病證方藥相應(yīng)理論探討

病證方藥相應(yīng)理論探討

如果癥狀和癥狀發(fā)生，患者將有要求。醫(yī)生根據(jù)癥狀、癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，并根據(jù)相關(guān)診斷分配處方和其他治療。無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)，其醫(yī)療過程基本相同。作為醫(yī)療過程中的基本要素,病、證、方、藥在理論上存在必然的相關(guān)性,在具體實(shí)際中表現(xiàn)出紛繁復(fù)雜的多樣性,因而臨床上為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療目標(biāo),需要貫徹病證方藥相應(yīng)的原則,所謂“病皆與方相應(yīng)者,乃服之”。1方證相應(yīng)與中醫(yī)對(duì)于證候的研究方證研究是中醫(yī)研究至為活躍的領(lǐng)域,方與證的關(guān)系存在不同的表述方式,相關(guān)概念說法也不盡相同,但從邏輯上還是可以理解它們之間的聯(lián)系與區(qū)別?；谧C、法、方、藥的統(tǒng)一與連貫性,方劑與病證之間存在不同程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系,這種對(duì)應(yīng)性被稱為“方證相關(guān)”,它體現(xiàn)的是方藥與作用對(duì)象之間的相互作用;當(dāng)方藥對(duì)病證起正面作用,臨床取得療效時(shí),常常說方證是相應(yīng)的,因而“方證相應(yīng)”成為取效的前提和條件;高度的“方證相應(yīng)”可稱為“方證對(duì)應(yīng)”,完全的“方證對(duì)應(yīng)”是理想中的狀態(tài),是“上工”的醫(yī)療境界。如果說方證相關(guān)更多體現(xiàn)的是必然性與客觀性,那么方證相應(yīng)則往往表現(xiàn)出偶然性與主觀性。為了探索方劑與證候的相關(guān)內(nèi)容與程度,在科研上需要以方證相關(guān)的命題作為理論基礎(chǔ);而為了驗(yàn)證和實(shí)現(xiàn)方劑對(duì)證候的確切療效,在臨床上需要以方證相應(yīng)的假設(shè)作為應(yīng)用前提。在處方用藥時(shí),人們希望能夠?qū)崿F(xiàn)方證相應(yīng),此時(shí)該用什么原則進(jìn)行指導(dǎo)?中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是辨證論治,重視證的易變性和個(gè)體差異性,處方用藥講究變化,而日本的漢方醫(yī)學(xué)則提出方證相對(duì)的診療原則,強(qiáng)調(diào)證的相對(duì)穩(wěn)定性和證與治的統(tǒng)一性,證有規(guī)定,方無(wú)加減,這和我國(guó)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治有很大的差別。在邏輯上,方證相對(duì)可看作是介于方證相關(guān)與方證相應(yīng)之間的概念,它比方證相關(guān)更為明確具體,被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)方證相應(yīng)的前提條件。中醫(yī)雖然也有病名的診斷,如心悸、胸痹等,但在臨床實(shí)際中,無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī),多數(shù)情況下都重視采用西醫(yī)疾病診斷,而“證”則作為中醫(yī)另一重要的專有診療內(nèi)容;“病”卻是兩種醫(yī)學(xué)各具的范疇。因此在診療過程中,光論證是不夠的,人們更關(guān)心病的內(nèi)容。中醫(yī)辨病論治與辨證論治相結(jié)合,以及西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合被稱為病證結(jié)合。病證結(jié)合診療的目的應(yīng)該是為了更好地獲取療效和評(píng)估療效,比如急性心肌梗死恢復(fù)期,因多伴有心功能的改變,選用益氣養(yǎng)陰、活血利水方藥,結(jié)合病證變通加減,臨床能收到較好的效果。因而無(wú)論中醫(yī)辨病論治、辨證論治,還是西醫(yī)的對(duì)因治療、對(duì)癥治療,最終都要落實(shí)到療效上,也就是說都需要盡可能地實(shí)現(xiàn)病證方藥相應(yīng),亦即傳統(tǒng)所謂的要求“絲絲入扣”。2醫(yī)生的技術(shù)來(lái)源病、證、方、藥作為醫(yī)療過程中相對(duì)客觀的要素,它們之間的關(guān)系在臨床中主要通過醫(yī)生主觀的診療活動(dòng)進(jìn)行梳理,它們之間相對(duì)應(yīng)的符合程度在相當(dāng)程度上取決于醫(yī)生的技術(shù)水平。