S30-腦動(dòng)脈夾層的診斷精要和病例分析報(bào)告

腦

動(dòng)

脈

夾

層

的

診

斷

精

要

和

病

例

分

析腦

動(dòng)

脈

夾

層

的

診

斷

精

要

和

病

例

分

析上

海

市

神

經(jīng)

內(nèi)

科

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

中

心中國(guó)卒中中心建設(shè)項(xiàng)目上海中心中國(guó)卒中學(xué)會(huì)青年理事會(huì)復(fù)

旦

大

學(xué)

附

屬

華

山

醫(yī)

院

神

經(jīng)

內(nèi)

科DepartmentofNeurology,Huashan

Hospital韓

羊翔2018.8·

一般情況：

患者，男，28歲，右利手，

職業(yè)為公司職員；·入院時(shí)主要癥狀體征：突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能言語(yǔ)；頭痛，視力?查體：

血壓

：

1

2

7

/

8

2mmHg,嗜

睡

，

混

合

性

失

語(yǔ)

，

右

側(cè)

中

樞性面癱

，

伸舌

不

能

，

右

側(cè)

肢

體

肌

張

力

低

，

肌

力

0

度

，

腱

反

射

未

引出

；

NIH

評(píng)

分

：

15分，GCS評(píng)分

：

8分；·

起病前10天有頭頸部按摩史，無外傷或劇烈運(yùn)動(dòng)史；·

2013年有左側(cè)題葉出血史，未發(fā)現(xiàn)血管畸形，未留下明顯后遺癥病

例

資

料病

例

資

料拜阿司匹林100mg口服qd;

立普妥20mg口服qn;銀杏達(dá)莫20

mg靜滴qd;丁

苯

酞

注

射

液100

ml

靜滴bid·

藥

物

治

療

：一

抗

血

小

板

：

一

他

汀

：一

活

血

化

瘀

：一

神

經(jīng)

保

護(hù)

：·

康

復(fù)

訓(xùn)練；·

定

位

：

左側(cè)完全

前

循

環(huán)；·

定

性

：腦梗

死

，病

因

?病

例

資

料·病

因

診

斷

：

頸

動(dòng)

脈

夾

層

?·治

療

調(diào)

整

：停用抗

血

小板

藥

物

和

他

汀，

改用

低

分

子

肝

素4100

u

皮

下

注

射q

12h;保

留神經(jīng)保護(hù)

治療；病

例

資

料·

流

行

病

學(xué)

；·

病

因

；·

發(fā)

病

部

位

；·

病

理

及

發(fā)

病

機(jī)

制

；·

臨

床

表

現(xiàn)

；·

輔

助

檢

查

；·

診

斷

；·

治

療

。頸

部

動(dòng)

脈

夾

層約占總體人群卒中原因2.5%,青年人卒中原因的20%以上發(fā)

病

年

齡

高

峰

全部亭中50y

左

右

女

性(85%)(15%)青

年

男

性

綁樣

%性)卒中

弱

型%

)殊5特(段四其)管25%血(小(2心不

同研究發(fā)病

率

報(bào)

道

相

差

較

大

，

確

切

發(fā)

病

率

仍

無

定

論流

行

病

學(xué)自

發(fā)

性腦

供

血

動(dòng)

脈

夾

層叔血性傘中

出血性率中理

因

不

(25%)DeseCUonot

cenacal

of15559%80haddtssecioninwertebralartery;67

in

inlemal

caroldartery;2

nad

Dtateraiintracrarsai

atieryntemalcnrotdanerydissectons;2

hao

buaternl

verteteal

artory

oissecbons;2hadbasiaramerydissection;1haddissecton

in

posteror

cersbral

artengandt

in

common

carotid

arteryFactorVLeioenmutason20尊節(jié)Vascuits197%12PACNS;2zssoClatedwiti

Soegren's

syndrome,1wegener's

granuomatosts;1Churg-Strauss:1CNSvascustisassoclated

with

possable

Dotrelosts1asS0ctatedwithcoatisulcetos:and

1undetermined

systeicvasculitsAntiphospholpidspndrorme176%12wlthposlllve

acL

and

5with

LASLE83%2wthpositiveLAandaCl:1witn

LA.1witn

aCL:and

4

both

negatve流行病學(xué)特征TheHelsinkiYoungStrokeRegistry·1997-2004年芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院·

