臨床科室護理工作制度

醫(yī)療機構(gòu)護理工作制度張家川縣第一人民醫(yī)院護理部王淑娟2023年7月6日一、護理質(zhì)量治理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任〔副主任〕、科護士長組成的護理質(zhì)量治理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量治理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施掌握與治理。二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級掌握和治理。1、病區(qū)護理質(zhì)量掌握組〔?級〕：由2—3人組成，病區(qū)護士長參與并負責(zé)。依據(jù)質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面掌握，準時覺察工作中存在的問題與缺乏，對消失的質(zhì)量缺陷進展分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并準時反響，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2、科護理質(zhì)量掌握組〔И級〕：由3—5人組成，科護士長參與并負責(zé)。每月有打算的或依據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進展檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部掌握組，對于檢查中覺察的問題準時爭論分析，制定切實可行的措施并落實。一、護理質(zhì)量治理制度3、護理部護理質(zhì)量掌握組〔Ш級〕：由8—10人組成，護理部主任參與并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量掌握工程有打算、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進展檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。準時爭論、分析、解決檢查中覺察的問題。每月在護士長會議上反響檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。三、建立專職護理文書終末質(zhì)量掌握督察小組，由主管護師以上人員擔(dān)當(dāng)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進展檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。一、護理質(zhì)量治理制度四、對護理質(zhì)量缺陷進展跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進展綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反響檢查評價結(jié)果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量掌握與治理狀況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進展護理質(zhì)量掌握與治理總結(jié)并向全院護理人員通報。七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房治理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房治理有護士長負責(zé)，科主任樂觀幫助，全體醫(yī)護人員參與。二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的治理，樂觀開展衛(wèi)生宣教和安康教育。主管護士應(yīng)準時向新住院患者介紹住院規(guī)章、醫(yī)院規(guī)章制度，準時進展安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房治理。三、保持病房潔凈、舒適、安靜、安全，避開噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必需按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不談天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人。二、病房治理制度六、患者被服、用具基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。七、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人治理，建立帳目，定期清點。如有遺失，準時查明緣由，按規(guī)定處理。治理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反響，不斷改進工作。九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生于護士準時清理非陪護人員，對可疑人員進展詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。十、留意節(jié)省水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生，留意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度一、定期對護理人員進展急救學(xué)問培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者是做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，親密協(xié)作，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人治理、定期消毒、滅菌、定期檢查修理。搶救物品不準任意挪用或外借，必需處于應(yīng)急狀態(tài)，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。四、參與搶救人員必需嫻熟把握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順當(dāng)進展。三、搶救工作制度五、嚴密觀看病情變化，準確、準時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^遺囑要求準確清晰，護士執(zhí)行前必需復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保存安咆以備事后查對。準時記錄護理記錄單，來不及記錄的與搶救完畢后6小時內(nèi)實補記，并加以說明。七、搶救完畢后準時清理各種物品并進展初步處理、登記。八、認真做好搶救患者的各項根底護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并實行愛護性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和削減并發(fā)癥的發(fā)生。四、臨床科室護理工作制度1、新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次〔8Am，4PM〕，連續(xù)3天，無特別者改為每日4PM測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫到達37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏呼吸3次〔8Am，4PM、8PM〕；大手術(shù)患者、體溫到達38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。新入院病員測血壓及體重一次〔七歲以下小兒酌情免測血壓〕，能起床站立的病人，每周磅體重一次，其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。一般病人每天問大、小便一次。四、臨床科室護理工作制度2、病人入院后，按護理分級，在病人一覽表和床頭牌上作出標記〔一級護理為紅色，二級護理為**，三級護理可不設(shè)標記〕，病危病人一覽表上用紅色“?”表示。3、依據(jù)病人的病情輕重和需要，認真執(zhí)行分級護理制度。4、做好根底護理，并按不同病種認真執(zhí)行各?？萍膊∽o理常規(guī)。5、嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，確保病員醫(yī)療安全。五.值班交接班制度每班均應(yīng)準時交接班，接班者提前10-15分鐘到達科室，閱讀交班報告本、體溫本，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。值班者必需在交班前完本錢班的各項工作，寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊狀況必需具體交班。白班應(yīng)為夜班做好預(yù)備，如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能順當(dāng)?shù)毓ぷ鳌＝唤影嘀腥缬X察病情、治療、器械物品交待不清應(yīng)馬上查問，接班時間覺察問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后再覺察問題，應(yīng)由接班者自行負責(zé)。白班交班報告由主班護士書寫，要求重點突出，簡明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治狀況，假設(shè)進修護士或護生書寫交班報告，帶教護士或護士長要負責(zé)修改并簽名。交班前,護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄，晨會后伴隨日夜班護士重點巡察危重病人和新病人，并安排護理工作。五.值班交接班制度每班交接班時應(yīng)嚴峻認真，必需做到三清〔交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清〕。交班內(nèi)容〔1〕住院病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新病人、危重搶救病人、手術(shù)前后或有特殊檢查處置的病人病情變化，同時要留意心情波動、擔(dān)憂的病人?！?〕交清醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護理記錄、重點標本采集及各種處置完成狀況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清晰?！?〕查看昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及根底護理完成狀況?！?〕查看病人傷口，各種導(dǎo)管固定和引流狀況及病人輸液狀況?！?〕點清物品，對常備、急救、珍貴藥品及物品、器械等亦應(yīng)留意交、接班，并有登記?！?〕值班護士應(yīng)堅持崗位，不準自行換班。六、給藥制度一、護士必需嚴格依據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，有對疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清晰前方可給藥，避開盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，生疏各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進展藥物學(xué)問的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史〔需要時做過敏試驗〕并向患者解釋以取得合作。用藥后要留意觀看藥物反響及治療效果，如有不良反響要準時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反響登記本。