針刺傷報告制度的現(xiàn)狀與思考

針刺傷報告制度的現(xiàn)狀與思考

針灸和艾灸是指由注射針頭、縫合針、各種針灸、手術(shù)刀等醫(yī)療設(shè)備造成的意外傷害，造成皮膚深層損傷和出血。近年來,隨著人們職業(yè)防護(hù)意識的加強,針刺傷作為一種因職業(yè)暴露而引起的職業(yè)損傷越來越受到重視。但臨床針刺傷的現(xiàn)狀不容樂觀,針刺傷后的報告制度仍不盡人意。筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外關(guān)于針刺傷后上報方面的文獻(xiàn)很少,有文獻(xiàn)顯示在英格蘭國立公共醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)針刺傷仍屬于“沉默的文化”,這說明人們對針刺傷上報的關(guān)注仍然不夠。目前,艾滋病及乙型肝炎等血源傳播性疾病流行趨勢日益嚴(yán)峻,針刺傷報告制度的缺乏或執(zhí)行不力,使得針刺傷情況得不到準(zhǔn)確的記錄和有效的監(jiān)控處理。此外,針刺傷者缺乏相關(guān)專家的追蹤及科學(xué)指導(dǎo),自身安全得不到保障。1護(hù)士針刺傷的發(fā)生率針刺傷是臨床工作中常發(fā)的意外事件,2003年英格蘭國家稽查辦公室等機構(gòu)報道,針頭刺傷率占醫(yī)務(wù)人員總意外事件的17%。護(hù)士是醫(yī)務(wù)人員中最容易接觸血液-體液的人群,而且多為介入性操作等高危險性的接觸,因而在醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士發(fā)生針刺傷的幾率較高。美國血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(ExposurePreventionInformationNetwork,EPINet)報告護(hù)士被針刺傷的幾率在所有醫(yī)務(wù)人員中多年來一直為最高,2002年占醫(yī)務(wù)人員的45%,2003年占37.8%。關(guān)于護(hù)士針刺傷的發(fā)生率,美國報道為10%-34%;意大利報道外科護(hù)士為11%,內(nèi)科護(hù)士為10.6%;2003年中國學(xué)者對1075名護(hù)士的問卷調(diào)查顯示,針刺傷發(fā)生率為80.6%,與國外報道相似,年人均針刺傷3.5次,866名護(hù)士在1年中發(fā)生針刺傷3780次,其中被污染針頭刺傷占60%。調(diào)查顯示,護(hù)士針刺傷主要發(fā)生在注射或采血時,注射或采血后處理注射器的過程中526。護(hù)士因污染的針頭刺傷而感染上血源性傳播疾病的報道屢見不鮮。美國疾病控制中心(CentralofDiseaseContral,CDC)的資料顯示,截至2000年底美國醫(yī)務(wù)人員中已有57例被確診感染了HIV,其中護(hù)士24例。Ippolito等報道的94例醫(yī)務(wù)人員經(jīng)確定是通過職業(yè)傳播的HIV感染者中,護(hù)士占49例(52.1%)。針刺傷已經(jīng)成為護(hù)士職業(yè)損傷中的一個重要方面,護(hù)士的健康安全已受到嚴(yán)重威脅。2針刺傷的預(yù)防與控制因為對針刺傷危險性的認(rèn)識不足導(dǎo)致了對針刺傷后的處理不重視。許多臨床護(hù)士對針刺傷后的處理流程不熟悉,僅局限于常規(guī)的簡單處理。美國職業(yè)安全衛(wèi)生署(OccupationSafetyandHealthAdministration,OSHA)早在1991年就已經(jīng)規(guī)定,醫(yī)院必須上報醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況,而且采用了維吉尼亞大學(xué)JanineJagger等建立的EPINet,并制定了針刺傷發(fā)生后的處理流程,以達(dá)到對職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理424。目前EPINet除在美國應(yīng)用外,英國、日本、加拿大、澳大利亞等國家對其修改后也在使用。美國CDC也倡議各醫(yī)院建立一套完整的檢測系統(tǒng),以便在發(fā)生針刺傷后對醫(yī)務(wù)人員做必要的檢查。