連續(xù)收集19-45Y首次發(fā)生缺血性卒中患者1008例其他原因卒中病因分類(前5名)D

暢Commerif流

行

病

學(xué)utaala3l頸

內(nèi)動(dòng)脈夾層

目

前被

認(rèn)

為

是

5

0

歲

以

下

缺

血

性

卒

中

最

常

見

的

病

因

之

一

：a.頸

內(nèi)動(dòng)脈夾

層

的

平

均

發(fā)

病

年

齡

在

4

0

~

1

5

歲

之

間b.40

歲

以下卒

中

患

者

，

1

0

%

是

由

頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

夾

層

造

成0Liswogki

and

Reussesg,19911c.

而

在

3

0歲以

下的

卒中

患

者中

則

達(dá)

到

了

2

0頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

夾

層

流

行

病

學(xué)

特

點(diǎn)(DogaugglawstyRegli,19871and·

數(shù)

據(jù)

來

源·

由于缺乏特異性癥狀或影像學(xué)未能明確證實(shí)動(dòng)脈夾層，頭頸部夾層的

發(fā)病率被低估：a.頸動(dòng)脈夾層可能無任何臨床癥狀b.僅有一過性的輕微癥狀而為病人忽略c.

僅有局部或疼痛癥狀而臨床醫(yī)師沒有意識(shí)到可能存在夾層d.

動(dòng)脈夾層血管造影的典型表現(xiàn)常是一過性的，許多急性期的大面積腦梗的重病人在急性

期通

常

不

能進(jìn)

行

血

管評(píng)

估e.老年卒中患者的血管評(píng)估不夠全面，這個(gè)年齡段的發(fā)病率是未知的

。真

正

的

發(fā)

病

率

?“Mini

malorNO

history

oftraur頸

部

動(dòng)

脈

夾

層

的

病

因·外傷是

常

見

的

原

因

，

這

種

外

傷

可

以

是

很

輕

微

的

，

如

咳

嗽

或

突

然

的

頭

部

轉(zhuǎn)

動(dòng)·

不太嚴(yán)

重

的

前

驅(qū)

誘

發(fā)

性

事

件

病

史：“

干

杯

卒

中

”瑜伽練

習(xí)

、

涂

抹

天

花

板

、

咳

嗽

、

打

噴

嚏

、

嘔吐

接

受麻

醉

、

進(jìn)

行CPR復(fù)

蘇

等頸部

過

度

伸

展

的

轉(zhuǎn)

頸

動(dòng)

作頸部按摩

推

拿

也

與

頸

動(dòng)

脈

夾

層

、

尤

其

是

椎

動(dòng)

脈

夾

層

有

關(guān)“美容

院卒

中

”

beauty-parlor

stroke據(jù)估計(jì)，約

1/

2

萬

的

頸

椎

按

摩

患

者

會(huì)

因

此

而

導(dǎo)

致

卒

中但

是

：a.1/4的

上述

患

者

同

時(shí)

還

伴

有

全

身

性

結(jié)

締

組

織病b.