六、給藥制度六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要留意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理把握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避開久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進展初步清理后，有中心供給室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。九、如覺察給藥錯誤，應(yīng)準時報告、處理，樂觀實行補救措施。向患者做好解釋工作。七、護理查房制度一、護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪番巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行狀況，以重病護理、消毒隔離、效勞態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進展?？谱o理大查房一次，有具體查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進展查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進展預(yù)備，查房時要簡潔報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進展爭論，并準時修訂護理打算。4、每月按護理工作要求，進展分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。二、科護士長查房1、每日上午巡察病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行狀況。2、每兩周進展一次?？谱o理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房要求。3、定期抽查護理表格書寫狀況和各種表格登記狀況。七、護理查房制度三、護士長查房1、護士長隨時巡察病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行狀況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2.每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有打算，依據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員生疏病歷及患者狀況，組織大家共同爭論，也可進展提問，由護士長做總結(jié)。四、參與醫(yī)生查房病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參與主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。五、有條件的醫(yī)院，開展主任〔副主任〕護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。八、護理睬診制度一、凡屬簡單、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理睬診。二、科間會診時，有要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成〔急會診者應(yīng)準時完成〕，并書寫會診記錄。三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參與，并進展總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。四、參與會診人員原則上應(yīng)有副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員擔(dān)當(dāng)。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護師負責(zé)介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。九、病房一般消毒隔離治理制度一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標記。二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離劑防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般狀況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進展空氣消毒。覺察明確污染時，應(yīng)馬上消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進展終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時準時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單用品。五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染治理要求進展處理，特殊感染的患者承受一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責(zé)回收。九、病房一般消毒隔離治理制度七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進展處理。九、各個醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清晰。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。十二、重點部門：乳手術(shù)室、中心供給室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室〔ICU、CCU、NICU等〕、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十、護理安全治理制度一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進展，護理部定期檢查考核。二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人治理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后催促醫(yī)師準時開處方補齊，每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后準時補充，專人治理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、供給室供給的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格前方可發(fā)放、七、對于所發(fā)生的護理過失，可是應(yīng)準時組織爭論，并上報護理部。八、對于有特別心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用費醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。十、制定并落實突發(fā)大事的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶搶救理預(yù)案。十一、患者身份識別制度一、護士在采集標本，給藥或輸血等各類診療活動前，必需嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶。二、護士在給病人使用“腕帶”作為識別標示時，必需雙人核對床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號、血型。三、手術(shù)病人進手術(shù)室前，由病房護士對患者使用藍色紙質(zhì)“腕帶”作為身份識別標示，手術(shù)室護士核對腕帶內(nèi)容，病人回病房麻醉糊涂后，由病房護士核對取下。四、昏迷神志不清，無自主力量的重癥患者在診療活動中，使用粉紅色塑料“腕帶”作為辨識病人的一種必備的手段，并按要求做好登記記錄。五、急診搶救室使用粉紅色塑料“腕帶”，作為操作前，用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段。六、“腕帶”原則上佩帶在病人的“左手”十二、術(shù)前患者訪視制度一、為了更好地使患者協(xié)作醫(yī)護人員順當(dāng)?shù)耐瓿墒中g(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必需對擇期手術(shù)患者進展訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料〔姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等〕，收集患者臨床資料〔術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果、有無特殊感染、配血狀況、過敏史及手術(shù)史等〕。二、了解患者的心理狀態(tài)，進展必要的心理疏導(dǎo)及護理。三、做好術(shù)前宣教工作：1、向患者講解有關(guān)的留意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化裝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。2、介紹手術(shù)、麻醉體位的協(xié)作方法及重要性。3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時留意事項等。四、訪視過程重要表達人文關(guān)心，護士態(tài)度要熱忱，主動自我介紹急躁解答患者提出的問題，以減輕或消退患者的疑慮和恐驚心理。留意愛護患者隱私，依據(jù)狀況進展必要的告知，認真執(zhí)行愛護性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。十三.查對制度(一)、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。2、臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名，對有疑問的醫(yī)囑必需問清前方可執(zhí)行。3、搶救病人時，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必需復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認無誤前方可執(zhí)行，并保存曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再棄去，搶救病人完畢后須催促醫(yī)師補開醫(yī)囑。4、每周總查對醫(yī)囑二次，護士長至少參與總對醫(yī)囑一次，并做好記錄。5、單人值班時應(yīng)做到下一班查對上一班醫(yī)囑執(zhí)行狀況。(二)、服藥、注射查對制度1、服藥、注射前必需嚴格執(zhí)行“三查八對”，即操作前、中、后檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥名、用法和有效期。2、配藥和擺藥時，應(yīng)留意檢查藥品質(zhì)量，留意水劑、片劑有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，留意有效期和批號，如不符合要求或標簽不清晰者不得使用。3、擺藥后須經(jīng)其次人核對方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。4、易致過敏藥物給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應(yīng)做過敏試驗，使用毒、麻、限劇藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對，并保存安瓿瓶。用數(shù)種藥物要留意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，假設(shè)病人或其它人提出疑問應(yīng)準時查對，核實無誤前方可執(zhí)行。6、整理注射單、服藥單、治療單時必需經(jīng)二人核對前方可使用，原單應(yīng)保存到下次總對醫(yī)囑后廢棄。7、發(fā)藥、注射時均需帶服藥單、注射單。8、發(fā)藥、注射前必需核對床號、姓名，正確無誤前方可執(zhí)行。

