高脂血癥診療常規(guī)

高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）就是普通所說的高脂血癥，它是指血清脂蛋白濃度異常升高，能夠簡樸地將其分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。心血管疾病在我國的發(fā)病率逐步增加。高膽固醇血癥、高血壓、吸煙被列為冠心病重要危險因素。隨血膽固醇的長久增高，冠心病事件的發(fā)生率增加，將血膽固醇長久控制于適宜水平，不僅能夠防止動脈粥樣硬化，并且能夠減輕動脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。近年來，對高甘油三酯血癥在動脈粥樣硬化中的意義的認識正在加深。因此，在廣大人群中進行高脂血癥的防治成為動脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調節(jié)對防治高脂血癥極為重要。調脂藥品能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。〖入院評定〗病史采集要點1.現(xiàn)病史[1]高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者普通無自覺癥狀。[2]合并癥的癥狀：=1\*GB3①腹部癥狀：要詢問有無腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以擬定與否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血癥的合并癥=2\*GB3②全身性動脈硬化的癥狀：通過詢問有無心絞痛、下肢間歇性跛行和運動語言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動脈和腦等重要靶器官動脈周樣硬化的發(fā)病狀況。[3]普通狀況：甲狀腺功效低下所致的繼發(fā)性稿脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床體現(xiàn)，如便秘、納差、畏寒等，要注意詢問2.既往史除系統(tǒng)回想，詢問全身各系統(tǒng)的患病史外，要特別注意和繼發(fā)性高脂血癥有關的即往史，要特別重要詢問：[1]內分泌疾病：如甲狀腺機能低下等[2]腎臟疾?。喝缒I病綜合征等[3]肝臟疾?。喝缱枞渣S疸等[4]代謝性疾病：如痛風、糖尿病等[5]用藥史：與否服用β受體阻滯劑、皮質類固醇、雌激素、噻嗪類利尿劑等。3.個人史吸煙史、飲食習慣、運動量等4.家族史詢問家族中與否有同類患者。體格檢查要點除常規(guī)查體外，應特別注意：1、普通狀況：身高、體重、血壓、脈搏2、雙側橈動脈、股動脈、足背動脈搏動3、頸動脈血管雜音4、臍周血管雜音5、黃色瘤:高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃瘤多見于上、下眼瞼；腱黃瘤多位于伸側肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見于手掌、肘和臀部6、腹部壓痛診療與鑒別診療要點1.高脂血癥的診療原則：表1高脂血癥診療原則TC*（mmol/L）LDL-C?(mmol/L)HDL-C?(mmol/L)TG§(mmol/L)適宜范疇﹤5.20﹤3.12﹥1.04﹤1.70邊沿升高5.23-5.693.15-3.61升高﹥5.72﹥3.64﹥1.70減低﹤0.91*：總膽固醇；?：低密度脂蛋白；?：高密度脂蛋白；§：甘油三酯2.常見的鑒別診療：重要是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意下列疾病造成的繼發(fā)性高脂血癥：[1]糖尿病[2]甲狀腺機能低下[3]腎病綜合征[4]痛風[5]肝臟疾病〖醫(yī)囑要點〗普通醫(yī)囑護理：心內科護理常規(guī)；飲食控制：低脂飲食輔助檢查化驗檢查：[1]血、尿、便常規(guī)檢查，以與電解質，血粘度，血凝分析；[2]檢測重要血脂參數(shù)：血清TC、LDL-C、HDL-C和TG；[3]和繼發(fā)性高脂血癥有關的檢查：檢查項目目的血糖、OGTT判斷有無糖尿病T3、T4、TSH、FT3、FT4理解甲狀腺功效尿常規(guī)、血肌酐、血尿素氮判斷腎臟功效血尿酸診療痛風谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素等理解肝臟功效特殊檢查必要時可檢測脂蛋白電泳和基因學檢查等特殊項目，以進行高脂血癥的進一步分型，或擬定治療方案治療計劃1.治療閾值和靶目的：根據(jù)高脂血癥患者與否為冠心病和與否存在冠心病的危險因素制訂治療閾值和靶目的，具體見表2。表2中國血脂異常防治建議的血脂治療目的值和開始治療的水平值病人狀況飲食療法開始水平藥品治療開始水平治療目的值動脈粥樣硬化病(—)其它危險因子(一)TC＞5.72mmol／LTC＞6.24mmol/LTC＜5.72mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＞4.16mmol／LLDL-C＜3.64mmol/L動脈粥樣硬化病(—)其它危險因子(十)TC＞5.20mmol/LTC＞5.72mmol／LTC＜5.20mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＜3.12mmol／L動脈粥樣硬化病(十)TC＞4．68mmol／LTC＞5.20mmol／LTC＜4.68mmol／LLDL-C＞2.60mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＜2.60mmol／L2.治療辦法[1]治療性生活方式調節(jié)：重要涉及減輕體重、增加運動、控制飲食等。[2]藥品治療：=1\*GB3①HMG—CoA還原酶克制劑(他汀類)：種類和劑量：見表3。適應證：合用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：涉及肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥肝臟毒性：重要體現(xiàn)為血ALT和AST增高其它：胃腸功效紊亂、惡心、失眠與皮疹等。禁忌癥：活動性或慢性肝病是絕對禁用，相對禁忌：=2\*GB3②貝特類藥品：種類和劑量：見表3。適應證：合用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：涉及肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥肝臟毒性：重要體現(xiàn)為血ALT和AST增高其它：惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)、陽瘦或性欲減退。禁忌癥：嚴重的腎臟和肝病疾病=3\*GB3③煙酸類藥品：種類和劑量：見表3。適應證：合用于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥副作用：重要是面色潮紅；高血糖；高尿酸血癥（或痛風）；上消化道不適；肝毒性禁忌癥：糖尿病，高尿酸血癥和消化性潰瘍時禁用。=4\*GB3④膽酸鰲合劑：重要通過阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，減少血中膽固醇濃度，但由于副作用較大，現(xiàn)在已極少使用。=5\*GB3⑤其它：重要有中藥、不飽和脂肪酸等。這些藥品即使有輕中度的降脂作用，但對臨床預后的影響還需進一步研究。表3不同降脂藥品的劑量范疇藥品種類劑量范疇洛伐他汀20-80mg，QN辛伐他汀20-80mg，QN普伐他汀20-40mg，QN氟伐他汀20-80mg，QN阿托伐他汀10-80mg，QN非諾貝特200mg，QD苯扎貝特400mg，QD吉非羅齊600mg，BID緩釋型900mgQD煙酸1.5—3g／天口服3.藥品選用：[1]高甘油三酯血癥：重要選用貝特類藥品。[2]高膽固醇血癥：重要選用他汀類藥品。[3]混合性高脂血癥：當甘油三酯<500mg/dL時，首先減少LDL-C，待LDL-C達標后再考慮將甘油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，亦防發(fā)生急性胰腺炎。[4]低高密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先按高甘油三酯血癥的原則治療。對單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類或煙酸類藥品?！疾〕逃^察〗一病程觀察在降脂藥品使用的過程中必須監(jiān)測不良反映，具體操作見表5表5降脂藥品不良反映監(jiān)測監(jiān)測項目隨訪計劃頭痛、消化不良等治療前評價患者有無上述癥狀，開始用藥后6-8周再次評價癥狀肌痛、肌無力治療前觀察有無肌肉癥狀和檢查CK水平。開始治療后6-12周評價肌肉癥狀。當患者出現(xiàn)肌痛、肌無力等癥狀時再檢測CK水平ALT、AST治療前檢測ALT/AST，約治療后12周左右再次