蒲松齡辨治急性熱病的思路

蒲松齡辨治急性熱病的思路

蒲福周（1888-1975），四川梓潼縣人。15歲即繼承家學(xué),學(xué)成后懸壺鄉(xiāng)間,之后執(zhí)業(yè)于成都。擅長內(nèi)、婦、兒科,尤以善治急性熱病著稱。1955年調(diào)中國中醫(yī)研究院工作,歷任副院長、國家科委中醫(yī)專題委員會(huì)委員等職,著有《蒲輔周醫(yī)案》、《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》等專著。先師生于清末。民國建立后,中醫(yī)一度遭到廢棄,全國解放后批判了輕視歧視中醫(yī)的虛無主義,中醫(yī)藥學(xué)得到了新生。先生慨然以繼承發(fā)揚(yáng)、培育人才為己任,努力進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)和科研實(shí)踐,取得巨大成就。先師治學(xué)的特點(diǎn)是勤、恒、嚴(yán)、用。他熱愛中醫(yī)事業(yè),勤奮發(fā)掘這個(gè)偉大寶庫,但并不固步自封,墨守成規(guī),對(duì)古代的醫(yī)學(xué)理論,他始終十分重視,又能信而有疑地提出自己的一些見解,對(duì)許多理論闡述精辟,有其鮮明的獨(dú)創(chuàng)性。他贊成中西醫(yī)結(jié)合,主張汲收現(xiàn)代科學(xué)知識(shí),充實(shí)、發(fā)展和創(chuàng)新中國醫(yī)藥學(xué)。先師是一位富有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)專家。溯源內(nèi)難,師承仲景,博采歷代各家學(xué)說,堅(jiān)持辨證論治為臨床的根本原則,提出內(nèi)傷雜病重點(diǎn)辨虛實(shí)寒熱,外感時(shí)病重在辨表里寒熱的不同,使八綱具體化。他精于內(nèi)科,尤擅溫病,屏棄傷寒與溫病的學(xué)派之爭,分析溫病與傷寒的異同,闡明表與透兩大法門和存津液三字的意義,頗有發(fā)揮。兼擅婦科、兒科,注重婦兒的生理、病理特點(diǎn)。婦科以調(diào)氣和血、疏肝理脾為主,兒科稚陰稚陽之體,易寒易熱、易虛易實(shí),以御外邪、防傷食為要。先師每處一方,不是拿古人成方原封不動(dòng)去治病,也不是充古法立奇標(biāo)異以制方。他在40余歲時(shí)自制二鮮飲(即鮮蘆根、鮮竹葉),凡外感熱病,肺胃津傷,不能達(dá)熱外出,燒熱不退,煩渴,不能再用表劑,亦不可用下法,惟此方生津退熱,輕宣透達(dá),引邪出表,譬若久旱得甘雨,煩熱頓消。如熱及血分見鼻衄者,加鮮茅根,酌用童便為引亦佳,此方意仿白虎而法清新。先師治內(nèi)科病,首崇仲景學(xué)說,常曰:《金匱》、《傷寒論》兩書,理詳法備,為方書之祖,臨床醫(yī)療的準(zhǔn)繩。他下遵歷代各家流派,博采劉河間之寒涼,張子和之攻下,李東垣之溫陽,朱丹溪之滋陰,融會(huì)于一爐,以補(bǔ)仲景所未備,開后學(xué)之法門。他毫無偏見,集思廣益,擷取精華,揚(yáng)棄糟粕,大力倡導(dǎo)治療以辨證論治為主,不必計(jì)較于經(jīng)方派、時(shí)方派之爭。先師說,內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),古時(shí)中醫(yī)雖有十三科之分,而內(nèi)科向稱為大方脈,包括的范圍很廣,加之所治內(nèi)科的病例又多為疑難大癥,欲獲高效不易。由于他理論精通,學(xué)識(shí)雄厚,經(jīng)驗(yàn)豐富,故都能把握病機(jī),得心應(yīng)手。尤其面臨癥狀多端、病機(jī)復(fù)雜之病時(shí),此法更顯層剝絲、化繁為簡的優(yōu)越性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)。