蒲輔周方劑配伍用量規(guī)律研究

蒲輔周方劑配伍用量規(guī)律研究

給藥劑量是給藥劑量法的重要組成部分。給藥劑量的比例影響藥物的治療效果，制約藥物的毒性，并影響藥物的治療效果的溶出。調(diào)整劑量后，可以改變藥物作用的方向1.4c。配伍用量規(guī)律是蒲輔周方藥用量規(guī)律的重要組成部分,筆者以《蒲輔周醫(yī)案》《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》中成人湯劑為研究對象,通過方中藥物間量的關(guān)系,從方劑的配伍原則,八法的恰當(dāng)運用,以及對藥物偏性的制約幾方面,總結(jié)蒲老配伍用量規(guī)律,現(xiàn)分述如下。1治瀉固氣之藥這是配伍用量的基本原則。蒲老更喜用“主輔佐使”,主藥、輔藥用量大,藥味多,佐藥、使藥藥味少、用量小。如產(chǎn)后血崩不止案(《蒲輔周醫(yī)案-婦科治驗》):一27歲產(chǎn)婦,產(chǎn)后血崩不止已50余天,癥見面色蒼白、目無神采、語言低緩、唇舌皆無血色、面目手足浮腫、肢體麻木不仁、肌膚甲錯、小便失禁,舌淡苔白,六脈微細(xì)。此由產(chǎn)后流血過多,氣血兩虛,又兼沖任損傷,八脈無力統(tǒng)馭,氣不能帥血,血不足以固氣,已成危候。幸而患者尚能進食,胃氣尚存,尤有運藥之能,急以固氣止血為務(wù)。以黃芪(一兩)、黨參(五錢)、白術(shù)(三錢)益氣、強心、健脾,為主藥;鹿角霜(一兩)通督脈之氣、阿膠(三錢)養(yǎng)肝腎之陰,杜仲(四錢)、續(xù)斷(二錢)續(xù)絡(luò)脈之絕,并強腰膂,為輔藥;三七(三分)、蒲黃炭(三錢)澀血之源,以之為佐;恐止?jié)^甚,兼以香附(一錢)舒氣之郁,以之為使。從以上藥味數(shù)、用藥量可見,主藥、輔藥(可認(rèn)為即君藥、臣藥,在此為復(fù)君、復(fù)臣)藥味多,用量重,而佐藥、使藥藥味少,藥量輕。突出該方建中氣、固沖任為主的治則。一般認(rèn)為君藥是針對主病、主癥、主因起主要治療作用的藥物,藥味少,用量大,但我們可以依據(jù)蒲老的用法把君藥理解為君藥組(復(fù)君),君藥組中可以有君中之君、主中之主,如本案主藥黃芪、黨參、白術(shù)三味主藥,黃芪、黨參可認(rèn)為是君中之君,主中之主,尤其黃芪,可以認(rèn)為是三者之中最主要的君藥。2其他化熱以養(yǎng)陰藥為主,少佐以熱蒲老強調(diào)以法治病,創(chuàng)造性地提出“汗而勿傷、下而勿損、溫而勿燥、寒而勿凝、消而勿伐、補而勿滯、和而勿泛、吐而勿緩”,而八法的臨床應(yīng)用,是通過藥物間配伍用量實現(xiàn)的。這是最具蒲老特色的配伍用量。尤其體現(xiàn)在汗法、溫法、清法、補法的應(yīng)用中。2.1汗法“汗而勿傷”依配伍用量實現(xiàn)。汗法,是外感病初期有表證必用之法。汗之不及固無功,汗之太過亦傷表。大汗必傷陽,過汗亦耗液。汗而有傷易致變癥蜂起。蒲老認(rèn)為汗法辨證選方要適宜,方劑講究配伍。關(guān)于配伍用量,蒲老認(rèn)為麻黃湯為發(fā)汗解表之峻劑,而方中之甘草和內(nèi)攘外,若使用恰當(dāng),亦可汗而勿傷。蒲老曾談到一老年女患者患傷寒太陽表實證,曾用麻黃湯不解,而問于蒲老:“是否份量太輕,亦或未如您老之喜用蔥白耶?”蒲老曰:“蔥白固發(fā)表通陽之良藥,但癥結(jié)不在此。你方中用甘草幾何?”答曰:“二錢”。余曰:“得之矣,如何得汗?