或疾病導致所選保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，本公司按商定的方式進展賠付，且賠付的金額以商定的最高支付限額為限。假設被保險人已從其他途徑〔包括工作單位、社會醫(yī)療保險機構(gòu)、包括本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等〕獲得補償，本公司將不再對已經(jīng)獲得補償?shù)木植窟M展賠付。一、住院和門診特定工程保險責任本項保險責任為必選保險責任。被保險人自參與本合同之日起30門診特定工程醫(yī)療費用〔續(xù)保除外，本公司不擔當保險責任，這30但因意外損害事故引起的住院或門診特定工程、續(xù)保無等待期限制。假設被保險人因意外損害事故或等待期后因疾病導致住院或承受門診特定工程治療，對于在治療期間發(fā)生的，符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的根本醫(yī)療保險〔以下簡稱“醫(yī)?！硣认嚓P(guān)規(guī)定的根本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，以及投保人和本公司商定的其它住院醫(yī)療費用，本公司按本合同商定的賠付方式進展賠付。180天為限，超過180天以后的住院費用，不予賠付。31天之內(nèi)的該次住院所發(fā)生的費用，仍按上述方式擔當保險責任。假設被保險人因突發(fā)急性病在中國境外及港、澳、臺地區(qū)承受住院治療，本公司按實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用的20％進展賠付，且該項支付累計不超過本項保險責任的最高支付限額的20％。二、一般門、急診醫(yī)療保險責任本項保險責任為可選保險責任。假設被保險人因意外損害事故或疾病在醫(yī)院承受門診、急診治療，對于由此發(fā)生的，符合當?shù)馗踞t(yī)療保險診療工程、醫(yī)療效勞設施、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定的根本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，以及投保人和本公司商定的其它合理門、急診醫(yī)療費用，本公司按商定的賠付方式進展賠付。三、牙科醫(yī)療保險責任本項保險責任為可選保險責任。對于被保險人由以下緣由導致的牙科門〔急〕診費用，本公司按商定的賠付方式進展賠付：齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、牙髓治療、拔牙、阻生齒治療；牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療；合同雙方商定的其它牙科治療。除本合同另有商定外，申請賠付的上述醫(yī)療費用應屬于當?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的根本醫(yī)療保險支付范圍。四、生育保險責任本項保險責任為可選保險責任。對于已婚女性被保險人，在符合國家打算生育法規(guī)條件下所發(fā)生的，且符合當?shù)卣朴喌穆毠どｋU實施細則規(guī)定的支付范圍內(nèi)的以下生育醫(yī)療費用，本公司按商定方式進展賠付：孕產(chǎn)期檢查費、藥品費和治療費；分娩時所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用(不包括嬰兒費用)；流產(chǎn)或終止妊娠醫(yī)療費用；因妊娠、分娩、流產(chǎn)或終止妊娠所引起的并發(fā)癥而支出的醫(yī)療費用；投保人與本公司商定的其它合理生育醫(yī)療費用。假設被保險人的孕產(chǎn)期跨越兩個保單年度，則該項保險責任的最高賠付限額以該被保險人分娩時所在的保單年度商定的最高支付限額為限，假設未續(xù)保，則本公司僅賠付被保險人在其個人保險期間內(nèi)發(fā)生的上述生育醫(yī)療費用。五、公共保額保險責任本項保險責任為可選保險責任。投保人可就上述四項保險責任與本公司商定公共保額適用的保險責任和公共保額限額。對于公共保額適用的保險責任，假設被保險人累計賠付保險金額超過該項責任商定的最高賠付限額，經(jīng)投保人同意，本公司可依據(jù)公共保額適用保險責任的商定賠付公共保額保險金，最高賠付金額以商定的該被保第十九條責任免除本公司對任何在以下期間發(fā)生的或因以下緣由之一而導致的醫(yī)療費用不負賠償責任，但本合同另有商定除外：一般門、急診醫(yī)療保險責任、牙科醫(yī)療保險責任、生育醫(yī)療保險責任和公共保額保險責任，但保險打算中選擇的保險責任除外；被保險人自參與本合同當日起之前的180天內(nèi)，曾承受治療、診斷、會診或服用處方藥物的疾病，病癥或損害〔續(xù)保除外；先天性畸形、變形或染色體特別、遺傳性疾病及精神疾病、性傳播疾病、蛋白粒子病〔包括瘋牛病等、性功能特別、不孕不育；以下藥品或診療工程：任何免疫疫苗及調(diào)整性功能的藥品；〔〕及應用關(guān)心生育技術(shù)后發(fā)生的異位妊娠；戒毒、戒酒、戒煙、療養(yǎng)、整容、美容、變性、環(huán)切、視力矯正，被保險人獻血、捐贈骨髓或任何人體器官、組織。被保險人因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成損害的；被保險人有意自傷、有意犯罪或者抗拒依法實行的刑事強制措施；被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；被保險人未經(jīng)醫(yī)師處方注射、吸食、服用毒品或處方藥品；被保險人感染艾滋病病毒〔HIV〕或患艾滋??