疝和腹壁外科

疝和腹壁外科北京朝陽醫(yī)院普外疝和腹壁外科龐國義馬頌章寫在課前的話腹壁由復(fù)雜的肌肉、腱膜組織所構(gòu)成，保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，含有重要功效。一旦發(fā)生腫瘤，勢必影響腹壁的完整性，如何做出對(duì)的診療，采用合理的手術(shù)方式，盡量保存或重建腹壁，對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。本課件就這多方面內(nèi)容進(jìn)行具體敘述，并結(jié)合病例分析，進(jìn)一步加深學(xué)員的理性和感性認(rèn)識(shí)。一、腹壁介紹（一）腹壁的界限上界：劍突、肋弓、第11肋前緣、第12肋下緣及第12胸椎棘突。下界：恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝、髂前上棘、髂嵴和第5腰椎棘突。以腋后線為界分為腹前外側(cè)壁和腹后壁。（二）腹壁的構(gòu)成及功效腹壁由復(fù)雜的肌肉、腱膜組織所構(gòu)成。腹壁的重要功效：1、保護(hù)腹腔內(nèi)臟器。2、確保腹壁的完整性對(duì)于避免先天、后天性以及醫(yī)源性等多個(gè)疝的發(fā)生都含有重要意義。3、腹壁肌肉有間接彎曲脊柱的作用。4、腹壁也是脂肪的儲(chǔ)藏庫。腹壁的解剖范疇和生理功效已經(jīng)明了，從組織發(fā)生上來看，腹壁可能出現(xiàn)哪些腫瘤？如何診療？可借助的檢查辦法有哪些？二、腹壁腫瘤介紹和診療辦法（一）來源同其它組織同樣，腹壁皮膚及附屬器、皮下組織、肌肉、腱膜、筋膜、脂肪、腹膜、神經(jīng)、血管和淋巴管等軟組織，在多個(gè)致瘤因素的作用下，發(fā)生過分增生，異常分化，形成新生物。有些可能原發(fā)于腹壁組織；有些可能是其它部位腫瘤轉(zhuǎn)移而來；有些則是全身疾病的局部體現(xiàn)。（二）分類1、良性腫瘤：毛細(xì)血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纖維瘤、皮膚附屬器良性腫瘤等。2、惡性腫瘤：血管平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、腹壁轉(zhuǎn)移癌等。3、交界性腫瘤：硬纖維瘤。（三）診療1、癥狀：取決于腫瘤部位、大小、組織類型、生長速度及與周邊組織器官的關(guān)系。部位表淺者，易早發(fā)現(xiàn)。部位深在，早期可能沒有明顯癥狀，經(jīng)常在體格檢查、局部受撞擊引發(fā)疼痛或其它疾患就診時(shí)，做腹部檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。最常見的癥狀為腹壁腫塊和局部不適，也可無癥狀。生長快速者常為惡性、良性腫瘤惡變或瘤內(nèi)出血；生長緩慢者則多屬良性腫瘤。質(zhì)地較硬、邊界不清、有明顯疼痛、表面有擴(kuò)張血管者，往往是惡性腫瘤的體現(xiàn)。既往有其它部位惡性腫瘤病史，或同時(shí)有其它部位腫瘤者，應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能性。2、輔助檢查：（1）B超：能夠通過觀察腫瘤在腹壁中的位置與層次、大小與毗鄰關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)定位，甚至觀察腫瘤的包膜、血運(yùn)和定性。（2）CT：實(shí)時(shí)顯示和分辨率略遜，也有本身優(yōu)勢，不受氣體干擾，對(duì)腹壁腫瘤的診療含有價(jià)值，還能夠理解腹壁硬纖維瘤、腹膜后纖維化的范疇等，手術(shù)者能夠親自閱片。（3）MRI：①不僅顯示形態(tài)，還能顯示血管受累及狹窄程度，通過血管內(nèi)的流空現(xiàn)象來擬定腫塊與這些血管之間的關(guān)系。