輻射安全許可證行政許可申請(qǐng)書(shū)

行政許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：郵編：行政許可申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)事實(shí)和理由：附：行政許可申請(qǐng)材料清單行政許可申請(qǐng)人：（印章）年月日行政許可申請(qǐng)材料清單序號(hào)材料名稱數(shù)量備注1行政許可申請(qǐng)書(shū)2行政許可申請(qǐng)材料清單3輻射安全許可證申請(qǐng)表4企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本及法定代表人身份證復(fù)印件5環(huán)境影響評(píng)價(jià)登記表6操作規(guī)程7崗位職責(zé)8輻射防護(hù)與安全保衛(wèi)制度9設(shè)備檢修維護(hù)制度10放射性同位素使用登記制度11監(jiān)測(cè)方案12輻射工作人員培訓(xùn)制度13從事輻射管理和操作人員的培訓(xùn)合格證書(shū)復(fù)印件14事故應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)及應(yīng)預(yù)案15現(xiàn)存的和擬新增加的放射源和射線裝置明細(xì)表16培訓(xùn)承諾行政許可申請(qǐng)人申請(qǐng)人：（單位）法定代表人（或委托代理人）：（印章）年月日行政許可審批機(jī)關(guān)承辦人：年月日受理編號(hào)：受理日期：受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期環(huán)境保護(hù)部制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)填寫(xiě)。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫(xiě)申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫(xiě)甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。輻射工作單位基本情況

申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址郵編工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；□3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；□4.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□5.環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)要求提供的其他資料：。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）規(guī)劃裝置名稱售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱

輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）工作場(chǎng)所名稱工作場(chǎng)所等級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門(mén)專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成