心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案（）附件2心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案心房顫動(dòng)（下列簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是一種以快速.無(wú)序心房電活動(dòng)為特性的室上性快速性心律失常。心房因無(wú)序電活動(dòng)而失去有效收縮，造成心臟泵血功效下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性腦卒中檔疾病的重要因素。房顫致殘率.致死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見(jiàn)因素，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)房顫患者早期發(fā)現(xiàn).早期治療.全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質(zhì)量，減少住院率和死亡率。一.我國(guó)房顫的現(xiàn)狀流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)30-85歲人群中房顫患病率為0.65%，并隨年紀(jì)增加而明顯增加，在80歲以上人群中患病率高達(dá)7.5%。有資料顯示，房顫致殘率高，男性為64.5/10萬(wàn)，女性為45.9/10萬(wàn)，并造成女性.男性全因死亡率分別增加2倍.1.5倍。現(xiàn)在，我國(guó)房顫規(guī)范化治療率低，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立?？茖W(xué)地推動(dòng)分級(jí)診療，為房顫患者提供規(guī)范.有效的全程管理，對(duì)保障患者健康權(quán)益含有重要意義。二.房顫分級(jí)診療服務(wù)目的.途徑與雙向轉(zhuǎn)診原則（一）目的。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹功效定位，充足發(fā)揮不同類(lèi)別.不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，加強(qiáng)對(duì)房顫患者全程管理，改善房顫患者預(yù)后。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功效定位。1.三級(jí)醫(yī)院。重要為有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥.手術(shù)適應(yīng)證的房顫患者提供診療服務(wù)。制訂個(gè)體化的診療方案，將病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體.遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，提供會(huì)診并協(xié)助下級(jí)醫(yī)院制訂治療方案。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo).業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控管理。激勵(lì)建設(shè)房顫專(zhuān)病中心，建立房顫專(zhuān)病區(qū)域數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。2.二級(jí)醫(yī)院。重要為病情穩(wěn)定者提供治療.康復(fù).隨訪(fǎng)等全程管理服務(wù)。為病情相對(duì)穩(wěn)定的房顫患者提供個(gè)體化的規(guī)范治療。對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥.手術(shù)適應(yīng)證者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定時(shí)評(píng)定下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。激勵(lì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展房顫專(zhuān)病中心建設(shè)，建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，與三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可開(kāi)展房顫防治宣傳教育.初步識(shí)別.接續(xù)治療.康復(fù)和隨訪(fǎng)。結(jié)合上級(jí)醫(yī)院已制訂的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；實(shí)施隨訪(fǎng)及定時(shí)體檢；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；建立房顫專(zhuān)病檔案，做好信息管理工作。開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理。激勵(lì)參加房顫專(zhuān)病中心建設(shè)，與二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行房顫初步識(shí)別。（三）分級(jí)診療途徑（圖1）。圖1.房顫分級(jí)診療途徑（四）雙向轉(zhuǎn)診原則。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的原則。（1）社區(qū)初診或疑似房顫的患者。（2）既往病情穩(wěn)定，出現(xiàn)下列狀況之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院救治：①基礎(chǔ)疾病加重，經(jīng)治療不能緩和；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如血流動(dòng)力學(xué)紊亂.血栓栓塞.抗凝出血狀況.心力衰竭等。