壓瘡案例分析

壓瘡案例分析報告首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院內(nèi)三科

張俊霞1精選2021版課件

具體案例分析：背景介紹：李佩男年齡：60歲診斷：消化道出血、肝硬化失代償期、腹水入院時間：2013、07、10住院科別：內(nèi)三科入院壓瘡評估：22分（低風(fēng)險）照護(hù)情況：主要由護(hù)工照顧患者自身情況：入院時患者神志清楚，精神弱，營養(yǎng)狀況尚可，給與一級護(hù)理，絕對臥床，2013、7、17病情穩(wěn)定改為二級護(hù)理，生活完全自理。2精選2021版課件

事件經(jīng)過表：時間事件經(jīng)過2013、7、10入院壓瘡評分22分，給與褥瘡氣墊減輕局部受壓，告知患者臥床期間可以在床上變換體位2013、7、17患者病情平穩(wěn)，改為二級護(hù)理，但考慮患者不經(jīng)常下地活動，故繼續(xù)使用褥瘡氣墊2013、7、2116pm夜班護(hù)士接班時發(fā)現(xiàn)氣墊充氣不足，巡查原因未果，就未再繼續(xù)查找。2013、7、227am患者主訴右側(cè)髖部疼痛，查其原因發(fā)現(xiàn)有一1*2cm水泡，立刻給與消毒、抽水、無菌敷料保護(hù)詢問患者壓瘡原因：主訴電視在右側(cè)，為看電視長期選擇右側(cè)臥位3精選2021版課件

原因分析：4精選2021版課件

分析：要因分析護(hù)理人員評估不足壓瘡風(fēng)險評估不足，長期有強迫體位，未給與重視思想缺乏重視對二級患者重視不夠宣教不夠病情恢復(fù)后未再加強壓瘡風(fēng)險的宣教5精選2021版課件

分析：要因分析患者方面強迫體位因電視固定在床頭右側(cè)，患者大部分時間全是右側(cè)臥位以方便看電視，未重視長期一個體位會發(fā)生壓瘡6精選2021版課件

分析：要因分析管理方面風(fēng)險管理意識弱對已損壞的儀器設(shè)配未及時報廢更新重點環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位對恢復(fù)期的患者缺乏重視7精選2021版課件

分析：要因分析設(shè)備方面電視安裝位置不方便患者觀看褥瘡氣墊質(zhì)量橡膠管接口處容易斷裂8精選2021版課件

整改：護(hù)理人員方面P計劃培訓(xùn)：1、發(fā)生壓瘡的危險因素評估2、不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)D實施請壓瘡護(hù)理小組老師講課護(hù)士長---不良事件發(fā)生的原因C確認(rèn)全科護(hù)士能按計劃完成培訓(xùn)，自我認(rèn)識提高9精選2021版課件

整改：設(shè)備方面P計劃電視：聯(lián)系后勤是否可以改變位置褥瘡氣墊：更換合適的廠家及規(guī)格D實施向后勤打報告，申請改建電視位置向器械科打報告：申請其他規(guī)格的氣墊C確認(rèn)后勤：暫時無法改建，唯有加強宣教氣墊：已更換不同規(guī)格的氣墊10精選2021版課件

整改：管理方面P計劃檢查科內(nèi)所有設(shè)備，不能出現(xiàn)損壞還繼續(xù)使用現(xiàn)象D實施設(shè)備已檢查完畢，損壞設(shè)備已向器械科提出更換申請C確認(rèn)設(shè)備已及時更新11精選2021版課件效果評價（A）：經(jīng)過一個月來對壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實崗位職責(zé)，嚴(yán)格床頭交接，細(xì)化交接流程