精準血液凈化護理

精準血液凈化護理background精準醫(yī)學正成為當今國際醫(yī)學領(lǐng)域的前沿與焦點2011年，美國國家研究委員會發(fā)表“邁向精準醫(yī)學”倡議，首次提出精準醫(yī)學（precisionmedicine）。疾病的診療應(yīng)與個體化差異相結(jié)合，利用基因組學的研究成果和手段促成生物醫(yī)學和臨床醫(yī)學研究的融合交匯，從而編織新的知識網(wǎng)絡(luò)和新的疾病分類方法。2015年1月，奧巴馬啟動“精準醫(yī)學計劃”（PrecisionMedicineInitiative，PMI）。奧巴馬提議2016年向PMI投入2.15億美元，以便更好地了解疾病形成機制，進而為實現(xiàn)“精確施藥”鋪平道路，并希望以此“引領(lǐng)一個醫(yī)學新時代”。contents醫(yī)護配合精準護理實踐精準醫(yī)療理念1精準醫(yī)學的內(nèi)涵精準醫(yī)學是由個性化醫(yī)療的概念演變而來，具有精確、準時、共享和個體化四大特征，采用最先進的分子特征譜，結(jié)合臨床病例資料量體裁衣，設(shè)計針對每個病人的診斷、預后、治療方案。強調(diào)確保適當?shù)幕颊咴谶m當?shù)臅r間得到適當?shù)闹委?。精準醫(yī)學絕不是簡單的基因測序。精準醫(yī)學聚焦腫瘤只是精準醫(yī)學短期目標其長遠目標是建立一個完善的知識體系，可以應(yīng)用到促進疾病康復的方方面面，實現(xiàn)精準檢查→精準診斷→精準用藥→精準手術(shù)→精準護理→精準康復→精準隨訪。1精準醫(yī)學的內(nèi)涵中國需要進一步開展循證醫(yī)學研究，解決以下問題：血液凈化時機的量化評估標準和方法；明確不同血管通路對患者生存率的影響；明確高通量透析、on-lineHDF的適用范圍和衛(wèi)生經(jīng)濟效益；血液凈化患者血壓控制靶目標；

PTH的標準化檢測方法；合適的透析液鈣濃度；血液凈化患者的營養(yǎng)管理；不同血液凈化模式對藥物代謝的影響等。1精準醫(yī)學的內(nèi)涵護理人員作為患者的直接照護者、教育者，在精準醫(yī)學的實施過程中同樣需要扮演重要的角色。在當今精準醫(yī)學背景的引導下，如何做到精準血液凈化護理，將精準醫(yī)學研究與臨床緊密結(jié)合，為患者提供針對性、個體化、高質(zhì)量的護理措施實現(xiàn)患者的最佳預后，是今后護理研究及實踐的方向。中華醫(yī)學會腎臟病學分會2016年血液凈化論壇——陳香美院士的報告中提出大數(shù)據(jù)、標志物、個體化、靶向性是精準醫(yī)學研究的4個關(guān)鍵領(lǐng)域。contents醫(yī)護配合精準護理實踐精準醫(yī)療理念2.1信息采集、整合與運用以個體為中心的、整合了不同數(shù)據(jù)層的生物學數(shù)據(jù)庫，以及高度關(guān)聯(lián)的知識網(wǎng)絡(luò)是邁向精確醫(yī)學的必要條件?！睹绹t(yī)學信息協(xié)會雜志》：信息學能夠起到收集患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、將散在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識、知識進而改變行為的作用，在精準醫(yī)學的整個實踐中扮演重要角色。Aninformaticsresearchagendatosupportprecisionmedicine：sevenkeyareas[J].JAmMedInformAssoc，2016，1-42.1信息采集、整合與運用在精準護理中，我們需要如何運用信息學呢？第二軍醫(yī)大學袁長蓉教授2015年發(fā)表在《腫瘤護理》上的文章提出，在當前精準醫(yī)學的背景下，護理臨床實踐模式需要完全體現(xiàn)精準護理的內(nèi)涵，即以患者需求為基礎(chǔ)的護理。這種新的護理模式的重點是要能夠識別患者的需求，可以通過患者大數(shù)據(jù)的收集以及記錄、分析患者的個體喜好和需求來獲取。因此，護理人員需要參與更多電子健康數(shù)據(jù)管理工具的研究，這將會顯著地影響到護理實踐的模式。CancerNurs2015,38(5):333-42.1信息采集、整合與運用在血液凈化領(lǐng)域，護理人員除了繼續(xù)在“血液凈化登記”中發(fā)揮重要作用，還需參與開發(fā)更多的護理動態(tài)信息收集系統(tǒng)及臨床決策支持產(chǎn)品(ClinicalDecisionSupport，CDS)。