運用通降理論診治慢性胃炎的探討

運用通降理論診治慢性胃炎的探討摘要：通降理論認為，胃腑生理上"以通為用，以降為順”，病理上"因滯致病治療上應(yīng)"以通祛疾"。繼承發(fā)揚通降理論，總結(jié)其用于診治慢性胃炎的經(jīng)驗主要為辨證時需重點辨臟腑以明病位，辨虛實以察病證性質(zhì)，辨寒熱以察胃腑狀態(tài)，辨氣血審病位深淺；治療時既要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合脾與胃生理與病理上的差異，有側(cè)重地脾胃分治，又要鑒別納運失調(diào)、升降失序和潤燥不濟等“脾胃同病”的病理狀態(tài)，擇腳胃合治。關(guān)鍵詞：慢性胃炎，通降理論，脾胃病慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎性反應(yīng)，分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎。慢性胃炎無特異性臨床表現(xiàn)，一項納入8892例慢性胃炎患者的多中心大樣本研究顯示，13.1%的患者無癥狀，有癥狀者的臨床表現(xiàn)分別為上腹痛(52.9%)、腹脹(48.7%)、餐后飽脹(14.3%)和早飽感(12.7%)，約1/3的患者有2個以上癥狀共存［1－2］。上述癥狀易長期反復(fù)發(fā)作，尤其慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌變的危險性增加，給患者造成巨大心理負擔，甚至引起精神情緒異常，嚴重降低患者生活質(zhì)量。我們臨證運用通降理論辨證治療慢性胃炎，報告如下。1通降理論概要通降理論是董建華院士在論治脾胃病方面的重要學(xué)術(shù)思想，該理論以脾胃藏象為核心，生理上重視胃主通降與臟腑氣血的相互關(guān)系，病理上關(guān)注胃失和降對脾胃病或脾胃相關(guān)病證的影響［3］。在此基礎(chǔ)上，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)消化系統(tǒng)生理與病理的認識，并充分考慮現(xiàn)今社會背景下民眾生活習慣變化對脾胃功能的影響，對通降理論進行了補充和發(fā)展。臨證運用通降理論具有以下規(guī)律［3－5］:一是遵循“三原則”，即生理上以降為順，病理上以滯為病，治則上以通祛疾;二是堅持“兩點觀”，即“脾胃分治”與“脾胃合治”;三是總結(jié)“新八綱”，遵循“臟腑氣血寒熱虛實”辨治脾胃病。2通降理論三原則是治療慢性胃炎的準繩胃主通降的生理特性是通降論的核心?！巴ā奔础傲酝橛谩敝?，指胃的氣機宜通暢無阻;“降”指胃氣具有下行傳導(dǎo)的作用，在食糜傳入小腸、小腸將食物殘渣下輸于大腸、大腸傳化糟粕乃至膽汁排泄等過程中發(fā)揮重要作用。通降對維持胃腸道功能有重要意義，誠如《靈樞·平人絕谷》所謂:“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，則氣得上下，五臟安定”。而在飲食所傷、情志失調(diào)和脾胃虛弱等因素影響下，可產(chǎn)生食積、氣郁、寒凝和痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，進而引起胃失和降，導(dǎo)致出現(xiàn)上腹痛、上腹脹、餐后飽脹和早飽等慢性胃炎癥狀，而“滯”可概括為它們的共性特點，因此恢復(fù)胃氣通降對慢性胃炎有重要意義，須貫穿于治療始終［6］?！耙酝罴病笔侵委熉晕秆椎闹饕瓌t，運用時需遵循以下四個要點:一是符合脾胃生理功能和特性，慎用質(zhì)子泵抑制劑和苦寒傷胃之劑，以免影響胃腑消化道動力和分泌胃酸的節(jié)律。