冠心病在蒲師看來,其證心臟功能不足為虛,營衛(wèi)阻滯作痛為實(shí),但畢竟虛多實(shí)少,故治法當(dāng)以補(bǔ)為主,以通為用。自制益氣和血之雙和散,臨床證實(shí)安全有效,是通補(bǔ)兼施的良方。蒲師認(rèn)為不宜固執(zhí)活血化瘀一法,以免蹈虛虛之戒。[例一]張某某,男,年逾耳順。體質(zhì)素弱,頭暈健忘,神怠思睡,胸膺悶脹,心區(qū)隱痛,氣短懶言,自汗畏風(fēng),腿軟作痛,不耐坐立,胃納欠佳,口干欲飲,小便偏少,脈象兩寸沉細(xì),兩關(guān)弦急左甚,兩尺沉弱,舌質(zhì)淡無苔。某醫(yī)院確診冠心病,蒲師分析脈證,屬心氣不足,腎氣亦衰,髓海漸虛,虛陽欲越,急用附子湯加減,強(qiáng)心益氣,滋腎潛陽。藥用西洋參、制川附子、云茯神、白芍藥、制龜板、山萸肉、枸杞子、炒杜仲、懷牛膝。三診后,頭暈、胸悶、隱痛、思睡、自汗等癥皆明顯減輕或消失,食欲略增,二便正常,脈轉(zhuǎn)弦緩,左關(guān)亦不急,舌質(zhì)正,苔白。原方加女貞子、五味子繼續(xù)調(diào)理,日見功效。[例二]劉某某,男,花甲又二。因心肌梗塞合并心力衰竭住某醫(yī)院,經(jīng)搶救逐漸平穩(wěn),出院后1年中,3次發(fā)作心絞痛,常覺疲倦無力,四肢關(guān)節(jié)酸痛,心悸隱痛,足浮腫,脈象左沉細(xì),右弦緩,舌質(zhì)正,苔薄白。師診為心氣不足,兼見風(fēng)濕。方用參麥散加遠(yuǎn)志、棗仁心益氣養(yǎng)心,佐以天麻、桑枝、松節(jié)心祛風(fēng)勝濕。藥用北沙參、麥門冬、五味子、炙遠(yuǎn)志、炒棗仁、生龍骨、明天麻、嫩桑枝、干松節(jié)、化橘紅、大紅棗。上方服后,患者云:療效很好,遂按此法出入,堅(jiān)持服用較長時(shí)間,而病情日趨進(jìn)步。[例三]于某,男,年過知非。某醫(yī)院確診冠心病。心電圖檢查:冠狀動(dòng)脈供血不足,陳舊性心肌梗塞。自覺4年多來一直胸悶氣短,心前區(qū)疼痛徹背,向左腋下及臂部放散,每日發(fā)作頻繁,隔十余天即有類似休克樣發(fā)病,兼見頭昏頭痛,睡眠不佳,時(shí)短易睡,易汗出,下肢浮腫,心絞痛重時(shí)則胃納亦差,曾服中藥500余劑,多為瓜蔞薤白半夏湯或炙甘草湯加減,以及西醫(yī)常規(guī)心臟用藥,諸癥不見改善。診其脈左關(guān)微弦,余均沉細(xì),舌正唇紫,微有苔薄黃。此由營衛(wèi)不調(diào),心氣不足、痰濕阻滯。治宜調(diào)營衛(wèi)、通心氣、化痰濕,方以十味溫膽湯加減。藥用西洋參、云茯神、炒棗仁、炙遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲、法半夏、化橘紅、炒枳實(shí)、淡竹茹、柏子仁、紫丹參、川芎、大紅棗。二診:頭昏痛減輕,飲食略改善,咯少量黃而灰痰。此痰濕欲化之證。仍有睡眠不佳,并見其耳鳴,左關(guān)微弦細(xì)數(shù),余脈同前,原方去丹參加石決明、桑寄生。三診:諸癥悉減,心前區(qū)疼痛亦大減,每日發(fā)作次數(shù)已不頻,未再發(fā)生類似休克樣的表現(xiàn)。尚有睡眠不實(shí),脈象沉細(xì),舌中心有薄黃苔。原方去大棗加宣木瓜、琥珀粉(沖)四診:一般情況很好,心前區(qū)偶有悶痛,脈沉細(xì),舌苔薄白,唇已不紫,屬心氣已通,營衛(wèi)漸和,原方略予增損,除感冒外可常服。此后病情遂趨穩(wěn)定。蒲師對(duì)冠心病的辨證論治,著眼于心臟功能不足。三例均屬心氣不足之證,但一見腎虛陽越,一兼風(fēng)濕痹痛,一有痰濕阻滯,故又根據(jù)兼癥不同決定治療方法?；蛴媒?jīng)方附子湯,或用時(shí)方參麥散和十味溫膽湯加減進(jìn)退各有法度,不能稍有迷惑。胃、十二指腸潰瘍(簡稱潰瘍病)。