影響夫精宮腔內(nèi)人工授精成功率的因素分析

影響夫精宮腔內(nèi)人工授精成功率的因素分析

這是迄今為止最簡(jiǎn)單、最簡(jiǎn)單的人工支持技術(shù)。國(guó)、內(nèi)外許多生殖醫(yī)學(xué)中心都將人工授精作為不孕患者的首要治療措施。尤其是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)過(guò)多的配子體外操作過(guò)程會(huì)通過(guò)影響印記基因的表達(dá)而影響胚胎發(fā)育乃至新生兒的預(yù)后。使人工授精的地位顯得更為重要。但是人工授精的成功率一直徘徊在10%～20%,本文旨在探討影響夫精宮腔內(nèi)人工授精成功率的因素。1引次肌肉注射,大鼠精子活力回顧分析了2004年7月至2006年9月南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的272個(gè)IUI周期的臨床資料。本文僅研究同一患者在本中心本時(shí)段的最后一個(gè)IUI周期的資料,共獲得記錄完整的153例患者的IUI臨床資料。最后經(jīng)下述入選標(biāo)準(zhǔn)篩選,余下104例患者供統(tǒng)計(jì)研究。入選標(biāo)準(zhǔn):①女方年齡≤35歲;②洗精后AB級(jí)精子總數(shù)≥10×106條;③人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,HCG)注射日子宮內(nèi)膜厚度≥7mm;④不包括盆腔卵管因素不孕患者。104例患者年齡22～35歲,平均(29.3±3.0)歲。不孕年限1～12年,平均(4.2±2.5)年,有3例患者≥10年。IUI周期數(shù)1～5個(gè)周期,平均(1.7±0.9)個(gè)周期。排除病例中有4例HCG日內(nèi)膜厚度<7mm,其中3例為克羅米酚(clomephenecitrate,CC)促排卵周期,1例為人絕經(jīng)期促性腺激素(humanmenopausalgonadotrophin,HMG)促排卵周期,且HMG周期獲得臨床妊娠。根據(jù)患者孕產(chǎn)史分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。按照具體的不孕原因分為:男性少弱精、男性精液液化異常、男性少弱精及液化異常、男性性功能障礙、免疫性不孕、宮頸因素不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男女混合因素不孕、原因不明不孕。按照是否妊娠分為妊娠組和非妊娠組。①自然周期:周期第10天起B(yǎng)超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14mm時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿LH峰,出現(xiàn)LH峰后24～40h左右行IUI;②CC促排卵周期:從月經(jīng)第5天開(kāi)始用藥,100mg/d,連用5d,停藥第4天開(kāi)始B超監(jiān)測(cè),卵泡直徑達(dá)20mm時(shí)肌注HCG5000～10000IU,注射HCG24～36h后行IUI;③HMG促排卵周期:從月經(jīng)第3天開(kāi)始用藥,75IU/d,連用5d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況增減劑量,卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)肌注5000～10000IU,注射HCG24～36h后行IUI;④促卵泡激素(folliclestimulatinghormone,FSH)促排卵周期:所用FSH通常起始劑量為75IU/d,經(jīng)期的任何時(shí)候都可以開(kāi)始,主導(dǎo)卵泡≥12mm時(shí)增量37.5IU/d,每周增量一次,最大劑量為225IU/d。主導(dǎo)卵泡≥18mm時(shí)給予HCG5000～10000IU,注射HCG24～36h后行IUI。自然周期的LH峰日和促排卵周期HCG日需觀測(cè)子宮內(nèi)膜的厚度和性狀,內(nèi)膜性狀分為三線型、隱三線型、稍強(qiáng)回聲和強(qiáng)回聲。采用Isolate梯度離心法處理精液。在15ml的離心管內(nèi)依次加入2mllowerlayer和2mlupperlayer的Isolate精子分離液(美國(guó)IrvineScientific公司),然后加入2ml的精液原液。1500r/min離心20min。