盡管EPINet在許多國家得到使用,但由于種種原因針刺傷仍呈低報告(underreporting)現(xiàn)象。Brent,指出針刺傷不但頻繁而且低報告是很普遍的現(xiàn)象,在美國EPINet醫(yī)院監(jiān)測系統(tǒng)1996年估計經(jīng)皮膚或黏膜暴露于血液或危險生物菌的報告數(shù)據(jù)中就有39%未報告,CDC的估計則在30%以上。我國陳瑛等調(diào)查中顯示只有7.8%能及時報告上級和追蹤患者化驗結(jié)果,有5.2%能及時注射高效價免疫球蛋白,值得重視的是還有13.7%的護(hù)士在意外刺傷后不做任何處理,理由是工作忙無法顧及或自認(rèn)為無大礙。在王紅紅等的調(diào)查中,441名護(hù)士僅9名向上級或醫(yī)院報告職業(yè)暴露情況。毛秀英等的調(diào)查中,67.8%的人員回答醫(yī)院無發(fā)生針刺傷后的報告制度,有報告制度的僅占10.2%。目前只有“醫(yī)療銳器傷登記表”在北京協(xié)和醫(yī)院試用的報道。3提供針刺傷的監(jiān)測措施文獻(xiàn)資料顯示,國內(nèi)外對針刺傷現(xiàn)象越來越關(guān)注,但對針刺傷低報告現(xiàn)象的關(guān)注程度仍不高。建立并實施針刺傷報告制度,一方面可為主管部門提供針刺傷發(fā)生情況及現(xiàn)存的針刺傷的危險因素的相關(guān)資料,使主管部門分析相關(guān)資料并及時發(fā)現(xiàn)及解除針刺傷危險因素;另一方面便于主管部門加強對針刺傷者管理,為其尋求專家指導(dǎo),并監(jiān)督針刺傷者完成監(jiān)測和預(yù)防措施;此外,報告資料可為被針刺傷的醫(yī)務(wù)人員提供法律保護(hù)的證據(jù)。對于目前普遍存在的低報告現(xiàn)象,主要原因有以下幾方面。3.1護(hù)士本身理解不多3.1.1護(hù)士自身原因盡管絕大多數(shù)護(hù)士認(rèn)識到針刺傷后最嚴(yán)重的結(jié)果是各種血源性傳播疾病,但是對被血液、體液污染的針頭刺傷后感染上傳染病的幾率這一問題存在明顯的認(rèn)識上不足。有44%的護(hù)士認(rèn)為幾率很小,其中有3.5%的護(hù)士認(rèn)為不太可能發(fā)生在自己身上,存在僥幸心理;7.3%的護(hù)士對針刺傷無所謂,這是非常危險的。護(hù)士對針刺傷后感染上血源性傳播疾病的認(rèn)識不足必然導(dǎo)致防護(hù)及針刺傷后處理等行為上的不重視。針刺傷幾乎發(fā)生在操作全過程,所以全程防護(hù)是有必要的。但是仍有部分護(hù)士認(rèn)為只有在臨床證實或患者有相關(guān)癥狀時才會提高警惕,而普遍性預(yù)防(UniversalPreventions)意識明顯缺乏。吳安華等的調(diào)查顯示較多的護(hù)士對普遍性預(yù)防不很熟悉(39.7%),甚至從未聽說過(9.9%)。而早在1987年美國CDC就提出了“全面性防護(hù)措施”,即普遍性預(yù)防,在這個概念指引下,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的血液和體液都等同視為血源性傳染疾病的傳染源而采取防護(hù)措施。護(hù)士的自我防護(hù)意識差,對針刺傷的輕視,容易導(dǎo)致對針刺傷的報告持無所謂態(tài)度。3.1.2自我中心的危害在張培芳等的調(diào)查中,77.8%的護(hù)士認(rèn)為針刺傷普遍存在,不可避免,對針刺傷的預(yù)防缺乏信心,故只能消極承受。有關(guān)研究表明,遭受針刺傷的護(hù)士絕大多數(shù)是因為操作時沒有遵循預(yù)防針刺傷的有關(guān)規(guī)定和建議,個人操作習(xí)慣是造成針刺傷發(fā)生的決定因素。因此護(hù)士往往認(rèn)為針刺傷是自己造成的,只好自認(rèn)倒霉,存在自責(zé)心理。3.1.3hbv感染、hiv犯罪的反應(yīng)在疫苗注射時間上都不耐其繁,在化療時造成hbv感染、hbv陽性患者治療的反應(yīng)滯后許多護(hù)士認(rèn)為針刺傷后報告制度太繁瑣而不愿上報。另外,在暴露后預(yù)防的處理上不耐其繁,如疑被HBV感染時長達(dá)幾個月的疫苗注射,尤其被HIV可疑陽性患者的血液、體液污染的針頭刺傷后進(jìn)行化療時所引起的脫發(fā)、嘔吐等反應(yīng)更是不堪其苦,這也是導(dǎo)致低報告甚至隱匿報告的原因之一。