第三.四.五章 容量治療課件

液體治療和血容量支持金昌道第三.四.五章容量治療人體水分的分布摘要新生兒1歲2-10歲成人體液總量80%70%65%60%細(xì)胞內(nèi)液35%40%40%40%細(xì)胞外液：組織間液40%25%20%15%血漿5%5%5%5%第三.四.五章容量治療動(dòng)脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75%

～

80%毛細(xì)血管5%

～

10%血容量5～6L=100%血容量的分布第三.四.五章容量治療第三.四.五章容量治療第二目標(biāo)首先目標(biāo)第三目標(biāo)1997年ASA推薦維持循環(huán)容量正常氧轉(zhuǎn)運(yùn)量正常凝血狀態(tài)正常第三.四.五章容量治療液體治療的目標(biāo)

臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么？

Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)

維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓-COP防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)

防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿第三.四.五章容量治療術(shù)中輸液晶體液水分電解質(zhì)酸堿平衡膠體液血容量心輸出量節(jié)約用血第三.四.五章容量治療電解質(zhì)溶液SydneyRinger1930AlexisHartmann(LR)1960LactateRinger‘s1980Plasma-lyte第三.四.五章容量治療氯化鈉溶液腎功改變凝血功能改變（無(wú)鈣）高氯性代謝性酸中毒葡萄糖溶液不輸糖輸糖水中毒小兒高血糖糖尿病神經(jīng)外科第三.四.五章容量治療目前關(guān)注的焦點(diǎn)

晶體液和膠體液之間的爭(zhēng)論Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.總體上講:膠體-增加了4%死亡率的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)膠體液:?與提高病人存活率無(wú)關(guān)?更昂貴

很難再看到繼續(xù)使用第三.四.五章容量治療薈萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回顧了

105篇論文

–17項(xiàng)研究包括相關(guān)的、需要補(bǔ)液治療的成年病人共814例

膠體

vs晶體:肺水腫

–沒(méi)有差別死亡率

–沒(méi)有差別住院時(shí)間

–沒(méi)有差別亞組分析:創(chuàng)傷病人

–

使用晶體液復(fù)蘇時(shí)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)明顯偏低第三.四.五章容量治療晶體

優(yōu)點(diǎn)：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒(méi)有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿價(jià)格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點(diǎn)：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)

第三.四.五章容量治療晶體液對(duì)血漿容量的作用

-容積分布

-對(duì)膠體滲透壓的作用細(xì)胞間質(zhì)血漿

1L晶體液0.75-0.80.2-0.25水腫??第三.四.五章容量治療經(jīng)毛細(xì)血管

液體交換Q-濾過(guò)率K-濾過(guò)系數(shù)Pc/i-毛細(xì)血管/間質(zhì)靜水壓-反射系數(shù)

c/i-毛細(xì)血管/間質(zhì)膠體滲透壓Pcap純?yōu)V過(guò)純重吸收COP降低晶體液-潛在的純?yōu)V過(guò)=增加組織水合-發(fā)生組織水腫?。?！第三.四.五章容量治療輸注晶體液安全嗎??

Langetal.膠體液和晶體液對(duì)行腹部大手術(shù)病人組織氧張力的影響

AnesthAnalg2001;93:405-9.組織氧張力(ptiO(2))左側(cè)三角肌

病人數(shù).n=42

擇期腹部大型手術(shù)

前瞻性隨機(jī)研究,持續(xù)24小時(shí)液體治療以確保

中心靜脈壓力8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES組病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL組病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES組ptiO(2)較高的機(jī)制可能與HES改善了微循環(huán)有關(guān)第三.四.五章容量治療晶體

vs膠體

-主動(dòng)脈手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)用乳酸林格液和

3%右旋糖苷60擴(kuò)容治療.–

腹主動(dòng)脈手術(shù)–

Dawidsonetal.CritCareMed1991;19:36100115體重改變

(%)術(shù)前術(shù)后1h137天R-L3%Dx60Doesitmatter?第三.四.五章容量治療過(guò)量的晶體液負(fù)荷

-一個(gè)美容的問(wèn)題??LarssonM&WareJ.EurSurgRes1983;15:262.大鼠

–

輸注體重

5%的晶體液ECV的變化

10%20%30%皮膚28%胃腸道21%肺14%第三.四.五章容量治療液體治療和手術(shù)效果

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617出血量>500ml的婦科、骨科和泌尿外科的擇期大型手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)用膠體液可以減輕手術(shù)后的惡心和嘔吐癥狀，與晶體液相比較，它可以改善手術(shù)效果。6%HES-NaCl6%HES–