麻黃甘草相去無幾,必不得汗?！蹦藴p甘草量,麻黃二錢,杏仁二錢,桂枝二錢,甘草五分,一劑即得微汗而愈。所以在麻黃湯應(yīng)用時,麻黃與甘草的用量配伍恰當(dāng)(麻黃要大于甘草用量,此案二者用量比例為4:1),才能起到既表邪得解又不傷正氣的效果。辨寒熱、兼夾。外感風(fēng)寒一般情況會逐漸化熱傾向,但若表證仍在,即使已有化熱情況出現(xiàn),蒲老還是以解表為主,少佐清熱之品,如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》中風(fēng)邪郁閉案,患者雖發(fā)熱數(shù)日,咽痛,苔黃膩,但仍有惡風(fēng)寒、頭痛身痛、右脈浮數(shù)之表邪郁閉之象,故蒲老以杏蘇散為主,只稍用黃芩3g清里,在眾多解表藥中,可謂清熱藥的藥味之少、藥量之輕。外感兼夾之證,若外邪未盡,縱有兼夾,仍宜疏解為主。如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》感冒夾濕案,患者已感冒兩周,雖有大便干燥、苔白黃膩之濕滯之象,初診只以杏蘇散3劑疏解立法,二診雖熱退咳嗽止,但鼻塞未除,外邪未盡,仍以疏解為主,只加用炒神曲6g兼理腸胃,待三診外邪已解時,才專主和脾消滯、清利濕熱。清熱利濕勿忘陰液:在濕熱為患的病證中,蒲老在大隊清熱利濕藥中,往往少佐一味養(yǎng)陰藥。如自汗一案、濕熱一案、濕熱二案(均出自《蒲輔周醫(yī)案》)。自汗一案,患者本屬陰虛肝熱,其標(biāo)則為暑濕遏郁,致濕遏郁而化熱,濕聚熱郁,三焦失調(diào)。治療以祛暑利濕為主,用香薷、豆卷、豆豉、桑葉、菊花、滑石、茵陳等祛暑利濕、表里兩解之藥,兼顧肝陰,用一味石斛三錢,因蒲老認(rèn)為石斛甘平,養(yǎng)陰而不滯邪,外感熱病津傷者,尤多選用。他如濕熱一、濕熱二案,均為初診即用石斛,從脈證上似無傷陰的表象,尤其舌象,三者舌象分別為:“舌質(zhì)黯,苔厚穢膩”“舌質(zhì)淡,苔薄白滑罩灰”“舌質(zhì)紅,苔微黃白膩”,可以說是無養(yǎng)陰的憑證。但蒲老在此少佐一味養(yǎng)陰藥石斛,這一方面是蒲老治療熱病(外感熱病、濕熱病)重陰津的思想的體現(xiàn),亦是蒲老“病因為本,癥狀為標(biāo),必伏其所主,而先其所因”辨證求本思想的體現(xiàn),因熱耗、滲利容易繼發(fā)陰傷,一味養(yǎng)陰藥即可起到未雨綢繆的作用。2.2溫法溫而勿燥。蒲老認(rèn)為溫法有溫散,溫?zé)?溫補之分。既有人參、黃芪、白術(shù)、甘草平和之溫;也有附子、干姜、肉桂燥熱之溫。溫法要掌握尺度:藥既要對癥,用也必須適中,藥過病所,溫?zé)崴幍膭傇镏跃碗y免有傷陰之弊。溫藥要掌握配伍。真寒假熱,陰盛格陽,要用白通湯加童便、豬膽汁反佐溫之?！秱摗贰案阶訙敝信溆冒咨志推饻囟辉锏淖饔?急救回陽的“四逆湯”有甘草,甘以緩之;《金匱要略》腎氣丸是在水中補火,皆取溫而不燥之意,故一般不能用純溫?zé)嶂幤礈惼饋砣ブ尾　?詳見“辨藥配伍用量”部分)2.3清法寒而勿凝。清法是外感熱病常用之法。蒲老認(rèn)為,凡用清法,就須考慮脾胃,必須涼而勿傷,寒而勿凝。體質(zhì)弱者,寧可再劑,不可重劑,避免熱證未已,寒證即起之戒。臨床若遇到狂躁脈實,陽盛拒陰,涼藥入口即吐,則在適用之涼藥中,佐以少許生姜汁為引,或用姜汁炒黃連,反佐以利藥能入胃。熱證用涼藥,少佐熱藥一不傷胃,又能使寒藥不凝滯,起到運藥的作用。