病、證、方、藥各要素之間的關(guān)系紛繁復(fù)雜,病證方藥相應(yīng)理論涵蓋了它們之間紛繁復(fù)雜的關(guān)系,并用“相應(yīng)”的判別對(duì)各種關(guān)系進(jìn)行了貫穿。2.1證候?qū)哟蔚恼J(rèn)識(shí)《傷寒論》以“辨病脈證并治”為標(biāo)題論述,病、證作為被治療的對(duì)象,反映在病人身上,由醫(yī)生做出判斷。朱肱的《南陽(yáng)活人書》說:“因名識(shí)病,因病識(shí)證……而治無(wú)差矣”?！秱摗芳词歉鶕?jù)癥狀、體征來(lái)辨病,癥狀分主癥與次癥(客癥),辨病注重抓主癥,然后根據(jù)疾病來(lái)辨證,如胸痹、心痛被辨為“陽(yáng)微陰弦”證?！秱摗防宥酥髯C、兼證、變證和夾雜證4個(gè)主要證候?qū)哟?辨證時(shí)應(yīng)先抓主證,對(duì)于變證的處理原則是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有時(shí)沒有癥狀、體征,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查也能診斷出疾病,因而病可以是隱蔽的,或稱之為“潛證”。如某冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的病人,具備脂質(zhì)代謝失調(diào)、高血壓兩種非常重要的危險(xiǎn)因素,且多次發(fā)生急性非Q波、急性Q波心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛,但平時(shí)無(wú)明顯不適主訴,癥狀、體征不明顯,所以定位在于西醫(yī)常推崇的冠心病二級(jí)預(yù)防上,即危險(xiǎn)因素及急性冠脈綜合征的預(yù)防上。此外,病是全過程、貫徹始終的,而證是階段性、隨時(shí)變化的。病證結(jié)合的原則體現(xiàn)了病、證的不可分離與統(tǒng)一性。在臨床與研究中進(jìn)行多個(gè)案例對(duì)照時(shí),病與證的關(guān)系可具體表現(xiàn)為:①同病同證,治療大體相同,藥物可能隨癥加減;②同病異證,此時(shí)由于證候的差異中醫(yī)注重同病異治,但也存在專病專方治療相同的情況,而由于病因的相同西醫(yī)常常是同病同治,但有時(shí)因?qū)ΠY治療可致處方用藥有所不同;③異病同證,由于證候相同中醫(yī)常常異病同治,而由于病因、主癥不同西醫(yī)治法則不相同;④異病異證,中西醫(yī)治療都不相同。2.2同證同方,異證異證認(rèn)識(shí)疾病在于證,治療疾病在于方,方證的研究為歷代醫(yī)家所重視。方隨證立,證以方名,孫思邈主張“方證同條,比類相附”,在證之下載其方,使方證扭在一起,互不分離。從證、方的角度來(lái)看,病證方藥之間的關(guān)系更顯復(fù)雜。同證同方,異證異方是普遍了知的情況,所謂“有是證用是方”;而在實(shí)際中,同證可以異方,異證也可以同方。同證異方,如《金匱要略》中“胸痹心中痞”證,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之;異證同方,如五苓散在《傷寒論》中既可治“水逆”,又可治“消渴”。2.3影響藥物作用因素藥作為組成方的基本單元,除了根據(jù)證候固定其內(nèi)容,還能靈活地變換劑量、劑型、配伍用藥,因而更能反映出病證方藥之間復(fù)雜的關(guān)系。藥證關(guān)系常常體現(xiàn)在藥物與病證表現(xiàn)出的癥狀體征之間的關(guān)系上,如中醫(yī)用藥注重隨癥加減,西醫(yī)則常常根據(jù)對(duì)癥治療的原則加減藥物。影響藥物作用的因素除了機(jī)體因素與環(huán)境因素,還與藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、劑量、劑型和給藥途徑、配伍用藥的相互作用等有關(guān),這些因素也成為藥證研究的重要內(nèi)容。從方藥的角度出發(fā),可以開展最簡(jiǎn)方、最大量方、加減方以及類方等的研究。2.4臨床治療——專方專藥西醫(yī)的對(duì)因治療,中醫(yī)的辨病論治都時(shí)有專方專藥的應(yīng)用,如胸痹、心痛在《金匱要略》中用栝蔞薤白半夏湯,陳可冀院士治療心肌梗死急性期及恢復(fù)期則用自擬愈梗通瘀湯。一些對(duì)癥施治也可歸結(jié)為使用專方專藥,如心痛時(shí)常加延胡索,失眠時(shí)用夜交藤等。針對(duì)冠心病心絞痛,就常選用活血化瘀方藥冠心Ⅱ號(hào)及血府逐瘀湯,結(jié)合益氣、化濁、芳香溫通等法治療。以專方專藥為基礎(chǔ)開展現(xiàn)代藥理研究,是實(shí)現(xiàn)病證方藥相應(yīng)的可靠途徑之一,如芎芍膠囊用于冠心病介入治療后再狹窄的防治等。