②T2加權(quán)像鑒別良惡性病變。③腹壁硬纖維瘤部位、范疇和形態(tài)、病灶邊沿的爪狀浸潤，以及有無包膜，病灶內(nèi)有無脂肪組織，病灶周邊有無水腫區(qū)。④價(jià)格昂貴。（4）病理檢查：穿刺活檢、切取活檢、術(shù)中冰凍病理檢查。腹壁腫瘤經(jīng)明確診療后，如何進(jìn)行治療？除去解決腫瘤之外，所造成的腹壁缺損又該如何解決，才干盡量保存或恢復(fù)腹壁正常功效？三、腹壁腫瘤的治療（一）腫瘤切除良性腫瘤采用包膜外切除；交界性腫瘤采用擴(kuò)大切除；惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除。切除范疇的界定需要冰凍病理和超聲檢查的判斷。（二）腹壁重建小缺損直接縫合，大的缺損需采用重建、加強(qiáng)技術(shù)和組織分離技術(shù)。腹膜完整者采用腹膜外聚丙烯補(bǔ)片；腹膜缺損者無污染狀況下采用腹腔內(nèi)聚四氟乙烯補(bǔ)片，污染狀況下采用腹腔內(nèi)生物補(bǔ)片。皮膚缺損小直接縫合，皮膚缺損大者需要轉(zhuǎn)移皮瓣。（三）腹壁重建體會(huì)1、根據(jù)術(shù)前的病理診療擬定切除腫瘤的范疇。2、術(shù)中做冰凍病理擬定切緣。3、精確測定缺損面積，擬定修補(bǔ)范疇。4、根據(jù)腹膜缺損狀況決定補(bǔ)片放置層次。5、根據(jù)受累的腹腔臟器及手術(shù)方式，選擇不同補(bǔ)片。6、根據(jù)腹壁皮膚受累狀況，決定與否轉(zhuǎn)移皮瓣。四、病例分析（一）病例1：癌侵潤病例病史：患者，男性，40歲，5月27日入院，升結(jié)腸癌術(shù)后8年，發(fā)現(xiàn)腹部包塊4個(gè)月余。8年前因闌尾炎在本地行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見回盲部有一6×7cm大小腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度不佳，一周后行手術(shù)切除回盲部腫塊，病理示：回盲部中分化腺癌，侵潤腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/6；4個(gè)月前偶然發(fā)現(xiàn)闌尾切口處有一小米粒大小突出性腫塊，逐步增大。B超：右下腹腔內(nèi)可見8.5cm×4.2cm低回聲團(tuán)塊。腸鏡及病理：提示升結(jié)腸腺癌。CEA：51.12。查體：腹平，右下腹可見5cm長闌尾手術(shù)瘢痕，右下腹可觸及直徑10cm腫塊，突出于闌尾切口瘢痕表面，色暗紅，浸潤周邊腹壁，界限不清，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，觸之有輕度壓痛。CT顯示升結(jié)腸中段病變，考慮局部復(fù)發(fā)侵犯腹壁及腰大肌可能性大。腫瘤上方侵潤右腎的下極，腸管明顯增厚，呈不規(guī)則形狀，腸腔狹窄，幾致完全梗阻。手術(shù)采用不規(guī)則梭形切口，邊沿距腫瘤3cm。手術(shù)切除腫瘤整個(gè)瘤體、腰大肌筋膜、右腎部分脂肪囊，以及回腸末端和部分橫結(jié)腸。腹壁的切除范疇，距腫瘤侵潤邊沿5cm。切除后腹壁缺損的總徑達(dá)18cm，腹壁缺損的橫徑為10cm。將兩張8×10cm大小的生物補(bǔ)片做持續(xù)的拼接縫合，放置于腹腔內(nèi)的缺損處，其周邊貫穿腹壁，懸吊12針，其間每隔1.5cm將補(bǔ)片邊沿尖端縫合于腹壁上，以免腸管鉆入補(bǔ)片和腹壁之間。又間斷縫合切除后的腹肌斷端，加強(qiáng)腹壁的作用。（二）病例2：癌轉(zhuǎn)移病例患者，男性，69歲，11月22日入院。右側(cè)腹壁近臍部腫物4個(gè)月，鴿卵大小，無疼痛，無紅腫，無發(fā)熱。