；被保險人以職業(yè)運發(fā)動身份參與的運動；或參與可獲得酬勞的運動；或者參與以下工程的競賽、表演或?qū)I(yè)訓練：賽馬、馬術(shù)、馬球、機動車、自行車、賽艇、滑板、沖浪、滑水、跳水、潛水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳擊、武術(shù)、摔跤；或參與攀巖、攀登海拔3500米以上獨立山峰、滑翔翼、氣球駕駛、跳傘、空中飛行〔不包括以乘客身份乘坐作為公共交通工具的民航班機、蹦極跳；或參與地窖、極地、沙漠、火山、冰川等探險和考察；核爆炸、核輻射、核污染、戰(zhàn)斗、軍事沖突、暴亂、武裝叛亂；在中國境外及港、澳、臺地區(qū)承受治療〔突發(fā)急性病住院除外。其次十條根本醫(yī)療保險的調(diào)整當被保險人所在地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的根本醫(yī)療保險發(fā)生重大構(gòu)造性調(diào)整，并對本合同的保險責任有重大影響時，本公司有權(quán)調(diào)整保險責任或保險費。但根本醫(yī)療保險的以下調(diào)整不屬于重大構(gòu)造性調(diào)整：藥品使用范圍和診療工程的變化或調(diào)整；自付比例的變化或調(diào)整。其次十一條受益人的指定和變更除另有商定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。其次十二條保險金的申請在申請醫(yī)療保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并供給以下證明和資料：投保單位證明；申請人的有效身份證件；被保險人完整的門〔急〕診病歷及費用清單，由醫(yī)院出具的住院診斷證明、出院小結(jié)、住院用藥明細表、住院費用清單、住院費用結(jié)算明細表、醫(yī)藥費用收據(jù)原件，如上述單證中局部醫(yī)療費用已通過其他途徑獲得補償，則需同時供給醫(yī)療費用報銷憑證原件或分割單原件；假設申請生育保險金，保險金申請人需供給準生證明；所能供給的與確認保險事故的性質(zhì)、緣由等有關(guān)的其他證明和資料。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必需供給可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。以上申請資料和證明不完整的，本公司將準時一次性通知申請人補充供給有關(guān)資料和證明。受益人及其他有權(quán)領取保險金的人向本公司申請給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。其次十三條醫(yī)藥費用收據(jù)被保險人支出醫(yī)藥費用并提出保險金申請后，應向本公司遞交就診醫(yī)院簽發(fā)的、由政府財政稅務部門監(jiān)制的醫(yī)藥費原始收據(jù)。其次十四條保險金給付30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務。本公司未準時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。其次十五條釋義本公司：指中意人壽保險。凈保險費及未滿期凈保險費：凈保險費是指所交保費中扣除治理費〔含營業(yè)費用、各項稅金、保險保障基金等〕和代理費后的局部，扣除局部占所交保費的25%。未滿期凈保險費=所繳保費中的凈保險費×〔自合同解除之日至該期保費所對應的承保期間完畢時的天數(shù)〕÷〔該期保費所對應的承保期間的總天數(shù)。退保金：退保金等于此二項金額之較小值：1〕合同解除日的未滿期凈保險費，2〕凈保險費減去已賠付保險金總額之差。假設按此方式計算的退保金額度小于零的，則退保金取值為零。1年增11戶口簿、護照、軍人證等。門診特定工程：是指被保險人參與的根本醫(yī)療保險所規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金支付的門診特定工程。意外損害：指患病外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀大事直接致使身體受到的損害。突發(fā)急性?。菏侵敢蛲蝗话l(fā)生的急性疾病或意外損害，而實行的緊急治療。假設不準時治療，可產(chǎn)生嚴峻的后果，甚至威逼病人的生命，包括以下狀況：〔1)高熱〔38.5〕;〔2)急性腹痛、猛烈嘔吐、嚴峻腹瀉；〔3)各種緣由的休克;〔4)昏迷;〔5)癲癇發(fā)作;〔6)嚴峻喘息、呼吸困難;〔7)急性胸痛、急性心力衰竭、嚴峻心律失常;〔8)高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外;〔9)各種緣由所致急性出血;〔10)急性泌尿道出積血、尿閉、腎絞痛；〔11)各種急性中毒〔如食物或藥物中毒，各種意外〔如觸電、溺水；〔12)腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷；〔13)各種有毒動物或昆蟲咬傷或者急性過敏性疾病；〔14)五官及呼吸道或食道異物，急性眼痛。眼紅或眼腫，突然視力障礙以及眼外傷；毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺〔冰毒、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)師開具用于治療疾病的含有毒品成分的處方藥品。標準，公安機關(guān)交通治理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。無合法有效駕駛證駕駛：指以下情形之一：沒有取得駕駛資格；駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；持審驗不合格的駕駛證駕駛；持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。無有效行駛證：指以下情形之一：沒有機動車行駛證；未在法律規(guī)定期限內(nèi)按時進展或通過安全技術(shù)檢驗。機動車：指以動力裝置驅(qū)動