平衡鹽RLHES1301±1079NaCl3050±15311448±759R-L3242±1308R-L5946±1909惡心 47% 37% 73%嘔吐 27% 23% 53%疼痛咳嗽 3% 3% 27%水腫 30% 20% 40%復(fù)視

20% 17% 40%第三.四.五章容量治療MorettiEWetal.

AnesthAnalg2003,96:611-617膠體液組手術(shù)后惡心、嘔吐、使用止吐藥品、嚴(yán)重疼痛、眶周水腫和復(fù)視等情況明顯好于晶體液組因此我們得出結(jié)論：與晶體液相比，手術(shù)中應(yīng)用膠體液治療可以改善手術(shù)后病人的恢復(fù)質(zhì)量第三.四.五章容量治療有人推薦使用晶－膠兼顧的補(bǔ)液方案JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.

AnesthAnalg.2005Aug;101(2):601-5.

關(guān)于圍手術(shù)期過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率上升的報(bào)道越來(lái)越多最近的研究表明圍手術(shù)期謹(jǐn)慎補(bǔ)液可以改善擇期胃腸道手術(shù)后的效果限制補(bǔ)液的各種益處可能不完全是限制晶體液使用的結(jié)果，也可能是使用膠體液的結(jié)果第三.四.五章容量治療毛細(xì)血管床淋巴組織細(xì)胞組織細(xì)胞間質(zhì)–水腫可以壓迫毛細(xì)血管妨礙血液流通內(nèi)皮細(xì)胞基膜周細(xì)胞第三.四.五章容量治療晶體

優(yōu)點(diǎn)：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒(méi)有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿價(jià)格低廉

Haljam?eH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺點(diǎn)：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)

液體超負(fù)荷導(dǎo)致的發(fā)病率可以非常顯著。

Lowelletal.Postop.fluidoverload:Notabenignproblem.CritCareMed1990;18:728-733.第三.四.五章容量治療膠體的作用

–重要性如何??

Dawidsonetal.CritCareMed1982;10:597Arbitraryvolumefactor151010%colloid=volumefactor1.001%2%3%10%第三.四.五章容量治療為什么血漿容量支持治療中要包括膠體?–主要的爭(zhēng)論…….?-為了避免病人水中毒?-為了改善心輸出量和全身血流量?-為了改善微循環(huán)和血液－組織交換?-為了改善臨床效果

-治療質(zhì)量? -患病率,死亡率?第三.四.五章容量治療膠體增加血管內(nèi)液體容量血液稀釋作用降低血液粘稠性改善微循環(huán)促進(jìn)靜脈回流增加前負(fù)荷增加心輸出量Hb-HtcO2-transportBloodviscosity第三.四.五章容量治療臨床應(yīng)用膠體液的指征?幾乎總是當(dāng)需要大量補(bǔ)液的時(shí)候第三.四.五章容量治療缺點(diǎn)

容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)堆積對(duì)腎臟功能的副作用過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比晶體液昂貴膠體的作用

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)縮短復(fù)蘇時(shí)間需要補(bǔ)液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征

所有膠體液并不是完全相同的!!!!第三.四.五章容量治療膠體的選擇

-我們必須加以考慮擴(kuò)容能力?COP;大分子在血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血系統(tǒng)激活以及全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響對(duì)

WBC–

內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的影響，也就是對(duì)微循環(huán)血流的影響

臨床安全性，也就是引發(fā)副作用/過(guò)敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)第三.四.五章容量治療并不是所有的膠體都相同第三.四.五章容量治療不同種類膠體的COP和初始擴(kuò)容能力14ml/g<13-514195人血白蛋白

