糖尿病足的發(fā)病機(jī)制及治療

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制及治療

糖尿失眠癥是糖尿病的常見并發(fā)癥之一。在我國(guó)糖尿病發(fā)病率正呈逐漸增加趨勢(shì),12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足部潰瘍。有資料表明,在所有非外傷性下肢低位截肢中,有40%～60%是在糖尿病患者中完成的,糖尿病足高發(fā)病率與致殘率已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。近年來,中醫(yī)藥對(duì)本病的治療取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)和顯著的療效,現(xiàn)綜述如下。1中醫(yī)病因病機(jī)糖尿病足屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“脈痹”、“脫疽”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“未發(fā)疽之先,煩渴發(fā)熱,頗類消渴,日久始發(fā)此患…”。陳亮光認(rèn)為糖尿病足主要是氣陰兩虛,經(jīng)脈淤阻,肢端失養(yǎng)所致,總屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣陰兩虛為本,經(jīng)脈淤阻為標(biāo)。劉輝等認(rèn)為本病是由于脾運(yùn)失常,痰濕內(nèi)停,阻遏氣機(jī),氣滯血淤,久而化熱,熱盛肉腐,耗傷氣陰所致。葉信莉認(rèn)為糖尿病足以脾氣虛弱為本,瘀血阻絡(luò)為標(biāo),邪實(shí)下居于雙足而至局部病變。賈曉林等在總結(jié)鄧鐵濤教授論治糖尿病足的經(jīng)驗(yàn)時(shí)認(rèn)為,本病是在心、脾、腎功能虛衰的基礎(chǔ)上,因不同外來傷害致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚而形成。韋巧玲總結(jié)史奎鈞老中醫(yī)治療糖尿病足的經(jīng)驗(yàn)則認(rèn)為,糖尿病足是在消渴病脾胃虛弱,氣陰兩虛的基礎(chǔ)上,瘀血、痰濕、熱毒積聚,或陽虛濕毒陷于下之變證;氣陰兩虛為本,瘀血、熱毒、痰濕為標(biāo)。2治療方法2.1內(nèi)部管理2.1.1辨證論治2.1.1.消消消味飲,增營(yíng)養(yǎng)藥韋巧玲指出,史奎鈞老中醫(yī)將本病分為瘀血阻絡(luò)、陽虛毒陷、濕熱內(nèi)蘊(yùn)3型治療,瘀血阻絡(luò)型治以益氣通絡(luò)、活血化瘀,方用補(bǔ)陽還五湯合丹參飲加減;陽虛毒陷型治以溫陽通絡(luò)、托里生肌,方用陽和湯合當(dāng)歸黃芪湯加減;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型治以滋陰清熱、化膿排毒,方用四妙勇安湯合仙方活命飲加減。唐咸玉等將其分為4型施治:氣血虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味;濕熱下注、瘀毒阻絡(luò)型用四妙散加減;毒熱熾盛、絡(luò)脈瘀阻型用四妙勇安湯加味;陽虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)型用補(bǔ)陽還五湯加減;結(jié)果總有效率達(dá)87.5%。2.1.1.按照不同的時(shí)期用藥劉奎增等將本病分3期。早期:氣陰兩虛、脈絡(luò)不和型用增液湯加減,陽虛血瘀型用四逆散加減;中期:氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減,熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型用四妙勇安湯加減,肝膽濕熱型用龍膽瀉肝湯加減;晚期:肝腎陰虛、痰阻血瘀型用六味地黃丸加減,脾腎陽虛、經(jīng)脈不通型用右歸丸加減。劉輝等將本病分為早期、急性發(fā)作期和好轉(zhuǎn)恢復(fù)期進(jìn)行論治:先進(jìn)行中藥基礎(chǔ)治療,健脾化痰濕用白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、清半夏、膽南星、茯苓、瓜蔞、薤白等,祛瘀血用水蛭、三七、桃仁、紅花、赤芍、川芎、山楂等,清熱用黃連、生大黃、天花粉、玄參、蠶砂、金銀花、忍冬藤、板藍(lán)根等,益氣養(yǎng)陰用生黃芪、太子參、生白術(shù)、生地黃、石斛、麥冬、沙參等;早期方選當(dāng)歸四逆湯合血府逐瘀湯加減;急性發(fā)作期熱毒偏盛,方用四妙勇安湯合五味消毒飲加減,偏于氣虛濕盛者,方用托里透膿湯合四妙丸加減;好轉(zhuǎn)恢復(fù)期用八珍湯加減;均獲良好療效。2.1.2糖尿病足的治療張建強(qiáng)等用糖足康水丸(西洋參、黃芪、丹參、穿山甲、地丁、知母等)治療本病80例,療程2個(gè)月,結(jié)果治愈56例,好轉(zhuǎn)20例,無效4例,總有效率95%。劉玉坤等用愈足膠囊(三七、血竭、延胡索、蜈蚣、丹參、自然銅、大黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、鹿角膠、龜板膠、黃精、黃芪、杜仲、牛膝、肉桂等)治療糖尿病足49例,治愈12例,顯效19例,有效15例,無效3例,總有效率93.9%。