移去上層的精漿和分離液。加入5ml的人輸卵管液,混勻后1000r/min離心5min,沉淀用授精培養(yǎng)基重新混勻精子后計(jì)數(shù)。精液處理前后分別檢測(cè)精子總數(shù)、活精總數(shù)、AB級(jí)精子總數(shù)、精子活率、AB級(jí)精子率。精子活力分級(jí)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥?。生理鹽水棉球+干棉球抹洗陰道后,吸取處理好的0.3～0.5ml精液,通過(guò)宮頸以專用一次性導(dǎo)管插入宮腔,緩慢將精液推注,注射完畢后停留1min拔管。術(shù)后抬高臀部臥床休息30min?？捎命S體酮或HCG支持黃體功能。IUI后14d,通過(guò)尿妊免試驗(yàn)或血β-HCG檢測(cè)確定是否妊娠。移植后4周復(fù)查B超,檢測(cè)到孕囊、卵黃囊及心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。1.3統(tǒng)計(jì)方法2結(jié)果104例患者行104個(gè)IUI周期,19例患者獲得臨床妊娠,3例獲得生化妊娠。臨床妊娠率為18.3%。2.1患者的妊娠情況原發(fā)不孕62例,11例獲得臨床妊娠,妊娠率17.7%;繼發(fā)不孕42例,8例獲得妊娠,妊娠率19.0%。原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕患者的妊娠率差異無(wú)顯著性(P=0.866)。不孕原因與妊娠率的關(guān)系具體見(jiàn)表1。2.2多態(tài)性p、0.05,2.5各種促排卵方案間周期臨床妊娠率的差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表2。由于14個(gè)CC周期中無(wú)一例妊娠,去除此組資料后比較其他三組的臨床妊娠率差異亦無(wú)顯著性(P>0.05)。2.3精子情況和妊娠率分別比較了妊娠組和非妊娠組精液處理前后精子總數(shù)、活精總數(shù)、AB級(jí)精子總數(shù)、精子活率、AB級(jí)精子率,見(jiàn)表3。2.4患者兩組患者的顱內(nèi)妊娠率,指12.2妊娠組HCG注射日內(nèi)膜厚度(11.6±2.0)mm,非妊娠組(10.2±2.2)mm,兩者的差異有顯著性(P<0.01),三線型內(nèi)膜妊娠率15.3%(11/72),隱三線型為20.0%(3/15),稍強(qiáng)回聲內(nèi)膜為40.0%(2/5),強(qiáng)回聲內(nèi)膜為25.0%(3/12)。2.5醫(yī)療妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠有9例患者在IUI過(guò)程中夾持了宮頸,其中有2例(22.2%)獲得臨床妊娠,1例為不明原因不孕患者,另1例為男性少弱精不孕患者。有6例患者出現(xiàn)了精液返流,其中有1例(16.7%)獲得臨床妊娠,為男女混合因素不孕患者(排卵障礙+男性少弱精)。有2例使用了探針,2例均未妊娠。3精子的注射理論上來(lái)說(shuō),IUI應(yīng)該有很高的妊娠率。因?yàn)橛写_定的排卵,洗滌濃縮后注射入宮腔的精子,輸卵管也是通暢的。但是IUI的臨床妊娠率一直都在20%以下。本研究就是在探討影響夫精宮腔內(nèi)人工授精成功率的因素,以期對(duì)提高IUI的臨床妊娠率提供幫助。3.1不同因素對(duì)患者的妊娠率影響從本研究的結(jié)果中可以看出原發(fā)不孕患者的妊娠率低于繼發(fā)不孕患者,說(shuō)明原發(fā)不孕的發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜,可能從多個(gè)方面影響受孕。另外,男性因素不孕、宮頸因素不孕、排卵障礙及免疫性不孕行IUI的成功率較高。說(shuō)明這4種因素都是IUI很好的適應(yīng)證。本研究中,男女混合因素不孕的患者的IUI臨床妊娠率較高,而本研究中的男女混合因素不孕患者幾乎均為排卵障礙及男性少弱精或精液液化異?；颊?。這進(jìn)一步說(shuō)明了排卵障礙和男性因素是IUI的最佳適應(yīng)證。本研究中原因不明的不孕患者所占比例最大(28.8%),此類患者的臨床妊娠率可達(dá)13.3%。說(shuō)明對(duì)于不明原因不孕患者還是應(yīng)該首選IUI治療,不要一來(lái)就進(jìn)行勞民傷財(cái)?shù)腎VF-ET治療。子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的IUI妊娠率較低,僅為5.6%?？赡苁且?