后來逐步增大。近二個(gè)月發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)腫物，蠶豆大小，右下肢活動(dòng)時(shí)疼痛。臍右側(cè)可觸及3.5X4.0cm大小腫物,質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可。右腹股溝區(qū)可觸及2.0X1.5cm腫物,表面皮膚略紅腫，有觸痛。CT檢查提示右下腹部、右側(cè)腹股溝皮下軟組織占位病變，膿腫可能性大，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合臨床確診。胸片見右側(cè)肺下葉有占位性病變。CT見右肺下葉有占位。切除的手術(shù)標(biāo)本5×5cm大小，橫切面呈魚肉狀。切除后的腹膜仍然完整，將聚丙烯補(bǔ)片放置于肌肉后腹膜前。（三）病例3：腹壁原發(fā)腫瘤患者女性，29歲，6月10日入院。5月1日發(fā)現(xiàn)無痛性腹壁腫塊，25x10x8cm大小。于5月24日因患胃十二指腸息肉病行胃切除，并切取腹壁腫塊活檢，病理診療為腹壁硬纖維瘤。前行右側(cè)上頜骨錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)。8年前行左肩胛骨下軟組織錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)。6個(gè)月前行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)。3個(gè)月前因子宮頸鱗狀上皮原位癌行陰式子宮全切術(shù)。其母49歲死于大腸多發(fā)息肉病惡變。體格檢查：腹前壁觸及堅(jiān)硬、無痛腫塊，侵及左恥骨上支，大小為25x10x8cm。CT及MRI提示：腹壁巨大腫塊。切除標(biāo)本為24x10x8cm。切緣距腫瘤肉眼可見邊沿2-3cm。切除左恥骨上支骨緣深度2cm。腹壁缺損28x16cm。治療采用完全切除腫瘤，并用兩層補(bǔ)片重建腹壁。腹壁重建材料內(nèi)層采用雙面聚四氟乙烯補(bǔ)片（34x26cm），外層采用超薄輕量型聚丙烯補(bǔ)片（30x30cm）。內(nèi)層固定：超出缺損緣3cm，貫穿腹壁固定8針（1、3、4、6、8、9、11、12點(diǎn)），其間每隔1.5-2.0cm縫合于腹壁一針。外層：固定在切緣上。病理診療：腹璧硬纖維瘤，ER（-），PR（-）（四）病例4：復(fù)雜體現(xiàn)的腹壁腫瘤患者，男性，62歲，4月16日入院。下腹部腫塊一年，突出皮膚，近期生長快速。B超：腹壁腫物部分富血供，部分欠血供。穿刺活檢：鏡檢可見玻璃樣變性的膠原纖維，其中散在少量異型細(xì)胞，部分細(xì)胞退變。查體：下腹部正中可觸及5×6cm腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，在腹肌內(nèi)，活動(dòng)度不佳，與皮膚無粘連。CT：腹直肌占位性病變。3月13日肺CT：1、陳舊炎性病變，兩肺淋巴瘤侵潤。2、兩肺氣腫，左肺下葉肺大泡形成。3、雙側(cè)局限性胸膜肥厚，少量包裹性積液。4、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)顯示。4月28日肺CT:1、兩肺炎癥伴局部胸膜肥厚，包裹積液。2、兩肺氣腫，左肺下葉肺大泡形成。3、雙側(cè)局限性胸膜肥厚，少量包裹性積液。4、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)顯示。6月1日在硬膜外麻醉下行腫瘤切除并腹壁重建，切除的腫瘤大小為5×7cm。瘤體侵潤的恥骨上肢部分骨膜被切除。腫瘤切除后行腹壁重建。采用dualmesh18x24cm、赫美聚丙烯平片25x35cm植入腹腔