先

有

雞

還

是

先

有蛋

?頸部動(dòng)脈夾

層的

病因/

誘因頸

部

動(dòng)

脈

夾

層

的

病

因

及

危

險(xiǎn)

因

素結(jié)締組織?。鹤畛Ｒ姷氖荅hlers-Danlos

綜合征：

其次肌纖維發(fā)育不良

(FMD)馬凡綜合

征

、

多囊

腎、二

葉

主

動(dòng)

脈

瓣環(huán)境情況如氣候或與傳染病有關(guān)的因素可能可以

解釋自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層的特殊季節(jié)型的模式(

高峰在

10月份)近期呼吸道感染史也是自發(fā)性頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素咳嗽，打噴嚏——機(jī)械性因素?生

物

源

性

因

素

?吸煙、高血壓、口服避孕藥等血管病的常見危險(xiǎn)因

素偏頭痛也是夾層的危險(xiǎn)因素之一：雞還是蛋?頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層患者似乎極少出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣

硬化頸內(nèi)動(dòng)脈(前循環(huán))夾層典型癥狀·

一側(cè)頭

、面

、頸

部

疼痛：·

不完全性Horner綜合征(

眼交

感

神

經(jīng)

麻

痹

)*

數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)腦缺血

或視網(wǎng)膜缺血僅1/3的頸動(dòng)脈夾層會(huì)出現(xiàn)上述

經(jīng)典的三聯(lián)癥；但當(dāng)只出現(xiàn)上述三聯(lián)癥中的任

何兩個(gè)癥狀時(shí)，高度提示頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷aJ.MetsoAJ,MetsoTMetal.Stroke.2009,40:1195-1203.椎動(dòng)脈(后循環(huán))夾層典型表現(xiàn)：·

頸后部疼痛、或頭后部疼痛·

隨后出現(xiàn)后循環(huán)缺血，無其是延髓外側(cè)部(Wallenber

g

綜合征),小腦半球、丘腦

、大腦半球均可受累。與頸動(dòng)脈夾層相比，椎動(dòng)脈夾層患者的首發(fā)癥

狀常不明顯、且常被誤認(rèn)為是頸部骨骼肌的白

發(fā)性疼痛。前

、

后

循

環(huán)

動(dòng)

脈

夾

層

的

臨

床

特

征腦

供

血

動(dòng)

脈

夾

層AmericanHeart

Asse-iationAmericanStrokeAsscCdon位最常見部位始于分叉部上方2cm典型的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層不侵及頸動(dòng)脈球，終止于顱底部

頸內(nèi)動(dòng)脈管腔在題骨巖部段的入口處突然恢復(fù)正常[P]

4e2r!5RICAD:

血管狹窄，入顱處管腔恢復(fù)影像學(xué)診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形··態(tài)鼠尾征

火焰征LICAD:

火

焰

樣S68

4m:21閉

塞Sudy

DateStudy

TmeMRN:IR

uidyTiMRIHeaemOrt部··

·C520

Wi0e5Se?lm:12IR]·

CAD最常見的DSA表現(xiàn)是動(dòng)脈管腔長(zhǎng)段狹窄導(dǎo)致的“線樣征”·

注意此例：頸內(nèi)動(dòng)脈管腔在題骨巖部段的入口處突然恢復(fù)正常頸

動(dòng)

脈

夾

層DSA

表

現(xiàn)

為

血

管

狹

窄

者狹

窄

型ICAD

與

AS鑒

別】

:

1頸

動(dòng)

脈

夾

層DSA表

現(xiàn)

為

夾

層

動(dòng)

脈

瘤

者·類似

于

雙

腔

征

，

但

整

個(gè)

血

管

管

徑

增

粗·頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

明

顯

狹

窄·有一

明

顯

的

長(zhǎng)

的

造

影

劑

充

盈

的

囊

袋方法·

DSA(“金標(biāo)準(zhǔn)”?):了解血流動(dòng)力學(xué)；

但不能觀察血管壁·

CTA:

觀察血管橫斷面和重建形態(tài)；但

需造影

劑-

MRI/MRA:

T1

-FS

序列特異性

高；但有

時(shí)

限

，金

屬

植

入

物·

超

聲

：

僅用

于

隨

訪影

像

學(xué)

表

現(xiàn)·

特

異

性征

象

：

內(nèi)膜瓣，雙腔征，夾

層

動(dòng)

