達(dá)托霉素應(yīng)用于導(dǎo)管相關(guān)感染病例分享完整版

達(dá)托霉素應(yīng)用于導(dǎo)管相關(guān)感染病例分享病例介紹患者，男，21歲確診AML-M215月余，于2014-8-23為繼續(xù)鞏固治療入院。既往治療及病史特點(diǎn)患者2013年3月確診當(dāng)時(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果：

骨髓常規(guī)ANLL-M2

（原始粒細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ占76.4%），AML1-ETO:0/300。FLT3ITD突變陰性。既往治療及病史特點(diǎn)2013-04-06予IA方案誘導(dǎo)本病達(dá)緩解，此后IA，中劑量Ara-C*3，HAA方案等鞏固計(jì)6次化療。化療后骨髓抑制期反復(fù)出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等。診治經(jīng)過2014-8-26予MA方案化療：米托蒽醌10mgqdd1-d3，阿糖胞苷80mgq12hd1-d7。2014-9-6血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.30*10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02*10^9/L，

血紅蛋白114g/L，血小板計(jì)數(shù)23*10^9/L。診治經(jīng)過左臂PICC置管處周圍局部紅腫熱痛明顯，皮溫明顯高于正常，腫脹，靜息時(shí)疼痛明顯，活動(dòng)患肢后疼痛加劇，不能耐受。體溫最高38.5℃。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：泰能+替考拉寧拔除PICC管并培養(yǎng)診治經(jīng)過導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌加達(dá)托霉素抗感染治療診治經(jīng)過診治療效達(dá)托霉素應(yīng)用前診治療效達(dá)托霉素應(yīng)用前診治療效達(dá)托霉素應(yīng)用后診治療效達(dá)托霉素應(yīng)用后診治思路血液科患者由于自身疾病導(dǎo)致的免疫缺陷以及治療過程中造成的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、免疫抑制等原因，使感染成為血液科主要的并發(fā)癥及死亡原因之一血液病患者留置導(dǎo)管是血液病患者感染的高危因素粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見致病菌2009年報(bào)道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。Vineet的研究顯示，革蘭陽性菌是PICC感染的主要病原菌MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2009;49:1-45導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療的難點(diǎn)多數(shù)抗菌藥只作用于細(xì)菌繁殖期，靜止期細(xì)菌難以殺滅。多數(shù)抗菌藥物難以滲透入生物膜，對(duì)生物被膜類的細(xì)菌難以清除，容易產(chǎn)生耐藥和持續(xù)感染。多數(shù)抗菌藥物殺菌后造成細(xì)菌溶解，刺激炎性因子釋放，導(dǎo)致機(jī)體更嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。血培養(yǎng)陽性率低，多數(shù)是臨床診斷。導(dǎo)管的處理臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后在做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素包括：

導(dǎo)管的種類感染的程度和性質(zhì)導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次置管的可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管產(chǎn)生的額外費(fèi)用在決定CRBSI治療時(shí)，是否需要拔管是最重要的決策。優(yōu)點(diǎn)快速去除細(xì)菌侵襲通道，恢復(fù)物理屏障去除可能的導(dǎo)管感染灶，減少細(xì)菌負(fù)荷缺點(diǎn)血液病患者二次插管難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，且仍有感染可能增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響原發(fā)病治療方案第一時(shí)間拔管，后藥物治療導(dǎo)管的處理：拔除導(dǎo)管出現(xiàn)與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的疼痛、硬結(jié)、紅斑或分泌物時(shí)嚴(yán)重感染化膿性血栓性靜脈炎感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)72h抗菌藥物治療仍存在BSI或穿刺部位膿腫MermelLA,ClinInfectDis,2009,49:1-45導(dǎo)管的處理：營救導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)避免二次插管，減少創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)保證原發(fā)病的治療缺點(diǎn)存在抗生素治療無效，延誤病情的風(fēng)險(xiǎn)爭取帶管治療在非復(fù)雜病例中,需要長期應(yīng)用且靜脈通路有限或有再次置管禁忌證的患者,可嘗試保留導(dǎo)管,MermelLA,ClinInfectDis,2009,49:1-45如果保留導(dǎo)管，以下因素決定抗生素的選擇：藥物可滲透入生物被膜

對(duì)生物被膜類的細(xì)菌有抗菌活性(c)對(duì)靜止期病原菌有殺菌活性導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療由于血流感染的病原學(xué)特點(diǎn)(革蘭陽性菌分離率和耐藥率高，容易形成生物被膜)，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇殺菌活性強(qiáng)，容易穿透生物被膜且對(duì)耐藥G+菌抗菌活性強(qiáng)的藥物如果保留導(dǎo)管，以下因素決定抗生素的選擇：藥物可滲透入生物被膜對(duì)生物被膜類的細(xì)菌有抗菌活性(c)對(duì)靜止期病原菌有殺菌活性診治體會(huì)