二是通降論并非只降不升，以通祛疾并非獨用降氣疏利之品，而是在降氣理氣和胃的基礎(chǔ)上，根據(jù)實際辨證合用益氣健脾、清熱化濕、疏肝解郁、活血理氣、養(yǎng)陰益胃等法。三是“滯”的形成包括本虛和標實兩方面，故用藥既要扶正和胃，又要通降泄實。四是胃病的調(diào)治務(wù)必精細，通降重在因勢利導(dǎo)，調(diào)撥氣機，切忌攻伐，務(wù)必做到“治中焦如衡，非平不安”。3通降理論兩點觀是辨治慢性胃炎的核心方法脾胃在生理和病理上密切相關(guān)，是脾胃合治與分治的基礎(chǔ)。運用通降理論兩點觀指導(dǎo)診治慢性胃炎納運失調(diào)、升降失序和潤燥不濟等病理狀態(tài)具有重要意義。3.1慢性胃炎的脾胃合治脾胃合治是治療慢性胃炎最常用的方案，但并非盲目將健脾方藥與和胃方藥聯(lián)合應(yīng)用，而是針對慢性胃炎納運失調(diào)、升降失序和潤燥不濟等脾胃同病的病理狀況治療。3.1.1納運失調(diào)脾胃居于中焦，互為表里，在飲食的受納、消化、吸收和精微輸布的生理過程中起主導(dǎo)作用。納運失調(diào)指胃不能受納腐熟水谷和脾失健運兩方面，前者可致食欲減退、早飽或嘈雜易饑，后者可引起食而不化、食后飽脹、便溏或神疲乏力［6］。脾胃互為表里，病理狀態(tài)常相互累及而致同病，故可脾胃合治。納運失調(diào)主要導(dǎo)致消化功能低下，胃腑受納腐熟功能減弱，常用神曲、山楂健胃消食，但患者若有餐前或夜間嘈雜，甚則反酸等則慎用山楂;脾虛運化功能減弱，常用白術(shù)、谷芽、麥芽健脾升清;同時脾胃納運失調(diào)引起積滯不化，可用枳實、厚樸、青皮和陳皮等消積化滯。3.1.2升降失序脾氣主升，胃氣主降，兩者為氣機升降之樞紐，對轉(zhuǎn)輸精微、傳導(dǎo)和排泄糟粕、維持胃腸盈虛更替的節(jié)律、調(diào)節(jié)四維氣機升降起關(guān)鍵作用。升降失序指脾氣當升不升，胃氣當降不降，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》認為這與消化道癥狀密切相關(guān)，即“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”。多數(shù)慢性胃炎患者病程較長，或年齡較大，氣機升降失序日久，清濁相干而病，治當升脾降胃，疏導(dǎo)中土壅滯。人體氣機并非只降不升，對通降的理解不應(yīng)與脾主升清截然分開，因此臨證常將黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾之品與柴胡、防風等風藥合用以升脾氣，而用紫蘇梗、香附、枳殼等行氣之品以降胃氣，同時可用砂仁、豆蔻、陳皮通壅滯之氣，而疏利中軸，令四氣周流有序，對慢性胃炎的恢復(fù)具有重要意義。3.1.3潤燥不濟太陰脾土，以氣陽用事，不為濕困，則能運化有力，故喜燥惡濕;陽明胃腑，賴陰液滋潤，胃陰足乃能受納腐熟，故喜潤惡燥;潤燥相濟則脾能為胃行其津液，胃能替脾疏壅降濁，共同維系良好的消化功能及環(huán)境。潤燥不濟指胃陰不足且濕濁困脾的病理狀態(tài)［6］。胃陰不足，可引起胃氣下行乏力而濁氣難降，導(dǎo)致濕濁困脾，還可影響胃的受納腐熟，甚至胃失所養(yǎng)而糜爛難愈或萎縮等病理改變;濕濁困脾可致脾失健運，清陽不升，無力轉(zhuǎn)輸津液，胃失所養(yǎng)或胃氣不降。養(yǎng)陰易滋膩礙脾，健脾可溫燥傷陰，故慢性胃炎潤燥不濟的治療較為掣肘，治療時若濕邪困阻較重，宜用二陳湯合平胃散，先開路化濕一周左右，繼以養(yǎng)陰益氣健脾;若濕邪困阻較輕，可在益氣健脾方藥中合用沙參、麥冬和五味子等，并佐以茯苓、佩蘭，濕熱明顯則用黃芩、滑石等;若陰虛明顯累及腎陰，則可合用女貞子、墨旱蓮和熟地黃等。3.2慢性胃炎的脾胃分治脾胃分治需根據(jù)脾胃生理與病理上的差異，有側(cè)重地選擇治療方案。