人血白蛋白4%人血白蛋白20%16ml/g1.11.41.0348036羥乙基淀粉羥乙基淀粉

200/0.5,6%羥乙基淀粉200/0.5,10%羥乙基淀粉130/0.4,6%14ml/g<1中等明膠明膠,分子量

–大約35kD20ml/g1.4

1.01.8-1.95822高右旋糖苷右旋糖苷-70,6%右旋糖苷-60,3%右旋糖苷-40,10%近似的擴(kuò)容能力COP(mmHg)第三.四.五章容量治療不同膠體特性的比較?對(duì)器官功能的影響腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX>GEL-僅對(duì)脫水病人有意義?擴(kuò)容能力和血管內(nèi)停留時(shí)間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL?清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5第三.四.五章容量治療靜脈輸入膠體的副作用

Haljam?e,2005?組織內(nèi)蓄積/搔癢癥HES200/0.5>HES130/0.4>DEX=GEL?Prions(明膠)?干擾凝血系統(tǒng)DEX>HES[高分子量

>中低分子量]>GEL?超敏性/過(guò)敏反應(yīng)DEX-IgG-經(jīng)典免疫復(fù)合物-介導(dǎo)GEL–

組胺釋放第三.四.五章容量治療人工合成膠體導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)

Haljam?e,2005.組胺介導(dǎo)IgE依賴性?預(yù)防

–

提前注射

H1+H2-受體阻滯劑明膠DEX-誘導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)

(DIARs)-免疫復(fù)合物介導(dǎo)

(IgG-class)預(yù)防-提前注射右旋糖苷-1右旋糖苷機(jī)制不清-形成HES特異性抗體??-未經(jīng)證實(shí)沒(méi)有必要采取預(yù)防措施

羥乙基淀粉

基本致病機(jī)制

Colloid第三.四.五章容量治療紅細(xì)胞制劑濃縮紅細(xì)胞少漿紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞少白紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞僅需增加紅細(xì)胞病人大部分血漿被提取輸血而發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病人用于反復(fù)發(fā)熱的非溶血性輸血病人可長(zhǎng)期保存，保存稀有血型、自身血壽命長(zhǎng)第三.四.五章容量治療濃縮紅細(xì)胞（PRBC）補(bǔ)充量（Hct預(yù)計(jì)值×55×體重﹣Hct實(shí)測(cè)值×55×體重）÷0.6例1：60Kg病人，術(shù)中監(jiān)測(cè)Hct為20%，預(yù)定該病人達(dá)到Hct為30%需要PRBC？PRBC==550ml第三.四.五章容量治療允許失血量的計(jì)算不同年齡平均血容量早產(chǎn)兒95ml/kg足月兒85ml/kg小兒80ml/kg成人（男）75ml/kg（女）65ml/kg例2：男，70kg，術(shù)前Hct37%，70kg×75ml/kg=5250ml，5250ml×37%=1943ml；到安全Hct30%時(shí)RBC容量為5250ml×30%=1575ml；估算至Hct30%時(shí)RBC丟失為1943ml－1575ml=368ml，因此，允許失血量為3×368ml=1104ml。第三.四.五章容量治療血小板（PLT）1、PLT＜50×109/L，手術(shù)出血傾向增加；2、PLT＜50×109/L，有自發(fā)性出血的可能；3、PLT減少和功能異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸PLT；4、治療劑量1U/10kg·24h；5、輸入1UPLT，增加7000～10000個(gè)PLT。6、70kg病人輸7U，相當(dāng)于輸3000ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50×109/L。第三.四.五章容量治療新鮮冰凍血漿（FFP）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、每單位FFP使成人約增加2%～3%的凝血因子；3、10～15ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子；4、不穩(wěn)定因子Ⅴ僅需5%～20%，Ⅷ因子30%就能維持正常的凝血；5、主要治療凝血因子缺乏和華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療；6、可用于大量輸血，補(bǔ)充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原↓；7、加溫37℃后輸注，采用同型血漿，不強(qiáng)調(diào)必須同血型。第三.四.五章容量治療冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在1～5℃條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有Ⅷ、Ⅷ、vWF、和纖維蛋白原；儲(chǔ)存在-25℃，溶解后立即使用（6h內(nèi)）；1U冷沉淀是從1UFFR中分離出來(lái)的；可增加纖維蛋白原50～70mg/L；不需行ABO配型。第三.四.五章容量治療正確的決心來(lái)自于正確的判斷，正確的判斷來(lái)自于正確的分析，正確的分析來(lái)自于周密細(xì)致的觀察。