先師對(duì)消化性潰瘍的治療,不單純側(cè)重在局部病變,而特別著眼于整體病情,往往按仲景“隨證治之”的原則,屢獲奇效。[例四]段某某,男,38歲。素有胃潰瘍和胃出血史,大便檢查潛血陽性。近因過度勞累,加之公出途遇大雨受涼,飲冷葡萄酒1杯后,突然吐血不止,精神萎靡,急送某醫(yī)院救治,診斷胃潰瘍大出血,經(jīng)對(duì)癥處理兩日,大吐血仍不止,恐導(dǎo)致胃穿孔,決定立即施行手術(shù),遲則將失去手術(shù)機(jī)會(huì),患者家屬有顧慮,夜半要求處方止血。蒲師曰:吐血雖已兩晝夜,若未穿孔,尚可以服中藥止之。詢其原因,由勞累、受寒、冷飲致血上溢,未可以涼藥止之,宜用《金匱》側(cè)柏葉湯,溫通胃陽,消瘀止血。藥用側(cè)柏葉、炮干姜、艾葉濃煎汁,對(duì)童便頻頻服之。復(fù)診:次晨吐血漸止,脈象沉細(xì)澀,舌質(zhì)淡,無苔。原方加西洋參益氣止血,三七和血消瘀,如前法。三診:止血奏效,神安欲寐,知饑思食,并轉(zhuǎn)矢氣,脈兩寸微,關(guān)尺沉弱,舌質(zhì)淡無苔,此乃氣弱血虛之象,但在大失血之后,脈證相符為吉。治宜溫運(yùn)脾陽,并養(yǎng)榮血,佐以消瘀,改用理中湯,加歸、芍補(bǔ)血,佐三七消瘀。服后微覺頭暈耳鳴,脈細(xì)數(shù),為虛熱上沖所致,于前方加地骨皮、生藕節(jié),濃煎取汁,對(duì)童便繼服。四診:諸癥悉平,脈亦和緩,漸能納谷,但轉(zhuǎn)矢氣而大便不下,繼宜益氣補(bǔ)血,兼養(yǎng)陰潤燥消瘀之品。藥用白人參、柏子仁、肉蓯蓉、火麻仁、全當(dāng)歸、生藕節(jié)、清阿膠(烊化)、新會(huì)皮、山楂肉,對(duì)童便溫服。服后宿糞下?；?yàn):潛血陰性,囑停藥,以飲食調(diào)攝,逐漸恢復(fù)健康,潰瘍亦愈合,20余年未再發(fā)。[例五]吳某某,男,42歲。患十二指腸潰瘍已13年。秋、冬、春季節(jié)之交,易發(fā)胃脘疼痛,鋇餐照片十二指腸球部有龕影,大便潛血陽性。近來脘腹疼痛,尤以空腹時(shí)加重,精神較差,小便黃,脈弦急,舌質(zhì)紅,苔亦黃,此屬肝失疏泄,橫逆犯胃,用四逆散合左金丸加味以疏肝和胃治之。藥用北柴胡、白芍藥、炒枳實(shí)、炙甘草、川黃連、吳茱萸、扣青皮、廣木香、高良姜、大紅棗。二診:脘痛減輕,睡眠仍差,大便不爽,小便稍黃,舌質(zhì)紅,苔轉(zhuǎn)黃膩,脈仍弦數(shù),乃肝胃不和,濕熱漸露,改用越鞠加味,調(diào)肝胃,利濕熱。藥用炒蒼術(shù)、制香附、焦梔子、川芎、建神曲、川厚樸、炒枳殼、綿茵陳、廣郁金、干石斛、白通草、廣木香、雞內(nèi)金。三診:脘腹痛消失,大便潛血陰性,食納增加,脈緩不弦,舌質(zhì)不紅,苔薄黃微膩,用散劑緩調(diào)以資鞏固。藥用赤石脂、烏賊骨、陳香櫞、炙甘草、雞內(nèi)金。共為細(xì)末,每服1.5g,1日2次,白開水送下。兩例潰瘍病的治則,是以病情需要決定的。當(dāng)胃潰瘍大出血時(shí),急應(yīng)止血,但考慮因?yàn)檫^勞、受寒、飲冷引起,不同于一般血熱妄行,故不采用涼血止血的方法,而用溫通胃陽,佐以消瘀,繼之以理中溫養(yǎng)脾陽以統(tǒng)其血。蓋脾胃為中州之司,而甘溫具固血之用,避免了一次手術(shù),這種無創(chuàng)傷性醫(yī)療,給后人以啟示,無怪乎許多急腹癥采用中攻法也取得成功。另一例十二指腸潰瘍,由于肝胃不調(diào),兼有溫?zé)?故又直接以調(diào)肝胃、利濕熱之法為治,與前例一溫一清,形成對(duì)照,各有妙用。尤其值得探索的是,先師在柏葉湯中以童便代馬通,童便咸寒之性,不僅能制姜、艾之溫燥,而且能止血以化瘀。在吳某某調(diào)理善后時(shí),用赤石脂、烏賊骨于養(yǎng)胃中鞏固收澀止血之功,并促進(jìn)局部潰瘍之修復(fù),做到溫而毋燥,止而不瘀,既重視整體,又注意局部。他醫(yī)術(shù)嫻熟,運(yùn)用靈活,已達(dá)到爐火純青之高深境地?！