居民健康的建立與管理

居民健康檔案的建立與管理------黃志剛北滘社區(qū)衛(wèi)生效勞中心11/8/20231衛(wèi)生部提出建立居民健康檔案具體時(shí)間表到2021年底，中國(guó)農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率到達(dá)5%，城市地區(qū)居民健康檔案建檔率到達(dá)30%；到2021年，農(nóng)村到達(dá)30%，城市到達(dá)50%；到2021年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的、統(tǒng)一、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的健康檔案建立、使用和管理制度。11/8/20232

廣東省建立居民健康檔案時(shí)間表到2021年底，城市居民建檔率達(dá)50％，農(nóng)村居民健康檔案建檔率達(dá)30％；健康檔案使用率達(dá)60％，合格率達(dá)80％以上；到2021年底，城市居民建檔率達(dá)70％以上，農(nóng)村居民健康檔案建檔率達(dá)50％以上；健康檔案使用率達(dá)70％，合格率達(dá)90％以上；到2021年底，實(shí)現(xiàn)全民建檔，健康檔案使用率達(dá)80％以上，合格率達(dá)100％。11/8/20233順德區(qū)的建檔標(biāo)準(zhǔn)到2021年，按照全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建立居民健康檔案，居民健康檔案建檔率到達(dá)60%以上、合格率到達(dá)90%以上、使用率到達(dá)70%以上。到2021年，實(shí)現(xiàn)全民建檔，健康檔案使用率達(dá)80％以上，合格率達(dá)100％。

11/8/20234提綱一、背景二、健康檔案釋義三、根本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容四、健康檔案管理要素11/8/202352021年3月17日，“中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)〞正式出臺(tái)，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的根本公共衛(wèi)生效勞〞。11/8/20236為貫徹落實(shí)醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案關(guān)于促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞均等化的要求，中央財(cái)政下?lián)?021年根本公共衛(wèi)生效勞補(bǔ)助資金104億元。這標(biāo)志著全體城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得根本公共衛(wèi)生效勞邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。我區(qū)已核定2021年根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)為6305萬(wàn)元，重大公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)為924萬(wàn)元。其中居民健康檔案經(jīng)費(fèi)735萬(wàn)元。11/8/20237根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案的要求，從2021年開始，國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程主要包括以下內(nèi)容：逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)效勞。11/8/2023811/8/20239健康檔案釋義居民健康檔案是衛(wèi)生保健效勞中不可缺少的工具。它是居民健康管理〔疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)〕過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)記錄。健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫(kù)。11/8/202310健康檔案四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過(guò)程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集11/8/20231111/8/202312建立健康檔案的目的和意義

基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化

實(shí)施預(yù)防保健服務(wù)

衛(wèi)生資源合理利用評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量科學(xué)決策與管理滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求教學(xué)科研11/8/202313科學(xué)性可用性連續(xù)性完整性真實(shí)性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性根本要求如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改動(dòng)資料。具有法律效力

按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用標(biāo)準(zhǔn)記錄圖表、文字、計(jì)量單位等，準(zhǔn)確無(wú)誤的描述符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整

