老年人健康管理(第三版)

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀XXXXXXXXXX2021/5/912021/5/92一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標六、附件2021/5/93轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強宣傳落實惠及更多的老年人2021/5/94老年是人生命過程中的一個階段123享有同等權(quán)益存在自身特點依然有所貢獻2021/5/95老年人群健康狀況特點——健康狀態(tài)高度不均一2021/5/96

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

2015年WHO全球老年健康報告

老年健康狀態(tài)不是隨機產(chǎn)生的

很大程度上取決于自然社會環(huán)境與生命全過程中的個人生活方式

而后者是可以干預(yù)調(diào)整的

老年＝疾病老年＝失能依賴老年＝負擔增加2021/5/97健康老齡化

維護和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標

提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量2021/5/98每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方式和健康狀態(tài)評估體格體檢

輔助檢查和健康指導(dǎo)

2021/5/99

健康管理基本過程

健康體檢健康狀態(tài)健康指導(dǎo)

（信息采集）評估干預(yù)

預(yù)防疾病損傷

促進健康2021/5/910

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1.問診

生活方式健康狀態(tài)自評生活自理能力慢性疾病常見癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風險功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽力認知運動功能等進行粗測判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測

器官功能

形態(tài)健康風險信息2021/5/9112021/5/9122021/5/9132021/5/914老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；

19分者為不能自理。2021/5/915健康體檢工作要求

全

準實

1、全面

健康檔案項目

不遺漏

2、準確

數(shù)據(jù)準確

3、真實

數(shù)據(jù)真實

健康管理的基礎(chǔ)

做好服務(wù)的第一步2021/5/916

（二）健康評估工作內(nèi)容

問診可獲得信息

基本健康狀況——健康自評

生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒

慢病常見癥狀——24種癥狀+其他

既往病史——6大類疾病+其他

目前用藥——近一年主要用藥

生活自理能力——按評估表打分

評估是健康指導(dǎo)依據(jù)2021/5/917健康評估

體檢信息

體重血壓視力聽力運動

輔助檢查信息

血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖B超

2021/5/918

（二）健康評估

2021/5/919

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血壓糖尿病進行管理

2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異?！ㄆ趶?fù)查或轉(zhuǎn)院診療

3、健康風險——健康生活方式、跌倒傷害心理指導(dǎo)

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時間

2021/5/920（三）健康指導(dǎo)

2021/5/921健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時無規(guī)律運動習慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

2021/5/922（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認知

運動

造血

聽視口腔

心理

營養(yǎng)

生活全部自理

（3）有無疾病

既往疾病（-）

2021/5/923（二）健康評估

生活方式

無規(guī)律鍛煉習慣

體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高

輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥

既往疾病史（-）

生活可自理

2021/5/924健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風險——健康生活方式指導(dǎo)

3、預(yù)約下次管理服務(wù)時間

2021/5/925健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l2021/5/926（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認知

運動

聽力口腔白內(nèi)障左眼失明右眼視力弱

生活基本可自理

心理健康狀況自評不好

（3）有無疾病

高血壓

2021/5/927（二）健康評估

生活方式

營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳

體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高

既往疾病高血壓白內(nèi)障

輔助檢查

血紅蛋白低

生活可自理

2021/5/928（三）健康指導(dǎo)

本人及家屬

1.高血壓管理

2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)

3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時間

2021/5/9292021/5/9301、具備基本設(shè)施與條件2、加強宣傳落實惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人3、及時記錄體格檢查信息4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進行健康指導(dǎo)2021/5/9312021/5/932老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)x100%

滿足4方面條件者為接受管理者: 1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案 2）接受了健康體檢 3）接受了健康指導(dǎo) 4）體檢表填寫完整

2021/5/933填寫說明老年人生活自理能力評估表2021/5/934相關(guān)提示單純體檢

健康管理

降低老年人健康風險維護老年人生活自理能力

延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率

提高生活質(zhì)量

2021/5/935相關(guān)提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風險——體檢評估

告知警示健康風險

干預(yù)健康風險——健康指導(dǎo)2021/5/936相關(guān)提示健康管理工作質(zhì)量

第一步

認真做好健康體檢采集全面準確健康數(shù)據(jù)

第二步綜合評估

第三步個性化指導(dǎo)

以老年人