蒲老認(rèn)為夏邦佐治白喉熱證,以黃連解毒湯加僵蠶、附子是一苗頭,“用附子者,用寒勿遠(yuǎn)熱,駕諸藥而不凝滯,反佐而能搗其巢,攻堅破結(jié)”。2.4補法“補而不滯”依配伍用量實現(xiàn)。峻補、緩補涉及補藥的用量多少。而蒲老認(rèn)為補法的最高境界是達(dá)到“氣以通為補,血以和為補”,即補而不滯。如補中益氣湯中甘溫的黃芪少佐陳皮以流通氣機,防止黃芪致氣壅的副作用,如眩暈一案,證屬中虛脾弱夾痰,蒲老用補中益氣湯加味,炙黃芪用四錢、陳皮用一錢五分,胸痹(心絞痛)案病情穩(wěn)定后,以人參養(yǎng)榮湯以資鞏固,其中黃芪用二錢、陳皮用七分。六味地黃湯中大量熟地配以適量的澤瀉、茯苓,到達(dá)補而不膩、補中有瀉的效果;而像補藥、瀉藥用量相當(dāng)?shù)姆絼┯挚梢詾檠a消兼施法中之法。多項虛損,權(quán)衡孰重孰輕以施量。臨床見到陰陽兩虛、氣陰兩虛之時,又當(dāng)權(quán)衡孰重孰輕。如《蒲輔周醫(yī)案》眩暈二(高血壓)案［1］患者4年來血壓190~140/120~70mmHg之間,證見頭暈心悸,心煩懊憹。先生據(jù)脈沉遲,舌質(zhì)不紅,體胖肢脹,乏力溲頻,診為陽虛濕盛,即予附子湯加龍骨、牡蠣、杜仲、枸杞子、桑寄生、狗脊。初診附子用4.5g,5劑后二診腰已不痛,頭暈亦減,脈由沉遲轉(zhuǎn)為沉細(xì)遲,蒲老辨為陽虛濕盛,陰亦不足,加熟地黃6g益陰,而附子用量加大到18g,又5劑三診頭暈又減,脈轉(zhuǎn)弦緩,病勢已減,故附子又減為4.5g。15劑諸癥盡除,血壓正常。此案二診時,原方似已見效,但此時蒲老結(jié)合脈證,尤其是脈象,斷為不僅陽虛之象沒有明顯改善(仍為沉遲),而且出現(xiàn)了陰分不足之征象(沉遲兼細(xì)),此時蒲老雖立法陰陽兼顧,但仍以溫陽為主,附子從4.5g加至18g,少加熟地黃6g顧及陰分不足,5劑藥后頭暈及余癥俱見好轉(zhuǎn),血壓已降至正常(118/78mmHg),尤其脈象由沉細(xì)遲轉(zhuǎn)為弦緩,蒲老認(rèn)為此時病勢已減,仍以溫陽益陰為法,但附子又減回4.5g,熟地劑量不變,并增加滋腎潤肺的枸杞子6g,溫陽益陰并重。從此案溫陽益陰藥的前后配伍用量變化看出,蒲老是通過權(quán)衡陽虛陰虛的孰重孰輕來確定兩類藥物的用量多少。當(dāng)然這里也有考慮附子有一定毒性不宜大量久用的成分。又如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》氣液不足(低燒)案,患者低熱兩年余,既見自汗,頭暈,身困,脈遲,舌淡的陽氣不足之象,又有手足心熱等陰液不足的表現(xiàn),蒲老甘溫益氣與養(yǎng)陰同用,但以甘麥大棗湯加黃芪甘溫益氣為主,藥味數(shù)及藥量均重于養(yǎng)陰之品,突出了甘溫除熱法的治療主線,同時而又顧及了陰液的不足。另外,以回陽固陰立法的醫(yī)案中,蒲老以固陰為主,固陰藥藥味多、藥量重,而回陽(引火歸原)藥藥味少、藥量輕。如“熱病轉(zhuǎn)寒中(乙腦)”案一乙腦患者(29歲青年男性),因用寒涼之劑過甚,已由熱中變?yōu)楹?熱邪被迫,格拒中焦,故取瀉心法,辛通苦瀉,藥后邪熱頓去而大虛之候盡露,見筋惕肉瞤,肢厥汗出,脈微欲絕,恐將陽脫,急以生脈加附、龍、牡回陽固陰,其中益氣固陰的臺黨參、麥冬、五味子用量分別為一兩、五錢、二錢,固脫的生龍骨、生牡蠣分別用八錢、六錢,而引火歸原的附子用量2錢(6g),劑量不大,尤其在大隊益陰斂陰潛陽藥中,并采用濃煎徐服不拘時,1劑而各癥漸減。