————毛澤東第三.四.五章容量治療輸血指征

（ASA輸血實(shí)踐指南）1、Hb＞100g/L，一般不輸血2、Hb＜60g/L，才需輸血3、Hb在60～100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能，決定是否輸血輸血的目的是維持適當(dāng)?shù)难豕┑谌?四.五章容量治療輸血指征

（我國(guó)衛(wèi)生部輸血指南，2000年）1、Hb＞100g/L，不必輸血2、Hb＜70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞3、Hb在70～100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質(zhì)性病變，決定是否輸血急性大出血出血量超過(guò)血容量的30%時(shí)，可輸入全血第三.四.五章容量治療膠體的特性有利于HES的使用?對(duì)器官功能的影響腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX-對(duì)脫水病人有效?擴(kuò)容能力和血管內(nèi)停留時(shí)間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4?清除HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5第三.四.五章容量治療良好的擴(kuò)容作用

=血液稀釋體內(nèi)分子量70–80kDalton半衰期–2.8hrs平臺(tái)作用大約4hIckxBEetal.BrJAnaesth2003;91:196-202良好的血漿容量替代作用第三.四.五章容量治療膠體的特性有利于HES的使用?對(duì)器官功能的影響腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX

>GEL-對(duì)脫水病人有效?擴(kuò)容能力和血管內(nèi)停留時(shí)間

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL?清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5風(fēng)險(xiǎn)最小第三.四.五章容量治療對(duì)器官功能的影響

對(duì)于脫水病人，適當(dāng)水化是很必要的腎功能衰竭

(滲透性腎病)低分子量

Dx(40)和HES200/0.5-0.6-通過(guò)尿液進(jìn)行濾過(guò)和排泄增加尿的粘度和比重脫水病人尿量減少膠體聚集在腎小管腎小管阻塞Schortgenetal.THELANCETVol357March24,2001,911-916Amulticentrerandomisedstudytoassessthefrequencyofacuterenalfailure(ARF)inpatientswithseveresepsisorsepticshocktreatedwithhydroxyethylstarchorgelatin.Jungheinrichetal.AnesthAnalg2002;95:544-551HES130/0.4(500ml6%)canbesafetlyadministeredtopatientsevenwithsevererenalimpairment.第三.四.五章容量治療靜脈輸注膠體液的副作用

Haljam?e,H.InPERIOPERATIVEFLUIDTHERAPY.MarcelDekker,Inc.publication.Inpress.?組織內(nèi)沉積/搔癢癥HES200/0.5>HES130/0.4?對(duì)止血功能的影響DEX>HES[高分子量

>中低分子量]KimmeP,etal.Highincidenceofpruritusafterlargedosesofhydroxyethylstarch(HES)infusions.ActaAnaesthesiolScand.2001;45:686-9.延遲發(fā)病-54%報(bào)道的搔癢發(fā)作(2-30min)延遲到平均15周(4%>21周)對(duì)HES130/0.4(萬(wàn)汶)無(wú)報(bào)道第三.四.五章容量治療組織內(nèi)沉積/搔癢/對(duì)器官功能的影響老一代

中間代

新一代450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血組織沉積 RES

腎

肝

皮膚

搔癢癥

相對(duì)輕微副作用中等副作用MajorHES130/0.4aconsiderablysaferproduct第三.四.五章容量治療由人工合成膠體導(dǎo)致的超敏性和過(guò)敏反應(yīng)

Haljam?e,2005.膠體基本致病機(jī)制羥乙基淀粉機(jī)制不清-形成HES特異性抗體??-未經(jīng)證實(shí)沒(méi)有必要采取預(yù)防措施

右旋糖苷DEX-誘導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)