李晶晶等將108例糖尿病足隨機(jī)分為糖足方組和西藥組,每組54例,兩組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療和外治法治療,糖足方組加服糖足方(黃芪20g,生地黃15g,當(dāng)歸10g,川牛膝15g,莪術(shù)10g,玄參12g,虎杖15g)治療,西藥組給予山莨菪堿靜脈滴注治療。結(jié)果:糖足方組足部潰瘍?nèi)庋拷M織開始出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間均短于西藥組,治愈率、總有效率明顯高于西藥組,截趾(肢)率明顯低于西藥組,兩組間相應(yīng)指標(biāo)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;踝肱指數(shù)和足背動(dòng)脈血流量均明顯增加;血液黏度明顯下降。2.2外國(guó)管理2.2.1種常用療效比較賈曉林等在綜合療法基礎(chǔ)上用鄧鐵濤教授家傳拂痛外洗方(由生川烏、吳茱萸、艾葉、海桐皮、細(xì)辛、川紅花、當(dāng)歸尾、荊芥、續(xù)斷、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、生蔥等組成)外洗治療糖尿病足56例,總有效率100%,治愈率69.6%。張潤(rùn)玲等用中藥(黃柏30g,白芨20g,苦參、忍冬藤、生地榆、連翹、蒲公英各15g)熏洗輔助治療,總有效率92%,對(duì)照組為72%,兩組療效比較有顯著性差異。張?jiān)孪加弥兴幏稣旧?黃芪25g,忍冬藤15g,皂角刺15g,白芷10g,當(dāng)歸15g,茯苓10g,白術(shù)15g,川芎15g,穿山甲12g,水蛭6g,桂枝10g,甘草3g)1劑/d,煎水先熏后洗患處,每次約30min,防止?fàn)C傷,15d1個(gè)療程;1～3個(gè)療程后總有效率86%。2.2.2糖尿病足基礎(chǔ)治療組祝麗波等用大黃、川芎、白芷等制成的油紗外敷治療糖尿足30例,創(chuàng)面全部愈合,治療中未見明顯不良反應(yīng)。許琳琳以黃芪注射液20～40mL濕透1條紗條后外敷局部病灶,加蓋紗布,1～3次/d,1個(gè)療程30d后,50例糖尿病足中治愈25例,總有效率92%;而僅予基礎(chǔ)治療的對(duì)照組50例中治愈10例,總有效率74%;兩組療效比較有顯著性差異。董有莉等對(duì)66例糖尿病肢端壞疽潰瘍瘡面外敷活血生肌膏(由白芷、黃連、玄胡、血竭、紫草、輕粉、白蠟、麻油等組成)治療,治愈40例,顯效14例,有效6例,總有效率91%,而且Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)糖尿病足壞疽療效差異無顯著性意義(多組間Ridit分析,P>0.05),提示療效與病情程度無明顯關(guān)系。2.2.3治療方式及療效孟玫春等用針刺治療糖尿病足35例,并設(shè)對(duì)照組30例;均給予常規(guī)治療(胰島素控制血糖、抗感染,清創(chuàng)局部換藥等);針刺組在此基礎(chǔ)上采用針灸治療加電針,取穴:①陰陵泉、三陰交、太溪、承山;②陽陵泉、足三里、絕骨、昆侖。兩組交換應(yīng)用,30min/次,1次/d。連續(xù)治療1個(gè)月后,無論從臨床療效還是下肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),針刺組與對(duì)照組相比均有顯著差異,但要注意在針刺過程中不要過于強(qiáng)調(diào)針感,而加大刺激量造成皮膚損傷。金遠(yuǎn)林等運(yùn)用祛瘀生新煎足浴配合按摩治療糖尿病足部潰瘍患者34例,總有效率94.12%;潰瘍局部明顯改善,與治療前相比,有顯著性差異。3中醫(yī)對(duì)于糖尿病足的認(rèn)識(shí)不足糖尿病足是在糖尿病大、小、微血管病變和周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上,因?yàn)楦腥竞驼T發(fā)因素等綜合因素作用所致的一種慢性、進(jìn)行性、全身性、跨學(xué)科的疑難病癥。中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜多樣,多認(rèn)為本病發(fā)病與痰濕、熱毒、血瘀、陰虛、陽虛或氣虛有關(guān),為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)治療本病,從整體調(diào)節(jié)入手,立足于辨證論治,主張分型、分期施治,亦有專方專藥,重視內(nèi)外結(jié)合、整體與局部結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、防治結(jié)合的綜合治療原則,標(biāo)本兼顧,虛實(shí)并舉,用藥靈活,療效顯著,在極大程度上提高了糖尿病足的治愈率及有效率,降低了致殘率。但是,必須看到國(guó)內(nèi)對(duì)本病的病名還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),中西醫(yī)混雜、病名繁多;更為突出的問題是中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)各異、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,不同研究報(bào)道的療效之間缺乏可比性;臨床共同運(yùn)用的中藥處方或成