繼進三才湯佐棗仁、石斛、阿膠養(yǎng)陰益胃,未及數(shù)劑而瘥。此案患者邪熱去而現(xiàn)陽脫之象,此乃前期熱邪耗陰,陰不斂陽,故益陰斂陰潛陽藥為主,藥味多,總用量超過3兩,回陽之附子僅用2錢。又如“類中風(fēng)”案,蒲老辨為五志過勞致肝腎真陰虛,真陽浮越于上,肝風(fēng)將動。先生予育陰潛陽,佐附子引火歸元、人參益氣,回陽的附子用量每劑3錢(9g),雖然3錢的用量已大于蒲老附子用量的平均值,但方中以育陰潛鎮(zhèn)藥為主,生龍骨、生牡蠣(打)各六錢、煅石決明八錢、靈磁石四錢、生玳瑁(打)三錢、生龜甲(打)六錢,共計33錢,從藥量比例上看附子用量很小。10劑湯劑,眩暈基本消失。在隨證調(diào)量的過程中,藥物間量的配伍關(guān)系也相應(yīng)發(fā)生著動態(tài)變化。如陰虛陽亢的病證,初起平復(fù)亢陽,以重鎮(zhèn)藥為主,藥味多,用量大,隨著陽亢癥狀的好轉(zhuǎn),重鎮(zhèn)藥減少藥味,減輕藥量,益陰藥則要逐漸增加用量。如類中風(fēng)案。陽虛陰亦不足的病證,隨著陽虛癥狀的緩解,補陽為主逐漸轉(zhuǎn)向益陰為主,相應(yīng)的補陽藥的藥量、藥味減少,益陰藥的藥量、藥味增加。又如眩暈二(高血壓)案;濕熱郁遏的病證,初起清熱利濕藥為主,隨著熱減,要逐漸增加養(yǎng)陰藥藥味、用量。3桂枝與白砂糖配伍藥物在方劑中行使作用,但一些藥物因其偏性或與病性(證之寒熱)不符、或會產(chǎn)生一些副作用,需要通過恰當(dāng)?shù)呐湮橛昧恐萍s這種偏性。黃芪:蒲老認(rèn)為黃芪甘溫,為補氣要藥。然其又有易致氣壅的副作用,《本草經(jīng)疏》中就有氣實者勿用,胸膈氣閉悶、腸胃有積滯者勿用,陽盛陰虛者忌之等說明。蒲老通過配伍用量,使黃芪補氣而不致氣壅,益氣而不致傷津(陰),取藥之用而棄其弊端。如蒲老認(rèn)為補中益氣湯補中有通,黃芪一錢,陳皮二、三分,以補為主,補藥量重,通藥量輕。如眩暈(美尼爾氏綜合征)案(《蒲輔周醫(yī)案-內(nèi)科治驗》［1］):屬中虛脾弱夾痰,兼心氣不足之證,以益中氣、調(diào)脾胃為治,方用補中益氣湯加味,炙黃芪用四錢,陳皮僅用一錢五分。又如氣液兩傷(肝炎后發(fā)熱)案(蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗-內(nèi)科治驗):一肝炎后發(fā)熱的男患者,發(fā)熱已半月余,汗出如洗,不煩不渴,身倦語微,惡風(fēng)寒,身疼痛,口不知味,胸脅不滿。舌質(zhì)艷紅有裂紋,脈弦大按之無力。屬熱病汗出過多,衛(wèi)氣不固,氣液兩傷,治宜固衛(wèi)養(yǎng)陰,蒲老用甘溫復(fù)酸甘法,因陰傷較甚,故甘溫偏燥的黃芪僅用6g,并有玉竹9g以顧陰津。用較小量的甘溫補氣的黃芪與較大量的甘寒養(yǎng)陰的玉竹配合使用,藥后汗出、身疼大減,體溫遂降,食納知味。蒲老辨證施量而又顧慮周全,盡藥之用而又制其偏弊,故病去而不傷正(陰)。桂枝:蒲老認(rèn)為桂性味辛溫,桂枝走營血,舌紅慎用。蒲老是通過桂枝與白芍的配伍用量來取其用、棄其弊。