就慢性胃炎而言，主病在胃，病理環(huán)節(jié)以“郁滯”為核心，分治目標是“通降和胃”。清代高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩?“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣。”臨證以加味香蘇散(紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼等)理氣和胃作為主線，并針對引起胃失和降的病因病機進行治療，若屬胃陰不足者合用益胃湯，屬胃寒者合用理中湯，濕熱阻滯者合用半夏瀉心湯，胃中郁熱者合用左金丸，痰濁中阻者合用二陳湯，氣滯血瘀者合用丹參飲，飲食積滯者合用保和丸［7］。4通降論新八綱是辨治慢性胃炎的關(guān)鍵點結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出將臟腑、寒熱、虛實、氣血四個維度作為臨床辨證論治脾胃病的新八綱［5］，是貫徹脾胃通降理論的要點與關(guān)鍵。具體到慢性胃炎中，有以下特點。4.1辨臟腑以明病位診察慢性胃炎時，辨臟腑的主要層次包括辨胃腑自病、胃病及脾、胃病與其他臟腑的病理聯(lián)系。對于后者，強調(diào)審察肝腎功能失常對慢性胃炎的影響，提出調(diào)和臟腑以通降胃氣。治療時以理氣和胃通降為基礎(chǔ)，若肝失疏泄，氣機郁滯，橫逆犯胃，以致胃失和降而上腹脹痛連及兩脅者，合用柴胡疏肝散;若肝郁化火，導(dǎo)致肝胃郁熱，除上腹脹痛外，多有反酸饑嘈、背部不適等癥，郁熱輕則合用海螵蛸、黃連，郁熱著，甚則咳嗽、咽部不適，則增用龍膽、浙貝母等清肝降火、佐金平木。若腎精不足，一方面水不制火，相火妄動;另一方面水不涵木，木氣飄搖，風火相煽，內(nèi)傳胃腑，引起胃失和降。此類情況多見于更年期的慢性胃炎患者，多合以滋水清肝飲治療，并囑患者積極參與體育活動，怡情舒懷而輔助治療。4.2辨虛實以察病證性質(zhì)由于臟腑生理特性不同，一般而言腑病多實，臟病多虛。慢性胃炎病位在胃，與脾關(guān)系密切，病初多實，常因?qū)嵵绿?，形成虛實夾雜之證。其虛者以脾胃氣虛、脾胃虛寒和胃陰不足為主，治當以六君子湯、理中湯、益胃湯;實者多為飲食積滯、濕熱困遏、痰濁內(nèi)阻和氣滯血瘀，治以保和丸、黃芩滑石湯、二陳合平胃散、丹參飲。但無論如何遣方用藥，均需理氣降氣貫穿其中。4.3辨寒熱以察胃腑狀態(tài)《景岳全書》曰:“寒熱者，陰陽之化也”，診查慢性胃炎的寒熱屬性，一般需把致病因素特點、胃喜潤惡燥而起病多滯的生理病理特性結(jié)合起來，由此分析胃自身陰陽的變化，以明確胃腑的寒熱狀態(tài)。如喜食辛辣炙煿、濕熱中阻、情郁化火等可引起胃腑熱盛，火性上炎影響胃氣下降;而長期飲食生冷、寒濕困阻、久病年衰、過勞體虛等常引起胃腑虛寒，中氣凝滯而胃氣不降。慢性胃炎病性或寒，或熱，或寒熱錯雜，皆存在胃失和降，若清熱不降氣則胃熱難伏，溫陽不通滯則胃寒難散，故用藥之關(guān)鍵在于和胃降逆，以通降方為基礎(chǔ)，熱者合用清中湯，寒者合用良附丸或理中湯，寒熱錯雜者合用半夏瀉心湯。4.4辨氣血以審病位深淺王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中指出:“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！蔽笧槎鄽舛嘌?，各致病因素傷胃，勢必對氣血造成影響。一般而言，慢性胃炎初病在氣，久病入絡(luò)。若患者胸悶不適，咽部有異物感，常用紫蘇梗、枳殼、豆蔻疏利上焦氣機，若中脘痞滿，甚則連及兩脅，則用砂仁、半夏、陳皮、香附疏導(dǎo)中焦郁滯;若胃脘脹痛，同時下腹脹滿、時有便秘，則用枳實、厚樸、白芍、當