（3）對(duì)含有中醫(yī)藥治療需求的房顫患者，出現(xiàn)下列狀況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供房顫中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)；②經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。2.二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的原則。（1）急性房顫，伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂者。（2）基礎(chǔ)疾病重癥者。（3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。（4）符合介入診療和手術(shù)適應(yīng)證者，涉及導(dǎo)管消融.左心耳封堵.外科治療等。（5）有中醫(yī)藥治療需求，經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。3.三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原則。（1）病情穩(wěn)定。（2）治療方案已明確，需常規(guī)治療和長(zhǎng)久隨訪(fǎng)。（3）診療明確的，可進(jìn)行臨終姑息治療的終末期患者。4.二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原則。診療明確，治療方案擬定，并發(fā)癥控制良好，需常規(guī)治療.康復(fù)和長(zhǎng)久隨訪(fǎng)者。三.房顫患者的初步識(shí)別.診療.評(píng)定（一）房顫的初步識(shí)別。應(yīng)當(dāng)重視人群中房顫的初步識(shí)別，特別是含有房顫高?；疾∫蛩氐娜巳?，如65歲以上.高血壓.糖尿病.冠心病.心肌病.腦梗塞等患者。通過(guò)常規(guī)或長(zhǎng)程心電圖診療房顫，統(tǒng)計(jì)人口學(xué).癥狀.基礎(chǔ)疾病等信息。（二）房顫診療和評(píng)定。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療狀況。有無(wú)心悸.乏力.胸悶.運(yùn)動(dòng)耐量下降.頭昏.黑朦.暈厥等；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間.程度.誘因.加重/緩和因素；其它隨著癥狀。采用歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）癥狀評(píng)級(jí)原則以評(píng)定癥狀嚴(yán)重性（表1）。表1.EHRA房顫癥狀評(píng)級(jí)原則EHRA評(píng)級(jí)癥狀嚴(yán)重程度描述1無(wú)房顫不引發(fā)任何癥狀2a輕度日?；顒?dòng)不受房顫有關(guān)癥狀的影響2b中度日?；顒?dòng)不受房顫有關(guān)癥狀的影響，但受到癥狀困擾3嚴(yán)重日?；顒?dòng)受到房顫有關(guān)癥狀的影響4致殘正常日常活動(dòng)終止（2）既往史：有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素.心血管基礎(chǔ)疾病.合并疾病.全身性疾病等，如甲狀腺疾病。（3）個(gè)人史：與否有有關(guān)誘因，如酗酒.過(guò)量飲用咖啡.喜飲濃茶.吸煙等。（4）家族史：與否有房顫家族史。（5）社會(huì)心理因素。2.體格檢查。應(yīng)進(jìn)行全方面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓.心率.呼吸頻率）.心臟檢查（注意心率.心律.心音）.脈搏（脈律.橈動(dòng)脈.頸靜脈）.身高.體重。3.輔助檢查。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：涉及血清電解質(zhì).肝腎功效.血常規(guī).甲狀腺功效等。（2）心電檢查：可采用瞬時(shí).長(zhǎng)程.植入裝置統(tǒng)計(jì)，也可采用佩戴裝置統(tǒng)計(jì)。（3）影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確心臟構(gòu)造和功效.與否有附壁血栓等；必要時(shí)，可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖.X線(xiàn)胸片.CT.MRI（心.腦）等進(jìn)一步評(píng)定。4.房顫的分類(lèi)。普通分為陣發(fā)性房顫(paroxysmalAF).持續(xù)性房顫(persistentAF).長(zhǎng)程持續(xù)性房顫(long-standingpersistentAF).永久性房顫(permanentAF)4類(lèi)（表2）。表2.房顫的分類(lèi)分類(lèi)定義陣發(fā)性房顫發(fā)作后7天內(nèi)自行或干預(yù)終止的房顫持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間超出7天的房顫長(zhǎng)程持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間超出1年的房顫永久性房顫醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種類(lèi)型，反映了患者和醫(yī)生對(duì)房顫的治療態(tài)度，而不是房顫本身的病理生理特性，如重新考慮節(jié)律控制，則按照長(zhǎng)程持續(xù)性房顫解決5.血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)定。應(yīng)定時(shí)評(píng)定其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分辦法（表3），≥2分的男性或≥3分的女性發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。瓣膜病.肥厚性心肌病.心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象等亦視為高危血栓風(fēng)險(xiǎn)。表3.非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASC積分縮寫(xiě)CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)分C慢性心力衰竭.