桂枝與白芍配伍使用在蒲老醫(yī)案中見于桂枝湯,黃芪桂枝湯,桂枝湯合真武湯等,凡蒲老以調(diào)和營衛(wèi)為法應(yīng)用桂枝湯,即辨證為營衛(wèi)失和,見于慢性心衰、腹瀉、陽虛感冒、肝炎后發(fā)熱、寒濕痹證兩案、風(fēng)濕病麻木、經(jīng)行抽搐、產(chǎn)后受風(fēng)、產(chǎn)后風(fēng)寒濕痹證、產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后血崩不止、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等病證,桂枝用量均小于等于白芍,且多為小于。如陽虛感冒案(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗-內(nèi)科治驗》)花甲某男,素來體弱,脾胃兩虛,衛(wèi)外不固,因勞逸失當(dāng),中氣受損,復(fù)受風(fēng)邪而感冒。蒲老以黃芪建中湯合新加湯,甘溫建中,調(diào)和營衛(wèi),其中桂枝1錢半(4.5g),白芍2錢(6g)。又如“心悸(風(fēng)濕性心臟病)案(《蒲輔周醫(yī)案-內(nèi)科治驗》)患者并慢性心衰,下肢腫脹,胃氣弱,蒲老以調(diào)和營衛(wèi)溫陽利水為法,桂枝湯合真武湯加味,其中桂枝八分,白芍一錢。但在產(chǎn)后風(fēng)寒濕痹案(《蒲輔周醫(yī)案-內(nèi)科治驗》)中,患者產(chǎn)后3月淋雨,雖值夏季,然腰部以下如癱瘓狀,兩腿疼痛不能移動,只能仰臥,不能翻身。蒲老辨為產(chǎn)后氣血虛受風(fēng)寒,與內(nèi)濕搏結(jié)合而為痹。治以溫經(jīng)散寒、益氣固表、調(diào)和營衛(wèi),以黃芪桂枝湯合術(shù)附湯加減為治。其中溫經(jīng)散寒用桂枝9g,卻不用白芍,因白芍酸寒恐妨礙附子桂枝溫經(jīng)散寒之力。3劑癥減續(xù)以調(diào)和氣血,并祛風(fēng)濕,黃芪四物湯加桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)之品,桂枝既與白芍以和營衛(wèi),又入血分偕祛風(fēng)之劑以溫經(jīng)祛風(fēng),桂枝芍藥用量相等均為三錢,因方中尚有生地黃三錢,故不慮桂枝辛溫動血耗血。蒲老慮桂枝辛溫動血,制以白芍,但用量既不執(zhí)著于《傷寒論》桂枝湯桂枝與白芍之比1∶1,亦不固定于《金匱要略》建中湯桂枝白芍之比1∶2,而是靈活運用,和營衛(wèi)時用桂枝湯,一般情況下白芍用量略大于桂枝,但如病情需要,又可棄白芍而獨用桂枝,全憑辨證用藥、用量。附子:蒲老認(rèn)為附子辛溫有毒,為臨床溫陽有效藥物。蒲老強調(diào)附子使用要掌握配伍。認(rèn)為《傷寒論》“附子湯”中配用白芍就起溫而不燥的作用;急救回陽的“四逆湯”有甘草,甘以緩之;《金匱要略》腎氣丸是在水中補火,皆取溫而不燥之意。使附子溫陽而不燥,助陽而不使陽亢,需配伍用量實現(xiàn)。如便血案(《蒲輔周醫(yī)案-內(nèi)科治驗》):一大量便血58歲女性患者,證屬中焦虛寒,脾陽失運,氣不攝血因而便血之重證,服用黃土湯加味溫養(yǎng)脾腎,其中用黑附子三錢溫陽而“復(fù)健行之氣,”附子用量為蒲老附子用量的較大劑量,又恐附子辛溫動血,故佐黃芩二錢(6g)苦寒監(jiān)制,且又有熟地一兩、阿膠五錢又制附子之燥。5劑后便血已很少。此案蒲老乃用仲景黃土湯加味,黃土湯原方重用黃土,余藥分量均等,然蒲老根據(jù)病情,黃芩用量小于附子用量,使藥不過熱,但又與全方溫養(yǎng)的治則一致,而與治療方向一致的熟地、阿膠本身就可以制約附子燥烈