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥會(huì)影響卵子質(zhì)量,從而影響卵子受精和胚胎發(fā)育。也許對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者應(yīng)該傾向于直接行IVF-ET治療來(lái)增加其受孕機(jī)會(huì)。3.2cc的臨床應(yīng)用價(jià)值本研究結(jié)果表明,促性腺激素促排卵周期要優(yōu)于自然周期,而14例CC促排卵周期無(wú)一例妊娠。自然周期卵泡期的長(zhǎng)短因人而異,卵泡直徑14～24mm之間的任何時(shí)候都有可能排卵,LH峰的波形亦不穩(wěn)定,很難找到最佳的授精時(shí)機(jī)。而促排卵藥物的應(yīng)用可以比較準(zhǔn)確地估計(jì)排卵時(shí)間。精子在女性生殖道的存活時(shí)間有限,而卵子的可受精時(shí)間僅12～16h,IUI的時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題可能是自然周期妊娠率低的原因。CC是臨床上常用的抗雌激素類促排卵藥物。CC促排卵有30%以上的可能性出現(xiàn)LUFS,從而導(dǎo)致了早期CC促排卵周期排卵率高妊娠率低的假像。另外,CC在子宮內(nèi)膜、宮頸和陰道上皮起抗雌激素作用,子宮內(nèi)膜常常較薄,影響了內(nèi)膜的容受性;而且宮頸黏液無(wú)雌激素化的表現(xiàn),從而影響精子進(jìn)入宮腔。HMG促排卵是不錯(cuò)的選擇,它較FSH便宜的多,而且沒(méi)有CC的副作用,不失為經(jīng)濟(jì)、有效的促排卵方法。3.3精子參數(shù)的變動(dòng)本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)之一為洗精后AB級(jí)精子總數(shù)≥10×106條。妊娠組和非妊娠組精液處理前后精子總數(shù)、活精總數(shù)、AB級(jí)精子總數(shù)、精子活率、AB級(jí)精子率均差異無(wú)顯著性,說(shuō)明當(dāng)處理后AB級(jí)精子總數(shù)≥10×106條時(shí),各種精液參數(shù)的變動(dòng)對(duì)IUI的成功率并無(wú)顯著影響。3.4hcg日精子運(yùn)營(yíng)和產(chǎn)卵發(fā)育的關(guān)系本研究結(jié)果表明HCG日子宮內(nèi)膜的性狀與IUI的成功率無(wú)顯著性關(guān)系。可能是因?yàn)镮UI采用的是自然周期和簡(jiǎn)單的促排卵,并非超促排卵,卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性較好等原因。絕大部分患者(69.2%)HCG日子宮內(nèi)膜為三線型。另外,本研究還提示了HCG日子宮內(nèi)膜的厚度在IUI治療中的重要性,這從另一個(gè)方面說(shuō)明了應(yīng)適當(dāng)減少CC促排卵周期。3.5控制患者妊娠率眾所周知,IUI操作過(guò)程中過(guò)多地刺激宮頸和宮腔,可能會(huì)誘發(fā)子宮收縮運(yùn)動(dòng),從而造成精液返流,并不利于精子向輸卵管方向運(yùn)動(dòng)。而本研究的結(jié)果表明,夾持宮頸、出現(xiàn)精液返流者均能獲得較好的妊娠率。原因可能是:精子可以在女性生殖道存活48～72h,而宮頸、宮腔刺激誘發(fā)的子宮收縮運(yùn)動(dòng)是一過(guò)性的,子宮停止收縮運(yùn)動(dòng)后,精子可以繼續(xù)向輸卵管方向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然,如果是宮頸因素不孕和免疫因素不孕患者則會(huì)影響精子通過(guò)宮頸管及前向運(yùn)動(dòng),會(huì)使出現(xiàn)精液返流患者的妊娠率降低。本研究中夾持宮頸獲得妊娠的為不明原因不孕患者和男性少弱精不孕患者。出現(xiàn)精液返流獲得臨床妊娠的為1例排卵障礙及男性少弱精患者。本研究有嚴(yán)格的病例入選標(biāo)準(zhǔn),排除了年齡、處理后過(guò)低AB級(jí)精子總數(shù)、HCG日過(guò)薄的子宮內(nèi)膜及盆腔卵管因素不孕等的影響。不同病因分組和不同促排卵方案分組間的臨床妊娠率之間差異無(wú)顯著性,說(shuō)明嚴(yán)格掌控IUI適應(yīng)證可以穩(wěn)定夫精宮腔內(nèi)人工授精的成功率。此外,妊娠組HCG注射日內(nèi)膜厚度較非妊娠組顯著增厚,提示我們?cè)贗U