(三)、輸液查對制度

1、嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。2、認真查對輸液卡，參加藥液后須簽名，標明時間。3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時留意批號、有效期，如不符合要求或標簽不清，不得使用。4、用多種藥物時要留意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內(nèi)有無細小顆料、混濁、變色等。5、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。6、輸液時如病人或其它人提出疑問，應(yīng)準時查對，核實無誤前方可連續(xù)執(zhí)行。(四)、輸血查對制度

1、采集配血標本前須準確填寫患者姓名、床號、病區(qū)，并將化驗單上的聯(lián)號貼于試管上。2、抽血時必需將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯(lián)號后才能采血。3、同時有兩個以上病人需要配血，必需分別進展，避開將二人以上配血試管同時拿到病人處，以防消失過失。4、送配血標本必需由醫(yī)師或護士進展，不得交由病人或病人家屬送、取。5、血取回后必需兩人共同查對交配報告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對穿插試驗結(jié)果，確認無誤后雙人簽字，方可執(zhí)行。6、留意血液內(nèi)有無凝血塊，血袋有無裂痕。7、輸血時在病床前再次核對床號和姓名。8、開頭輸血時速度宜慢，并在病床邊觀看特別鐘前方可離去。在輸血全過程中要都必需嚴密觀看輸血反響。如有反響馬上停頓輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知化驗室重新檢驗、交配。9、輸血完畢應(yīng)保存血袋24小時，填寫輸血反響卡，存放于病歷內(nèi)。

