從不寐論治失眠

從不寐論治失眠

失眠是指不能獲得正常的睡眠。這是臨床常見(jiàn)病和常見(jiàn)疾病。輕者入睡困難,或眠而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,醒后難以入睡;重者徹夜不眠。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“不寐”、“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”等。睡眠是人類(lèi)生命活動(dòng)所必需的生理現(xiàn)象,與健康息息相關(guān),而睡眠障礙往往會(huì)導(dǎo)致人體免疫力、記憶力下降,產(chǎn)生煩躁焦慮等不良情緒,同時(shí)還易誘發(fā)高血壓病、神經(jīng)衰弱等。通過(guò)閱讀古代“不寐”文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)代研究成果與臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)只有分清失眠患者的各種紊亂狀態(tài),才能找到治療失眠的突破口。在此基礎(chǔ)上將理論與實(shí)踐相結(jié)合,梳理出不同的失眠紊亂狀態(tài),并進(jìn)行前瞻性的臨床研究,現(xiàn)將其中的煩躁?duì)顟B(tài)失眠進(jìn)行歸納如下。1躁,則“惡”煩躁是一種不良的心理狀態(tài),可以影響機(jī)體的健康,甚者導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生。關(guān)于煩躁的記載最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·至真要大論》載:“少陽(yáng)之復(fù),大熱將至……心熱煩躁?！睙┰甑暮x又各不相同。煩,指情緒的煩悶,《增韻》載:“煩,悶也”;躁,是指肢體不安分,《國(guó)語(yǔ)·齊語(yǔ)》載:“躁,擾也?！薄豆茏印ば男g(shù)》載:“躁者不靜”,《論語(yǔ)·季氏》載:“躁,不安靜也”,《傷寒指掌》載:“躁則身體擾動(dòng),有性可見(jiàn),旁人知之;煩則心中懊憹,外無(wú)見(jiàn)象,唯病人自知?！迸R床上躁與煩常同時(shí)互見(jiàn),“躁甚必?zé)?見(jiàn)躁必?zé)?。古代文獻(xiàn)也稱(chēng)之為“焦躁”、“焦灼”、“心煩”、“虛煩”、“急躁易怒”、“懊憹”、“心中煩悶”等。而“煩躁?duì)顟B(tài)”是心理狀態(tài)紊亂的一種,指患者心境不良,自覺(jué)心中煩悶不舒,情緒不寧,遇事稍不如意即欲發(fā)脾氣,甚至出現(xiàn)焦躁不安、坐臥不寧的一種證候［1］。2腎陽(yáng)虛氣滯,則臥不安,則熱以“則”煩躁?duì)顟B(tài)失眠的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,《金匱要略》稱(chēng)之為“虛勞虛煩不得眠”,《中藏經(jīng)》稱(chēng)之為“虛煩少睡”。2.1邪客胸中,心神不定胸中為五臟六腑之大主“心”所居之地,心屬火惡熱,邪熱擾亂心神,心胸?zé)﹣y不安而難以入眠。《傷寒論》梔子豉湯證條文即是關(guān)于邪熱內(nèi)客煩躁失眠病機(jī)的最早記載,條文76條:“發(fā)汗后,水藥不得入口為逆,若更發(fā)汗,必吐下不止。發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之?！眲⑼晁貙?duì)邪熱內(nèi)客胸中的病機(jī)亦有所發(fā)揮,《傷寒標(biāo)本心法類(lèi)萃·懊憹虛煩不得眠》載:“懊憹煩心,反復(fù)顛倒不得眠者,煩熱怫郁于內(nèi)而氣不能宣通也……”。2.2真陰虧虛,虛火擾神真陰素虛,邪氣入少陰后化熱,重傷陰氣,腎水虧虛,難以上濟(jì)于心,導(dǎo)致心腎不交,陰虛陽(yáng)亢,陽(yáng)不入陰而難以安寢?！稏|醫(yī)寶鑒》載:“虛煩者,心胸?zé)_而不寧也?！秲?nèi)經(jīng)》曰:‘陰虛則內(nèi)熱?！裰摕┒嗍顷幪撋鷥?nèi)熱所致。是故傷寒吐下之后,及霍亂吐瀉后,津液枯竭,多有虛煩之癥。”較為詳細(xì)地闡述了陰虛煩躁的病因和表現(xiàn)。《傷寒論》黃連阿膠湯證也有關(guān)于此病機(jī)的描述:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?！?.4陽(yáng)氣虛弱,沉潛失衡陽(yáng)氣素虧,更加寒邪內(nèi)戡,亦或誤治傷陽(yáng),導(dǎo)致陽(yáng)氣衰敗,下潛無(wú)力,陽(yáng)不入陰,浮越于外,晝夜煩躁不得寐?！秱摗犯山阶訙C載:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔,不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之?！