(DIARs)-免疫復(fù)合物介導(dǎo)

(IgG-class)預(yù)防-提前注射右旋糖苷-1第三.四.五章容量治療羥乙基淀粉的發(fā)展過(guò)程*羥乙基淀粉的進(jìn)化更好的安全性優(yōu)化的效果第三.四.五章容量治療HES130/0.4

–其優(yōu)點(diǎn)被廣泛證實(shí)HES130/0.4upto50mL/kgisavaluablecolloidforplasmavolumeexpansionduringandaftercardiacsurgery.VanderLindenPJetal.AnesthAnalg.2005;101:629-34AHES130/0.4basedfluidregimeforhaemodilutionmaypreserverenalfunctiontoagreaterextentthanacrystalloid-basedregime(0.9%saline).

Fenger-EriksenCetal.ActaAnaesthesiolScand.2005;49:969-74.

第三.四.五章容量治療更多的證據(jù)…..在大手術(shù)病人，用HES130/0.4進(jìn)行血管內(nèi)容量替代與晶體液相比較能夠減輕炎癥反應(yīng)

-很可能與其改善微循環(huán)的作用有關(guān)，并減少內(nèi)皮細(xì)胞激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。LangKetal.CanJAnaesth.2003;50:1009-16.

VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.第三.四.五章容量治療HES130/0.4：

一種白細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)劑

Langetal.VolumereplacementwithHES130/0.4mayreducetheinflammatoryresponseinpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.CanJAnesth2003;50.1009-1016.RLvsHES和前炎癥細(xì)胞因子的釋放在HES組病人，IL-6,IL-8降低在RL組，可溶粘附分子(sELAM-1andsICAM-1)升高應(yīng)用HES130/0.4的容量替代治療

–

可以減輕大手術(shù)病人的炎癥反應(yīng)Boldtetal.Influenceofdifferentvolumereplacementstrategiesoninflammationandendothelialactivationintheelderlyundergoingmajorabdominalsurgery.IntensiveCareMed2004;30:416-422.第三.四.五章容量治療在發(fā)生內(nèi)毒素血癥時(shí)保護(hù)微循環(huán)HoffmannJNetal.Anesthesiology2002;97:460-470.HES130/0.4vs晶體液對(duì)微循環(huán)的結(jié)構(gòu)有益對(duì)功能性毛細(xì)血管密度有益減少小靜脈漏出防止LPS介導(dǎo)的白細(xì)胞粘附在內(nèi)毒素引發(fā)微循環(huán)障礙時(shí)，HES（萬(wàn)汶）具有內(nèi)皮保護(hù)作用第三.四.五章容量治療臨床使用膠體-HES130/0.4（萬(wàn)汶）具有明顯的優(yōu)點(diǎn)良好的維持血容量的能力對(duì)凝血功能幾乎無(wú)影響對(duì)止血的有益作用有利于微循環(huán)抗炎的特性-當(dāng)應(yīng)用HES130/0.4進(jìn)行容量治療時(shí)，所有的上述優(yōu)點(diǎn)都可能對(duì)手術(shù)病人或重癥病人的臨床療效改善做出解釋第三.四.五章容量治療我們目前的常規(guī)液體治療用白蛋白還是血漿?當(dāng)輸入了大量的平衡晶體液，以及人工膠體也使用到最大劑量時(shí)白蛋白

–

優(yōu)于血漿1.晶體液2.人工膠體(早期)3.白蛋白4.血漿

–

如果適應(yīng)癥存在第三.四.五章容量治療何時(shí)輸血???

Hébertetal.NEnglJMed1999;340:409-417838例重癥病人

–

等量體液狀況.

輸血指征1.Hb70g/L(obtainedHb-range70-90g/L)2.Hb100g/L(obtainedHb-range100-120g/L)總共30天 1-18.7%死亡率

2-23.3%APACHE評(píng)分<20 1-8.7%

2-16.1%年齡<55歲 1-5.7%

2-13.0%病人有明顯的 1-20.5%心臟疾病

2-22.9%第三.四.五章容量治療Hb(Hct)和氧運(yùn)輸血粘度