左心室收縮功效障礙1H高血壓1A≥75歲2D糖尿病1S腦卒中.短暫性腦缺血發(fā)作.血栓栓塞史2V血管疾?。ㄍ庵軇?dòng)脈疾病.心肌梗死.主動(dòng)脈斑塊）1A65-74歲1Sc女性1總分96.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。推薦使用HAS-BLED積分評(píng)定抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，≤2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)，≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高（表4）。對(duì)于評(píng)分≥3分者應(yīng)注意防治增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。表4.房顫出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED積分縮寫(xiě)HAS-BLED評(píng)分評(píng)分H高血壓（收縮壓＞160mmHg）1A肝功效異常（肝纖維化.膽紅素＞2倍.ALT＞3倍）1腎功效異常（慢性透析.腎移植.Cr≥200μmol/L）1S腦卒中1B出血（出血史.出血傾向）1LINR值易波動(dòng)（INR不穩(wěn)定.在治療窗內(nèi)的時(shí)間＜60%）1E老年（＞65歲）1D藥品（合并應(yīng)用抗血小板藥品.非甾體類(lèi)抗炎藥）1嗜酒（≥8個(gè)飲酒量/周）1總分97.應(yīng)用中醫(yī)藥治療時(shí)，應(yīng)全方面采集中醫(yī)四診信息，做出中醫(yī)證候診療以辨證施治。（三）基礎(chǔ)疾病評(píng)定。常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病涉及心血管疾病（心力衰竭.冠心病.心臟瓣膜病變.高血壓.血脂異常.血管疾病等）和非心血管疾?。苑渭膊?糖尿病.慢性腎臟病.甲狀腺功效異常.睡眠呼吸障礙等），需要盡早識(shí)別，合理管理。四.房顫的治療（一）治療目的。控制心臟節(jié)律.控制心室率.防止卒中檔栓塞事件，以改善臨床癥狀.提高生活質(zhì)量，減少致殘.致死率。（二）普通治療。1.管理基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)合理管理基礎(chǔ)疾病，有效控制危險(xiǎn)因素。2.防止卒中。涉及規(guī)范藥品抗凝治療，左心耳封堵/夾閉/切除。（1）藥品治療。服用華法林時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)國(guó)際原則化比值（internationalnormalizedratio,INR），其目的值為2.0-3.0。服用新型口服抗凝藥（NOAC），涉及達(dá)比加群.利伐沙班.艾多沙班等。用藥前應(yīng)評(píng)定肝腎功效及凝血功效。（2）經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除。對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥２的非瓣膜性房顫患者，含有下列狀況之一，推薦經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除術(shù)防止血栓栓塞事件：①不適合長(zhǎng)久規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)久規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥３。3.控制心室率。急性快心室率的房顫患者，應(yīng)評(píng)定心室率增快的因素，根據(jù)患者臨床癥狀.體征.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇適宜藥品。長(zhǎng)久心室率控制，涉及長(zhǎng)久口服藥品及房室結(jié)消融＋永久性心臟起搏器植入。（1）藥品治療。藥品選擇流程如圖2。①β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾.琥珀酸美托洛爾.阿替洛爾.艾司洛爾.普萘洛爾.納多洛爾.卡維地洛.比索洛爾。②非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑：維拉帕米.地爾硫卓。③洋地黃類(lèi)：地高辛.西地蘭。④胺碘酮。（2）房室結(jié)消融+植入永久起搏器。當(dāng)藥品不能有效控制心室率且癥狀嚴(yán)重不能改善時(shí)，消融房室結(jié)并植入永久性起搏器可作為控制心室率的選擇治療方略。圖2.房顫心室率控制的藥品選擇流程（引自心房顫動(dòng)：現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)和治療的建議-xx，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,xx,32(4):315-368）4.控制心臟節(jié)律。恢復(fù)和維持竇性心律是房顫治療的重要目的，涉及心臟電復(fù)律.抗心律失常藥品治療.導(dǎo)管消融治療等。電復(fù)律存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)律前需確認(rèn)心房?jī)?nèi)與否有血栓，并應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓?。近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程如圖3。不含有手術(shù)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如遇符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。（1）藥品復(fù)律：氟卡尼.胺碘酮.普羅帕酮.伊布利特.維納卡蘭.多非利特。（2）電復(fù)律：同時(shí)直流電復(fù)律，首選用于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的患者，有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)久持續(xù)性患者。（3）導(dǎo)管消融：冷凍消融.