痹斦撃I陽(yáng)虛煩躁的證治。2.5焦思過(guò)度,助火傷陰焦思過(guò)度,心血暗耗,陰津虧虛于內(nèi),心火更熾,終致煩躁失眠?！恫痪蛹份d:“心經(jīng)因使心費(fèi)神,曲運(yùn)神機(jī),心血被耗,心氣必虧,心包之火逆甚,則心神必不寧而蕩散,心煩壯熱,不寐怔忡?！笨梢?jiàn),煩躁?duì)顟B(tài)會(huì)重傷人體之陰液,終致病情加重。2.6陽(yáng)明失闔,陽(yáng)不入陰陽(yáng)明失闔,陽(yáng)明之地為邪熱所占,陽(yáng)明主闔功能失常,陽(yáng)氣被遏于外,不得入里,以致失眠不寐。汪必昌在其《聊復(fù)集》中闡釋了陽(yáng)明失闔與不寐的關(guān)系:“陽(yáng)不入于陰,煩躁不得瞑”;“臥不得安,反復(fù)不得安臥者,邪熱在陽(yáng)明”。2.7膽熱內(nèi)蘊(yùn),心神被擾王孟英《臨證指南醫(yī)案》載:“膽熱則口苦,心煩,前有溫膽湯,先生又用桑葉、丹皮、山梔等輕清少陽(yáng)法?！泵枋隽松訇?yáng)膽熱內(nèi)蘊(yùn),擾亂神明不安的失眠病機(jī)以及治法和方藥。3外熱曰躁,熱則則痛苦中醫(yī)學(xué)主張“形神一體觀”,古代醫(yī)家對(duì)煩躁失眠的認(rèn)識(shí),包括身心和軀體兩個(gè)方面。(1)身心癥狀:煩躁不寐,伴發(fā)的“煩”是患者的主要精神情緒,所謂的“煩”,《圳氏醫(yī)鏡》解釋為“虛煩者,心中擾亂郁郁而不寧;其甚者則神志躁動(dòng)”［2］。(2)軀體癥狀:在煩躁焦慮的心理情緒之下,患者軀體癥狀有肢體不安寧,“肢體躁擾”,“反復(fù)顛倒,懊憹煩心,不得眠也”［2］。其他癥狀如患者的體溫不高,但是往往同時(shí)感覺(jué)身體發(fā)熱,“熱甚于外”,口腔干燥而渴。對(duì)此《三因極一病證方論》給出了全面地描繪:“外熱曰躁,內(nèi)熱曰煩。虛煩之證內(nèi)煩身不覺(jué)熱,頭目昏疼,口干,咽燥,不渴,清清不寐,皆虛煩也?！保?］4陰降火,寧心安神針對(duì)7種不同的病因病機(jī),分別以7種不同證型予以論治。(1)邪客胸中,心神不定:治以清熱透邪,安神定志。方選梔子豉湯、涼膈散、梔子厚樸湯。(2)真陰虧虛,虛火擾神:治以滋陰降火,寧心安神。方選黃連阿膠湯、酸棗仁湯、豬苓湯為主。(3)陰虛挾痰,擾亂心神:治以滋陰清熱,化痰寧神。方選溫膽湯加減。(4)陽(yáng)氣虛弱,沉潛失衡:治以溫腎益陽(yáng),重鎮(zhèn)安神。方選干姜附子湯、白通湯加減。(5)焦思過(guò)度,助火傷陰:治以疏肝解郁,養(yǎng)陰安神。方選天王補(bǔ)心丹、安神丸(《景岳全書(shū)》)、資生湯(《不居集》)加減。(6)陽(yáng)明失闔,陽(yáng)不入陰:治以攻下陽(yáng)明火結(jié),引陽(yáng)入陰。方選三一承氣湯加減。(7)膽熱內(nèi)蘊(yùn),心神被擾:治以清熱利膽,寧心安神。方選小柴胡去半夏、人參加瓜蔞;溫膽湯加減,桑葉、牡丹皮、山梔子等輕清少陽(yáng)法。5睡眠效率低的生物學(xué)因素相關(guān)研究表明,情緒煩躁焦慮能引起人體生理生化活動(dòng)增強(qiáng),使人體代謝活動(dòng)增強(qiáng),最終會(huì)影響人的睡眠。且失眠癥患者對(duì)睡眠產(chǎn)生恐怖,當(dāng)夜晚來(lái)臨時(shí)越是想盡快入睡而越難以入眠,因而更加焦慮煩躁,痛苦不堪,形成惡性循環(huán)。失眠癥患者中普遍存在缺乏睡眠感。其多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果與正常組比較,患者存在睡眠潛伏期延長(zhǎng),實(shí)際睡眠時(shí)間減少,睡眠效率低等睡眠參數(shù)改變的生物學(xué)特點(diǎn)［3］。Lund認(rèn)為失眠癥患者的報(bào)告睡眠與記錄睡眠存在差異,可能與患者的相對(duì)感覺(jué)剝奪有關(guān),相對(duì)感覺(jué)剝奪能導(dǎo)致患者許多特有的心理認(rèn)知活動(dòng),如情緒煩躁焦慮不安,對(duì)已經(jīng)過(guò)去的睡眠時(shí)間作出不正確的時(shí)間判斷和錯(cuò)誤的體驗(yàn)［4］。總之,失眠既是一個(gè)睡眠生理紊亂,同時(shí)也是一個(gè)心理紊亂過(guò)程。心理紊亂是關(guān)鍵因素。通過(guò)整理古代文獻(xiàn)以及現(xiàn)代臨床研究,發(fā)現(xiàn)患者的煩躁?duì)顟B(tài)與失眠的關(guān)系密切,失眠發(fā)作的各個(gè)環(huán)節(jié)可受到煩躁的影響,且患者的體質(zhì)類(lèi)型與煩躁有明顯的相關(guān)性。所以,在后續(xù)的失眠研究中,明辨導(dǎo)致失眠的各種紊亂狀態(tài)首當(dāng)其沖,然后再探討導(dǎo)致各種紊亂的生理病理基礎(chǔ),進(jìn)而采取相應(yīng)的治療措施,糾正各種紊亂,患者自然能夠得到