CDS是一種復雜的健康信息技術(shù)，能夠翻譯和整合基因組知識與電子病歷（EHR）等其他臨床系統(tǒng)的病人信息，自動處理患者數(shù)據(jù)并給出智能的醫(yī)療和護理建議，實現(xiàn)精準治療。成功的CDS能夠自動成為工作流程的一部分，為醫(yī)護決策隨時隨地提供干預措施、診斷和治療建議，與體檢數(shù)據(jù)和醫(yī)囑錄入系統(tǒng)整合為一體而很少再需要額外的臨床數(shù)據(jù)錄入，因而對臨床很有價值。2.1信息采集、整合與運用對患者大量個體的收集并開發(fā)血液凈化護理的CDS有助于血液凈化精準護理的實現(xiàn)。未來的血液凈化CDS，數(shù)據(jù)可以來自護理、醫(yī)學文獻及網(wǎng)絡(luò)，將大量的數(shù)據(jù)庫信息與患者的個體信息結(jié)合后，為患者血液凈化護理、并發(fā)癥管理、營養(yǎng)管理等提供有效的決策支持。血液凈化臨床護理決策支持APP可以作為今后研究發(fā)展的方向。2.2統(tǒng)一的標準——CNP的運用臨床護理路徑(ClinicalNursingPathways，CNP)作為一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學、整體護理、持續(xù)質(zhì)量改進的診療標準化方法，在國際上被視為20世紀90年代以來醫(yī)學臨床實踐的重大變革之一。它是為服務(wù)對象提供最佳照護質(zhì)量的一種管理模式。CNP可與護理流程再造相結(jié)合，對原有流程進行優(yōu)化和重新設(shè)計，建立起流暢的服務(wù)鏈。同時，為實現(xiàn)醫(yī)療、護理標準化，采用循證醫(yī)學（EBM）的方法。在制定CNP的過程中，整合臨床指南和證據(jù)（包括精準醫(yī)學研究的結(jié)果），并與個人技能、臨床經(jīng)驗及病人的實際情況有機結(jié)合而制定出CNP。CNP是實現(xiàn)精準醫(yī)學研究與臨床緊密結(jié)合的有效途徑。在血液凈化護理實踐中，護理人員可與多學科的醫(yī)生及其他專業(yè)人員（如營養(yǎng)師、心理咨詢師等）成立合作團隊共同制定并實施CNP。2.2統(tǒng)一的標準——CNP的運用可以根據(jù)不同的目的，采用不同的臨床護理路徑設(shè)計模式。①護理圖式模式：是為一類特殊患者所設(shè)定的護理圖式。它由患者的每一個診斷的常規(guī)護理計劃綜合而成，繪制成圖表，能夠幫助護理人員判斷患者不同情況下的預后，當患者因病情變化而影響其預后時，護理人員在護理路徑上標志這一變化，并立即開始實施必要的干預措施。例如，對于合并糖尿病的血液凈化患者也可以成立由血液凈化醫(yī)生/護士、內(nèi)分泌醫(yī)生/護士、營養(yǎng)師組成的多學科團隊，共同制定合并糖尿病血液凈化患者的臨床護理路徑，涵蓋患者血液凈化中的管理、容量管理、糖尿病管理、健康宣教等，充分考慮合并糖尿病的血液凈化患者額外的風險因素和并發(fā)癥。2.2統(tǒng)一的標準——CNP的運用可以根據(jù)不同的目的，采用不同的臨床護理路徑設(shè)計模式。

②時間進展模式：是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以患者檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、健康教育等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度等目標進行詳細描述說明與記錄。例如，血液凈化患者血管通路CNP的設(shè)計及應(yīng)用。成立血液凈化醫(yī)生/護士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、血液凈化通路協(xié)調(diào)員組成的通路小組。通路小組可共同制定按照時間進展的順序，包括血管通路的建立、評估、監(jiān)測與并發(fā)癥處理的臨床護理路徑。2.2統(tǒng)一的標準——CNP的運用血液凈化護理人員可以根據(jù)CNP提供有計劃的標準醫(yī)療和護理，減少了因疏忽所致誤差，各級人員責任分擔明確，偏離流程易于發(fā)現(xiàn)，及早對癥處理，消除隱患。血液凈化患者通過了解治療、護理計劃可對自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準備，提高患者的自身管理意識，增加對醫(yī)生、護士的信任感，有利于疾病的康復與管理。