射頻消融。（4）外科治療：迷宮手術(shù).微創(chuàng)房顫外科消融手術(shù)。（5）內(nèi)外科雜交手術(shù)。圖3.近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療（引自心房顫動(dòng)：現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)和治療的建議-xx，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,xx,32(4):315-368）五.急性房顫的治療急性房顫涉及房顫初次發(fā)作.陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過(guò)快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀忽然明顯加重，涉及心悸.氣短.乏力.頭暈.活動(dòng)耐量下降。嚴(yán)重者涉及靜息狀態(tài)呼吸困難.胸痛.暈厥前兆或者暈厥等。急性房顫需盡快明確診療并啟動(dòng)治療，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需及時(shí)電復(fù)律（圖4）。（一）治療原則和目的。維持血流動(dòng)力學(xué)，糾正急性房顫的病因和誘因；轉(zhuǎn)復(fù)竇律.控制心室率和防止卒中；改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。（二）治療。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者予以初始監(jiān)測(cè)評(píng)定（涉及血氧飽和度.血壓等）和基本治療.生命支持，及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。2.二級(jí)以上醫(yī)院。（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫的解決：①同時(shí)直流電復(fù)律；②抗凝治療：普通肝素.低分子肝素.口服抗凝劑；③快速識(shí)別病因和誘因，并予以針對(duì)性治療；④二級(jí)醫(yī)院待病情穩(wěn)定后，亦可啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫解決：首先，評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，決定與否需要抗凝治療；另首先，根據(jù)心室率.癥狀和有無(wú)器質(zhì)性心臟病，決定與否需要控制心室率；最后，決定與否復(fù)律.復(fù)律的時(shí)間.復(fù)律的方式以及復(fù)律后防止房顫復(fù)發(fā)。①抗凝治療：肝素.華法林.新型口服抗凝劑。②控制心室率：β受體阻滯劑.非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑.洋地黃類(lèi)或胺碘酮。房顫伴預(yù)激患者，禁用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和洋地黃類(lèi)藥品。③復(fù)律治療：電復(fù)律.藥品復(fù)律。④病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至普通病房行規(guī)范化治療和長(zhǎng)久隨訪(fǎng)管理。圖4.急性房顫復(fù)律流程圖（引自心房顫動(dòng)：現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)和治療的建議-xx，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,xx,32(4):315-368）六.房顫的中醫(yī)辨證論治遵照中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史.癥狀與體征.舌脈診等信息，綜合評(píng)定患者病情，把握房顫基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。（一）中藥辨證論治。1.氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈安神推薦方藥：炙甘草湯加減。2.心虛膽怯證。治法：益氣養(yǎng)心，安神定悸推薦方藥：安神定志丸加減。3.痰熱內(nèi)擾證。治法：清熱化痰，寧心安神推薦方藥：黃連溫膽湯加減。4.氣虛血瘀證。治法：益氣活血，養(yǎng)心安神推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。（二）針灸等中醫(yī)特色療法。七.房顫患者的全程管理房顫患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及初步識(shí)別.門(mén)診.住院.手術(shù).隨訪(fǎng).康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及急診救治.規(guī)范化抗凝.節(jié)律控制.心室率控制.合并癥的診療.長(zhǎng)久隨訪(fǎng).生活方式干預(yù).健康教育.患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（一）管理目的。控制房顫發(fā)作，防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減少住院率及致殘.致死率。（二）患者管理。1.成立房顫管理團(tuán)體：由心內(nèi)科.心外科.神經(jīng)內(nèi)科.神經(jīng)外科.老年病科.內(nèi)分泌科.急診科.康復(fù)科.影像科.介入科.全科醫(yī)生.護(hù)士.藥師等構(gòu)成，團(tuán)體中應(yīng)有中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師。2.逐步建立房顫隨訪(fǎng)制度及醫(yī)療健康檔案。有條件的醫(yī)院可設(shè)立房顫專(zhuān)病門(mén)診。3.根據(jù)患者病情制訂出院計(jì)劃和隨訪(fǎng)方案。隨訪(fǎng)安排流程見(jiàn)圖5。藥品治療患者每月隨訪(fǎng)一次，手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)類(lèi)型