镀演o周醫(yī)案》中內(nèi)科案例,以《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》為理論基礎(chǔ),滲透歷代各家之長,擅用經(jīng)方,又不受經(jīng)方藥味的拘束,往往經(jīng)方時(shí)方并用,又不失配伍之準(zhǔn)繩。蒲師認(rèn)為臨床治病,總是有常有變。一般是治常易,治變難,其實(shí)善治常者,亦善治其變。他所診療的病人,變證較多,面對(duì)疑難癥候,總是細(xì)心觀察,周密思考,甚至查閱文獻(xiàn),務(wù)求至當(dāng),故能處變不驚,知難而進(jìn),醫(yī)律愈細(xì),療效愈高,形成有創(chuàng)造性的醫(yī)療特色。先師對(duì)于溫病的經(jīng)驗(yàn)是:其一,屏棄溫病學(xué)派與傷寒學(xué)派的論爭。蒲老說,傷寒、溫病首見于《內(nèi)經(jīng)》,謂熱病皆傷寒之類;《難經(jīng)》則曰傷寒有五,直接把溫病系于傷寒之下?！秱摗房偨Y(jié)漢以前治療外感病的經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立六經(jīng)辨證的學(xué)說,為漢以后所宗,傷寒、溫病并未嚴(yán)格分開,至金元開始提出溫病不同于傷寒,明清兩代溫病學(xué)說已正式形成,葉、吳倡衛(wèi)氣營血和三焦辨證,于是傷寒與溫病分為兩大派,各立門戶,各行其是,甚至互相指責(zé)。先師則極力屏棄此種偏見,主張揚(yáng)長避短。傷寒學(xué)說開溫病學(xué)說之先河,溫病學(xué)說補(bǔ)傷寒學(xué)說之未備,應(yīng)當(dāng)互為充實(shí),并行不悖。其二,辨清傷寒與溫病的同異。前人有“始異終同”之說,先師則謂:“始異中同終仍異?！眰跗?寒邪侵犯太陽,其病在表,治法以辛溫解表為主;溫病初起時(shí),溫邪首先犯衛(wèi),其病亦在表,但治法以辛涼透邪為主?？梢姸咧?病因異,病癥異,治則亦異,絕對(duì)不可混同。若傷寒入里,證屬陽明,寒邪化熱,治宜白虎、承氣;溫病順傳,證屬氣分熱邪益熾,治法自然一致。故二者之初,證治均相同,無須尋求其異。至于傷寒傳入三陰,虛寒已見,則宜溫宜補(bǔ);溫病熱入營血,陰傷津灼,則宜清宜潤,故二者之終,又見證治迥異,理應(yīng)細(xì)加區(qū)別。其三,以表與透為第一要義,以存津液為治療根本。因?yàn)閭夭?皆外因?yàn)椴?邪自外入,自應(yīng)允之外出。吳鞠通說得好,“傷寒非汗不解……溫病亦宜汗解。”惟溫病以透達(dá)得汗更適宜,不可直接發(fā)汗。說明表與透是傷寒、溫病的兩大法門,是臨床的第一要義。前賢還指出:一部《傷寒論》,不外“存津液”三字為根本。津液的存亡,關(guān)乎病人的安危。“保存一分津液,即增加一分生機(jī)?！庇捎谙葞熇碚搮R集傷寒、溫病學(xué)說之所長,辨證分清傷寒、溫病之區(qū)別,論治注意表與透和存津液之要領(lǐng),故在溫病學(xué)術(shù)上頗有所建樹。蒲師臨床實(shí)例,以辨證較多。[例六]朱某某,男,29歲。某醫(yī)院確診為流行性乙型腦炎。發(fā)病后曾服大劑辛涼苦寒及犀、羚、牛黃、至寶之品,而高燒持續(xù)不退,神識(shí)如蒙,時(shí)清時(shí)昏,目能動(dòng),口不能言,胸腹濡滿,大便稀溏,口唇干,板齒燥,舌質(zhì)淡,苔白,脈象寸尺弱,關(guān)沉弦,屬濕濁。分析脈證,虛實(shí)互見,邪陷中焦之象,與邪入心包不同,用吳鞠通“溫?zé)嵘辖刮辞?里虛內(nèi)陷”的治法,主以人參瀉心湯,去枳實(shí)加半夏,辛通苦降為法。藥用白人參、炮干姜、川黃連、枯黃芩、法半夏、白芍藥。服后,尿多利止,胸腹?jié)M減,周身得微汗出熱退。但此時(shí)邪熱雖卻,元?dú)獯髠?而見筋惕肉目閏,肢厥汗清,脈微欲絕,