橈動(dòng)脈穿刺置管操作與壓力監(jiān)測

橈動(dòng)脈穿刺置管操作與壓力監(jiān)測某某某護(hù)理質(zhì)量管理概述-護(hù)理質(zhì)量管理任務(wù)6波形及影響因素概述穿刺操作適應(yīng)癥注意事項(xiàng)與并發(fā)癥禁忌癥12345概述橈動(dòng)脈時(shí)最常用的動(dòng)脈穿刺部位，通常選用左側(cè)橈動(dòng)脈。位置：橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，位置淺表、相對固定，穿刺位置較易。其他穿刺部位：腋、肱、尺、股、足背和顳淺動(dòng)脈。橈動(dòng)脈穿刺置管前需常規(guī)進(jìn)行改良ALLEN試驗(yàn)。適應(yīng)癥接受復(fù)雜、重大手術(shù)，如體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)或肝移植手術(shù)，需持續(xù)監(jiān)測血壓變化者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭和各類休克患者術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的患者無法測量無創(chuàng)血壓者需指導(dǎo)心血管活性藥物使用及持續(xù)血藥濃度監(jiān)測的患者需反復(fù)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅葯z查的患者在采血困難時(shí)，需用此法獲取大量血標(biāo)本者需通過動(dòng)脈壓力波形獲得診斷信息的患者需根據(jù)收縮壓變異度評價(jià)容量治療反應(yīng)的患者禁忌癥改良Allen試驗(yàn)陰性者穿刺部位或附近存在感染、外傷者凝血功能障礙或機(jī)體高凝狀態(tài)者有出血傾向或抗凝治療期間者合并血管疾病患者如脈管炎等的患者手術(shù)操作涉及同一范圍部位的患者穿刺操作用物準(zhǔn)備：1、動(dòng)、靜脈留置針2、皮膚消毒劑、無菌洞巾3、測壓裝置及測量工具4、1U~2U/ml肝素鹽水5、利多卡因等穿刺操作穿刺者位于穿刺側(cè)患者仰臥位，手臂平伸外展20°~30°角，手掌朝上，手指指向穿刺者將紗布卷放置患者腕部下方，使腕關(guān)節(jié)抬高5cm~8cm，保持腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸狀態(tài)穿刺者左手的食指、中指、無名指，自穿刺部位由遠(yuǎn)心端至近心端依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，指示患者橈動(dòng)脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點(diǎn)”穿刺點(diǎn)：橈骨莖突近端0.5cm，即第二腕橫紋處。穿刺方法-直接穿刺法確定進(jìn)針點(diǎn)，局麻或全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺針尖指向與血流方向相反針體與皮膚夾角一般為30°~45°角緩慢進(jìn)針，發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)壓低穿刺針并再向前推進(jìn)2mm~3mm枕芯仍有回血，略退針芯，仍見持續(xù)回血，向前推送外套管撤出針芯，此時(shí)套管尾部應(yīng)向外搏動(dòng)性噴血，穿刺置管成功。穿刺方法-穿頭發(fā)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同直接穿刺法當(dāng)見有回血時(shí)，向前推進(jìn)1~2mm左右（撤出針芯無回血）撤出針芯，將套管緩慢后退出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)送入時(shí)無阻力感且持續(xù)噴血，穿刺成功穿刺方法-B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同直接穿刺法當(dāng)見有回血時(shí)，向前推進(jìn)1~2mm左右（撤出針芯無回血）撤出針芯，將套管緩慢后退出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)送入時(shí)無阻力感且持續(xù)噴血，穿刺成功注意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)評估近端動(dòng)脈搏動(dòng)以證實(shí)沒有血栓形成確定穿刺部位是操作成功的關(guān)鍵，末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)更換穿刺部位注意無菌操作，管理好動(dòng)脈通道，盡量減輕動(dòng)脈損傷，經(jīng)常用肝素鹽水沖洗動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)抽出，不可注入。測量取血時(shí)應(yīng)避免空氣進(jìn)入連接管路和血樣；若有少許空氣進(jìn)入，要立即排盡注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)探查取出血凝塊，挽救肢體。并發(fā)癥血栓形成：持續(xù)沖洗裝置，可減少栓塞的機(jī)會(huì)出血血腫形成：拔除穿刺針局部加壓止血3-5min感染：一般保留3-4天應(yīng)拔除測壓套管，發(fā)現(xiàn)局部有炎癥及時(shí)拔除。影響動(dòng)脈壓測定正確性的因素動(dòng)脈留置針的位置不當(dāng)或堵塞壓力傳遞和換能裝置傳感器和儀器故障動(dòng)脈傳感器的校零導(dǎo)管內(nèi)氣泡傳感器的位置動(dòng)脈壓波形的變化及意義1、不同的動(dòng)脈段記錄血壓時(shí)，可以看到從主動(dòng)脈到外周小動(dòng)脈的情況2、收縮壓逐漸增高而舒張壓逐漸降低，平均動(dòng)脈壓也逐漸降低3、通過動(dòng)脈波形可以粗略估計(jì)循環(huán)狀態(tài)：在心室快速射血期，形成動(dòng)脈波形的上升支。心排血速度快，輸出量大則上升支的斜率和幅度大。心室舒張，動(dòng)脈血壓繼續(xù)下降形成下降支。在舒張期開始，由于主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉在下降支中形成的一個(gè)切跡。外周阻力大時(shí)，下降支下降速度較慢，切跡位置較高，反之亦然。動(dòng)脈傳感器的校零1、仰臥位：置于腋中線與胸腔中間相平的位置或胸骨后5cm2、側(cè)臥位：只要壓力傳感器與心臟水平平齊，無論在哪側(cè)上肢進(jìn)行動(dòng)脈壓監(jiān)測都沒有區(qū)別3、坐位：可置于耳后，以反映大腦部位血壓4、導(dǎo)管內(nèi)氣泡：監(jiān)測系統(tǒng)中加入0.1ml的小氣泡會(huì)引起動(dòng)脈血壓增加，0.5ml的大氣泡會(huì)產(chǎn)生低血壓假象5、傳感器的位置：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測時(shí)，壓力傳感器應(yīng)平齊第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平6、當(dāng)壓力傳感器低于心臟時(shí)，收縮壓、舒張壓均升高7、當(dāng)壓力傳感器高于心臟時(shí)，收縮壓、舒張壓均下降改良Allen試驗(yàn)檢查者將患者手舉過頭部并要求患者緊握拳約30s用手指分別同時(shí)壓迫按壓尺動(dòng)脈與擾動(dòng)，終止其血流將患者手下垂，并自然伸展手指與手掌，松開對尺動(dòng)脈的壓迫，但是保持對橈動(dòng)脈壓迫，觀察手指與手掌顏色恢復(fù)情況。改良Allen試驗(yàn)--結(jié)果判斷5s內(nèi)變化，尺動(dòng)脈側(cè)支代償供血良好；6s~15s變紅為