脈

瘤(不足10%)·

最

常

見

：

血

管

狹

窄診

斷

策

略·

空

間結(jié)

合

：

管腔+

管

壁·

時(shí)

間結(jié)

合影

像

學(xué)

診

斷Simultaneous

Noncontrastangiography

and

intraplaque

hemorrhagWang

J.et

al.MagnResonMed2013:2:337-3+5Edjlali

E.etal.AJNRAmJNeuroradiol2013,doi:10.3174/ajnr.A3261高

分

辨MRI·黑血序列

—

—

管壁影

像

學(xué)

診

斷——

MRIPHILIPS·VISTAGE·

CUBESIEMENS·SPACE·

白血

序列——

管

腔SNAP影

像

學(xué)

診

斷

—

—MRI

高分辨MRI·黑血序列——管壁PHILIPS·VISTAGE·CUBEEdjlaliE,et

al.AJNR

Am

JNeuroradiol2013,doi·

白血

序

列

—

—管

腔SIEMENS·

SPACESNAP女

，

34Y;2014

年

9月

7開

始

出

現(xiàn)

左

側(cè)

頭

痛

及

左

頸

部

疼

痛：9

月

1

0

日

右

側(cè)

肢

體

麻

木

，

左

眼

視

物

模

糊

：影

像

學(xué)

診

斷既往

史

、

家

族

史

無

殊

。y

i

:MRNmeateTDydtuStC519

W1153Se.8

Im:4IR][P]·

49y,M;·頭暈伴右側(cè)肢體無力3天；影

像

學(xué)

診

斷

—

—

顱

外

動(dòng)

脈*tamWn·

3

5

歲

，女

性；·

右側(cè)椎

動(dòng)

脈

夾

層

患

者

血

管

造

影

側(cè)位像見

一

動(dòng)

脈

內(nèi)膜

瓣

及

一

表

現(xiàn)

復(fù)

雜

的右

側(cè)

椎

動(dòng)

脈

夾

層·既造

成

動(dòng)

脈

雙

腔

形

成

(

有

柄

箭

頭)

、又

造

成

椎

動(dòng)

脈

狹

窄

、

還

造

成

椎動(dòng)

脈

瘤

樣

擴(kuò)

張

(

無

柄

箭

頭

)影

像

學(xué)

診

斷

：

椎

動(dòng)

脈

夾

層·

無

論是

椎

動(dòng)

脈

狹

窄、

還

是

椎

動(dòng)

脈

瘤

樣

擴(kuò)

張，

均

于

第

一

頸

椎

及

第

二

頸

椎

處的

椎

動(dòng)

脈

遠(yuǎn)

端

段

最

為

常

見

—

—

P

I

C

A

起

始

部附

近

：·

其次

為

進(jìn)

入

椎間

孔

之

前的

椎

動(dòng)

脈

近

端

部

分

。3C35歲女性右側(cè)椎動(dòng)脈夾層患者血管造影側(cè)

位

像

見

·

動(dòng)

脈內(nèi)

膜

瓣

及·

表

現(xiàn)

復(fù)

雜的右側(cè)椎動(dòng)脈夾層工

上

出

工

最

子

五

因

還

上

用

是椎

動(dòng)

脈

夾

層·少

見

部

位

夾

層W

叫C722P

W1445Sudy

Date

Sudr

TimsMRNMCADBADSe7

m13Am8診

斷病

史·

中

青

年·

缺

乏傳

統(tǒng)

危

險(xiǎn)

因

素·

輕微

外

傷

、

感

染

史臨

床

表

現(xiàn)·頭

痛·

Horner·卒

中·

不

完

全Wal

lenberg

征影

像

學(xué)

表

現(xiàn)ConsiderCTAhead

and

neck:"Evaluateforvesselchangeswithreview

ofsourceimagesUnsuretfdissectionis

presentorqwestionsaboutehiologyofdissechionCerebralAngiogram:Gald

standsrdferdiagnosis,ca