11/8/202314效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。11/8/2023151.個(gè)人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程要求的0－36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。居民健康檔案的具體內(nèi)容11/8/202316居民健康檔案根本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容1.居民健康檔案封面2.個(gè)人根本信息表〔見(jiàn)附表1〕3.健康體檢表〔見(jiàn)附表2〕4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表〔圖、卡〕4.10～36個(gè)月兒童4.1.1新生兒家庭訪視記錄表〔見(jiàn)附表3〕4.1.21歲以內(nèi)兒童保健管理登記表〔見(jiàn)附表4〕4.1.31-2歲兒童保健管理登記表〔見(jiàn)附表5〕4.1.43歲兒童保健管理登記表〔見(jiàn)附表6〕4.1.53歲兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.6?兒童保健管理手冊(cè)?〔婦幼保健專線另發(fā)〕4.2孕產(chǎn)婦4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表〔見(jiàn)附表7〕4.2.2第2-5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表〔見(jiàn)附表8〕4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表〔見(jiàn)附表9〕4.2.4?孕產(chǎn)婦保健管理手冊(cè)?〔婦幼保健專線另發(fā)〕4.3預(yù)防接種4.3.1預(yù)防接種記錄表〔見(jiàn)附表10〕4.3.2?廣東省預(yù)防接種證?〔疾病預(yù)防控制專線另發(fā)〕4.4高血壓患者隨訪效勞記錄表〔見(jiàn)附表11〕4.52型糖尿病患者隨訪效勞記錄表〔見(jiàn)附表12〕4.6重性精神疾病患者管理記錄表〔暫使用精防專線統(tǒng)一的表格〕5.殘疾人康復(fù)效勞隨訪記錄表〔見(jiàn)附表13〕6.其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄表6.1接診記錄表〔見(jiàn)附表14〕6.2會(huì)診記錄表〔見(jiàn)附表15〕6.3雙向轉(zhuǎn)診單〔見(jiàn)附表16〕7.居民健康檔案信息卡〔見(jiàn)附表17〕11/8/202317編號(hào)□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會(huì)名稱：

建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用?中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼?〔GB2260〕，我區(qū)行政區(qū)代碼為440606；第二段為3位數(shù)字，表示鎮(zhèn)(街道)，結(jié)合我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼制定；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，由各鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)計(jì)局編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后7位編碼。11/8/202318記錄居民個(gè)人相對(duì)不變化的根本信息11/8/202319填表說(shuō)明

1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。11/8/202320填表說(shuō)明6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如回族等。7．血型：在前一個(gè)“□〞內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□〞內(nèi)填寫是否為“RH陰性〞對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，應(yīng)在其他欄中寫明名稱，可以多項(xiàng)選擇。11/8/20232110．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史?！?〕疾病填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远囗?xiàng)選擇?！?〕手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間?！?〕外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間?！?〕輸血填寫曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。填表說(shuō)明11/8/202322填表說(shuō)明11．家族史：指直系親屬〔父親、母親、兄弟姐妹、子女〕中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇皑暽蠈懨?。可以多?xiàng)選擇。如單基因遺傳〔先天聾啞、白化病〕，多基因遺傳〔哮喘病、精神分裂癥〕，染色體異?！蚕忍煊扌?、血友病、苯丙酮尿癥〕。11/8/202323

本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。11/8/202324生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。11/8/202325生活方式飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏卡晳?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。11/8/202326打*為選做項(xiàng)查體有選擇性臟器功能

11/8/202327臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名〞〔注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。11/8/202328臟器功能查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。足背動(dòng)脈異常的糖尿病患者合并冠心病、腦血管病率均顯著增加。乳腺：主要詢問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式〔未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式〕，如有異常情況請(qǐng)具體描述。11/8/202329臟器功能陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；假設(shè)捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；外表光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。11/8/202330輔助檢查有選擇性11/8/202331輔助檢查該工程根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的工程。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－〞，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。11/8/202332輔助檢查血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的工程，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的工程，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果假設(shè)有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他〞一欄。11/8/202333中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)〔有選擇性〕該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的?中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。11/8/202334指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多項(xiàng)選擇。11/8/202335住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)11/8/202336住院治療情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。11/8/202337建立居民健康檔案的根本原那么政策引導(dǎo)、居民自愿。突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)建檔、有效使用。資源整合、信息共享。11/8/202338健康檔案的建立1.通過(guò)日常衛(wèi)生效勞〔包括門診、住院、巡診等〕建立健康檔案，同時(shí)為效勞對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過(guò)入戶效勞〔調(diào)查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。3.將醫(yī)療衛(wèi)生效勞過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件的鎮(zhèn)街錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。11/8/202339健康檔案的保管健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安。11/8/202340健康檔案的使用

1.已建檔居民到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展