由病證而處方藥,由結(jié)果判斷療效,無(wú)論病、證、方、藥之間的關(guān)系如何復(fù)雜,最終還是要看病證方藥是否相應(yīng)。病證方藥的相應(yīng)首先體現(xiàn)在病因的消除、癥狀體征的減輕或消失上面,然后體現(xiàn)在病證的痊愈、生存期的延長(zhǎng)上等。3理論意義3.1方證相對(duì),定證定方拿方證相對(duì)來(lái)說,自日本江戶時(shí)代漢方古方派醫(yī)家提出相關(guān)概念,方證相對(duì)就成為了漢方診療體系的指導(dǎo)思想,對(duì)現(xiàn)代漢方醫(yī)學(xué)的臨床和科研產(chǎn)生了巨大的影響,如將《傷寒論》的古方大量成品化,提取其有效部位或單體制劑作為臨床用藥,對(duì)漢方醫(yī)療的普及與推廣意義重大,方便使用,市場(chǎng)看好;但也可能正是由于方證相對(duì),定證定方僵化的醫(yī)療模式,為漢方醫(yī)學(xué)的衰落埋下了伏筆。與方證相關(guān)、方證相對(duì)等理論比較,病證方藥相應(yīng)理論似乎更顯得復(fù)雜與不可掌握,但它卻真實(shí)反映了實(shí)際的靈活診療過程。同時(shí),病證方藥相應(yīng)理論也反映了現(xiàn)代中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)程,中西兩種醫(yī)學(xué)交互運(yùn)用,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),而融合了病證結(jié)合思想的病證方藥相應(yīng)理論,可為中西兩種醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通奠定相關(guān)的理論基礎(chǔ)。3.2病證分析理論辨證論治作為中醫(yī)學(xué)專有名詞,不易體現(xiàn)中醫(yī)文化的包容性,對(duì)辨證論治的強(qiáng)調(diào)也導(dǎo)致了臨床對(duì)辨病論治另一診療思維方式的忽視。而病證方藥相應(yīng)理論,使用了中醫(yī)與其他醫(yī)學(xué)可以共通共用的概念,擴(kuò)展了中醫(yī)以辨證論治為中心的臨床診療思路,彌補(bǔ)了中醫(yī)對(duì)辨病論治的忽視;病證方藥相應(yīng)理論同時(shí)又涵蓋了方證相關(guān)、方證相對(duì)等理論的內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床的研究不僅僅要從方證角度出發(fā),也要從疾病、藥物方面綜合考慮,并最終以臨床診療實(shí)際進(jìn)行效果的衡量和評(píng)價(jià),比較而言,是較全面的。3.3特異質(zhì)反應(yīng)西醫(yī)治療針對(duì)性強(qiáng),簡(jiǎn)單實(shí)用,但也往往存在不良反應(yīng),包括一些嚴(yán)重的毒副反應(yīng),有些還表現(xiàn)為特異質(zhì)反應(yīng)等。病證方藥相應(yīng)不管是對(duì)因還是對(duì)癥治療,都強(qiáng)調(diào)“相應(yīng)”的用藥目的,既注重整體的、貫穿始終的病,也注重局部的、階段性的證,還重視表現(xiàn)出病證的醫(yī)療對(duì)象,甚至開出方藥治療的施行者也被予以關(guān)注,“相應(yīng)”不僅體現(xiàn)出病證、方藥的逐漸消減,還體現(xiàn)出醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。3.4病證的概念及其認(rèn)識(shí)是認(rèn)識(shí)效果的前提,主要表現(xiàn)為藥證的病證和臨床病證療效是病證方藥相應(yīng)的結(jié)果,相應(yīng)程度有大小之分,療效也有好壞區(qū)別。療效是方藥作用于特定病證而顯現(xiàn)出來(lái)的,方藥的功效對(duì)病證具有依賴性與選擇性,因此決定療效的首要因素不是藥物而是表現(xiàn)出的病證,所謂“人之所患,病疾多;醫(yī)之所患,病道少”。病證方藥相應(yīng)理論提示與對(duì)藥物的研究相比,要更重視對(duì)病證的研究,因?yàn)樗幬锏呐湮殛P(guān)系、前后加減都是基于病證病因病機(jī)的相關(guān)認(rèn)識(shí)上。為取得最佳療效,針對(duì)某一特定病證需要尋求最佳配方,臨床主要依靠經(jīng)驗(yàn)摸索,實(shí)驗(yàn)則可通過評(píng)價(jià)效應(yīng)關(guān)系獲得,但決定“相應(yīng)”的因素不僅在于病證方藥之間的關(guān)系,還會(huì)受時(shí)間、空間等其他因素的影響。3.5藥物與病證的配伍規(guī)律及操作要點(diǎn)系統(tǒng)研究它們之間的關(guān)聯(lián)屬性,有助于發(fā)現(xiàn)臨