(五)、手術(shù)室查對制度

1、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必需查對姓名、診斷、手術(shù)名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。3、查無菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。4、凡進展體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點全部敷料和器械數(shù)。5、手術(shù)后取之標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送驗。(六)、供給室查對制度1、預(yù)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、失效日期。3、收回器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。4、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑，及有無濕包狀況，到達要求前方可發(fā)出訪用。十四、執(zhí)行醫(yī)囑制度醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局制定的《病歷書寫根本標準〔試行〕》其次十九條的規(guī)定。1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。2、一般狀況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救完畢后，要求醫(yī)師準時據(jù)實補記。護士因搶救病人未能準時簽署記錄的，應(yīng)在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記。3、凡需護士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護理常規(guī)、級別護理、飲食護理、局部治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫(yī)囑單上簽名。4、長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。5、手術(shù)后、分娩后要停頓術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。6、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交待清晰。7、實習(xí)醫(yī)師無單獨下達醫(yī)囑權(quán)，開出醫(yī)囑后需上級醫(yī)師簽名，核實前方有效。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。9、出院、轉(zhuǎn)院、?？?、死亡病人應(yīng)準時注銷各種執(zhí)行單。十五.護理文書書寫制度(一)書寫原則1、遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局下發(fā)的《病歷書寫根本標準〔試行〕》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》的要求，護理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、準時、完整。2、依據(jù)《甘肅省分級護理質(zhì)量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施。3、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護士即時批閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4、護理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述準確、通順，符號、標點應(yīng)用正確。書寫過程中消失錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(一)書寫原則5、各類護理文書楣欄共同工程包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6、依據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，各醫(yī)療機構(gòu)尚可自行設(shè)計“血壓測量記錄”、“24小時出入液量記錄”等文書，其書寫應(yīng)遵循本原則，必要時納入病歷治理。7、護理查房、教學(xué)查房、疑難病例爭論、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病情觀看、分析爭論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷治理，也不供給應(yīng)病人〔或其法定代理人〕。8、各醫(yī)療機構(gòu)對歸檔前的護理文書，應(yīng)指定專人按甘肅省制訂的《護理文書質(zhì)量評定標準》進展考核評價前方可歸檔。9、各項記錄必需有完整的日期。10、各班記錄完畢時，必需簽全名。11、各項記錄、文件應(yīng)妥當(dāng)保管。(二).住院患者護理記錄依據(jù)《甘肅省分級護理質(zhì)量與實施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特殊護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適用對象。其書寫須遵循護理文書書寫的根本原則和以下要求：1、住院患者護理記錄包括“住院患者護理記錄”〔首頁〕“住院患者護理記錄”〔續(xù)頁〕。2、住院患者護理記錄〔首頁〕，是指患者入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。3、住院患者護理記錄〔首頁〕上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，假設(shè)為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱，如青霉素?！捌つw狀況”，假設(shè)為“特別”，應(yīng)寫明特別的具體狀況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4、住院患者護理記錄〔首頁〕上的“專科狀況”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕牟“Y和陽性體征等?！白o理措施”系依據(jù)病情觀看、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的安康維護措施。5、首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名〔簽名位置：右對齊〕，簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的局部，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”〔刪除線〕。6、住院患者護理記錄〔續(xù)頁〕是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀看狀況、處置措施及效果、護士簽名。(二).住院患者護理記錄7、病情觀看要求重點記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反響，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等特別狀況。處置措施及效果，要求重點記錄已實施的與病情相關(guān)的護理措施，以及處置后的患者反響、結(jié)果。8、護理記錄需依據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者，隨時觀看并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次。患者病情平穩(wěn)時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1~2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每周至少記錄1次。9、患者出院時應(yīng)書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護理小結(jié)簡述，安康指導(dǎo)，護士簽名等。10、遇患者病情轉(zhuǎn)危等狀況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄。如醫(yī)囑：“病?！?，則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記緣由。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延編制。11、住院患者護理記錄〔續(xù)頁〕的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間〔左對齊〕，另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名〔右對齊〕。假設(shè)無特殊狀況住院患者護理記錄〔續(xù)頁〕的頁碼自第1頁開頭編制。

(三).危重患者護理記錄

1、危重患者護理記錄是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。2、依據(jù)《甘肅省分級護理質(zhì)量標準與實施要求〔試行〕》的規(guī)定，危重患者護理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀看或監(jiān)護，以便進展搶救的患者。如嚴峻的創(chuàng)傷、大出血、各種簡單疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特殊護理和一級護理的危重患者。3、記錄要求：依據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄1次4、記錄內(nèi)容：應(yīng)具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等狀況。意識、瞳孔的記錄須比照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射狀況記錄在“現(xiàn)情觀看”欄內(nèi)。

(三).危重患者護理記錄5、記出入量的內(nèi)容及要求：〔1〕入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN〔胃腸內(nèi)養(yǎng)分〕、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保存導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或依據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄?！?〕出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量〔畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量〕，夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量〔用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線〕，并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。6、病情觀看及處置：包括患者的病情變化、藥物反響、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的特別狀況，針對特別狀況實行的措施以及處置后患者的反響、結(jié)果。十六.分級護理制度新病人入院后，應(yīng)依據(jù)病情的輕重程度打算護理分級，并作出標記。分級護理常分為以下四級：

〔一〕特殊護理1、適用對象：病情危重需隨時觀看或監(jiān)護，以便進展搶救的病人。如嚴峻創(chuàng)傷、大出血、各種簡單疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。2、質(zhì)量標準：〔1〕設(shè)24小時專人護理或成立特地搶救小組進展護理?！?〕運用護理程序，制定并執(zhí)行護理打算，滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄?！?〕嚴密觀看病情，把握用藥后的反響及效果。嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，準確掌握輸液〔輸血〕速度，樂觀協(xié)作醫(yī)生進展搶救處置。準時、準確填與特護記錄單?！?〕認真細致做好各項根底護理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴防護理并發(fā)癥，確保病人安全?！?〕送水、送飯、送藥、送便器到床頭?！?〕備齊急救藥品、器材，以應(yīng)搶救之急