2.3個體化精準護理臨床護理路徑是對護理實踐程序的標準化。在標準化程序基礎(chǔ)上，針對每一個血液凈化患者個體，需要充分考慮其個體化的特征和治療需求，提供更加精準的護理。如個體化的置換/透析液溫度、置換/透析液鈣離子濃度、置換/透析液鈉離子濃度、個體化的心理護理、營養(yǎng)指導及運動指導。隨著科技的進步，一些輔助工具或血液凈機模組的出現(xiàn)可以為血液凈化護理的個體化、精準化提供很大支持。2.3個體化精準護理總的來說，護理人員及時掌握最新監(jiān)測治療工具，并合理實踐，可為患者提供更加個體化、精準的護理。

生物電阻抗技術(shù)（BodyCompositionMonitor，BCM）幫助護理人員更加方便、準確地評估患者干體重及營養(yǎng)狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測并及時干預。血容量監(jiān)測（BloodVolumeMonitor，BVM）考慮到血漿再灌注的生理過程，通過血液凈化中持續(xù)測定血容量的變化，達到生理性的水分清除。減少血液凈化中各種不良事件的發(fā)生。血液溫度監(jiān)測（BloodTemperatureMonitor，BTM）能夠反饋性地調(diào)節(jié)置換/透析液的溫度，穩(wěn)定心血管對血液透析和超濾的反應(yīng)，并可監(jiān)測血管通路。是符合人體生理的調(diào)節(jié)機制。聯(lián)機清除率監(jiān)測（Onlineclearancemonitor，OCM）可以及時、動態(tài)、無創(chuàng)地監(jiān)測血液凈化充分性。便于護士及時掌握患者血液凈化效果的個體化信息，及時采取干預措施。2.4高標準的護士教育為支持精準醫(yī)學的實施，2014年11月，美國護理學會(ANA)的專業(yè)化標準已經(jīng)覆蓋遺傳/基因組領(lǐng)域，在護理相關(guān)的學科或?qū)I(yè)中建立了遺傳和基因組的基本信息，其中規(guī)定護士必須具備的能力包括：將遺傳和基因組信息應(yīng)用于臨床實踐，向服務(wù)對象傳遞遺傳和基因組信息和服務(wù)的重要性。2.4高標準的護士教育當然，精準醫(yī)學不僅僅是基因組、分子水平的研究，在精準醫(yī)學背景下，護理人員需要具備足夠的知識，為患者提供個體化的有循證依據(jù)的護理。循證依據(jù)基于大量的精準醫(yī)學研究。精準血液凈化護理需要由專業(yè)的護理人員在適當?shù)臅r間為適當?shù)幕颊咛峁┻m當?shù)淖o理措施。護理人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，他們的知識水平和專業(yè)技能是影響護理結(jié)局的關(guān)鍵因素。因一方面要規(guī)范從事血液凈化護理人員的準入標準和不同階段的培養(yǎng)方案。另一方面，需要培養(yǎng)一批具備教育者、管理者、顧問、研究者和臨床實踐者角色的?？谱o士。要求經(jīng)過培訓的?？谱o士能夠掌握并及時更新血液凈化?？祁I(lǐng)域的知識體系。結(jié)語在精準醫(yī)學時代，精準理念滲透到臨床醫(yī)學的各個領(lǐng)域，也必將會推動精準血液凈化護理的發(fā)展。精準血液凈化護理應(yīng)將標準化與個體化相統(tǒng)一，著眼于大數(shù)據(jù)的收集、運用。同時，高標準的護士教育是實現(xiàn)精準的保障。展望未來，精準也必將成為今后護理發(fā)展的方向。contents醫(yī)護配合精準護理實踐精準醫(yī)療理念附1：CBPT醫(yī)護配合：容量管理不設(shè)平衡目標勿做CBPT治療血流動力學設(shè)定小時目標書面治療清單監(jiān)督執(zhí)行情況液體第一入腦入心時刻關(guān)注記錄避免大出大入動態(tài)滴定脫水標準模式交班隨時溝通密切配合書面通知護士共同確認目標主動調(diào)節(jié)脫水問題導向溝通附2：CBPT醫(yī)護配合：抗凝管理熟練掌握方案精通相關(guān)知識目的導向：模式評估病情：抗凝FF＜30%：濾器目標傳達給護士熟悉抗凝方案熟練處理報警正確連接和預充注意標本的采集抗凝監(jiān)測早報告及時防治并發(fā)癥重在溝通緊密配合書面通知護士共同確認目標及時處理報警動態(tài)調(diào)整劑量附4：CBPT醫(yī)護配合：業(yè)務(wù)培訓血液凈化