3.2管理部門對針灸傷口的處理3.2.1針刺傷報告率低,不能及時處理,造成報告率低的原因描述,對針刺傷的報告率低,背景又不重視,護(hù)士說同樣,醫(yī)院管理部門也存在與護(hù)士本身相同的認(rèn)識不足的問題,認(rèn)為針刺傷普遍存在,對報告記錄不重視,致使護(hù)士認(rèn)為報告后得不到重視和及時處理,使針刺傷的報告率降低。3.2.2hbv、hcv感染后預(yù)防效果及風(fēng)險許多醫(yī)院管理者認(rèn)為如果按照普遍性預(yù)防如戴手套一項就消耗太大,尤其暴露后預(yù)防的費用更大。在美國,每日污染針頭刺傷后的近期費用(如實驗室檢查、暴露后預(yù)防用藥等)約為51-3766美元,平均約為145-201美元;如發(fā)生HIV、HBV、HCV感染,則需花費數(shù)十萬美元。高昂的費用導(dǎo)致了醫(yī)院管理者對針刺傷上報記錄的處理態(tài)度不積極。3.3社會視角和相關(guān)法律制度的缺陷3.3.1社會的傳統(tǒng)觀念我國傳統(tǒng)觀念對醫(yī)務(wù)人員采取的自身防護(hù)措施理解不當(dāng),如果醫(yī)務(wù)人員在治療或者護(hù)理普通患者時按照普遍性預(yù)防原則進(jìn)行自身防護(hù),社會的傳統(tǒng)觀念會認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對患者有嫌棄厭惡情緒,這也導(dǎo)致了一部分醫(yī)務(wù)人員從患者心理角度出發(fā)而放棄采取戴手套等普遍性預(yù)防措施,并認(rèn)為報告針刺傷事件是小題大做。3.3.2預(yù)防血源性傳播疾病2000年11月6日,美國總統(tǒng)克林頓簽署了有關(guān)針頭安全操作及防止刺傷的法令《針刺安全和預(yù)防法案》(theNeedlestickSafetyandPreventionAct)。法案要求設(shè)計、生產(chǎn)和使用安全注射器,預(yù)防血源性傳播疾病,對所有針刺傷要有上報記錄。在我國,針刺傷的報告制度是一個薄弱環(huán)節(jié),迄今為止我國尚無相關(guān)針刺傷方面的立法,衛(wèi)生管理部門也沒有相關(guān)制度,絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有嚴(yán)格的針刺傷發(fā)生后的報告制度,針刺傷后僅有10.2%的護(hù)士向上級匯報,絕大多數(shù)護(hù)士則不知向哪里報告。4做好暴露后的預(yù)防工作隨著安全注射成為全球一個重大的公共衛(wèi)生問題,我們在做好職業(yè)防護(hù)的同時有必要做好暴露后的預(yù)防工作。針對針刺傷后低報告現(xiàn)象的原因,我們應(yīng)從以下幾方面建立一個簡便、合理、有效的針刺傷報告制度。4.1完善針刺傷類醫(yī)療職業(yè)損傷的法律法規(guī)從社會層面而言,需要加強整個社會對針刺傷的關(guān)注,建立并完善針刺傷類醫(yī)療職業(yè)損傷的法律法規(guī),使針刺傷防護(hù)得到法律法規(guī)的支持;同時,國家衛(wèi)生部門應(yīng)建立國家級針刺傷網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng),并對針刺傷防護(hù)設(shè)專項支助基金。4.2建立暴露報告系統(tǒng),開展職業(yè)暴露后預(yù)防從醫(yī)院層面而言,醫(yī)院管理部門應(yīng)高度重視針刺傷報告制度,貫徹并實施針刺傷記錄及報告制度,建立簡便的醫(yī)院職業(yè)報告系統(tǒng),配備專人管理、督促上報記錄;醫(yī)院職工保健部門應(yīng)協(xié)調(diào)醫(yī)院感染控制部門建立暴露報告系統(tǒng),以便醫(yī)護(hù)人員在針刺意外或黏膜接觸患者血液等職業(yè)暴露后能向有關(guān)部門報告,并得到及時的咨詢和處理;醫(yī)院定期進(jìn)行職業(yè)防護(hù)及職業(yè)暴露后預(yù)防培訓(xùn),將普遍性預(yù)防作為培訓(xùn)重點,并建立相關(guān)網(wǎng)站,為提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)及職業(yè)暴露后的預(yù)防知識提供有效途徑,以加強護(hù)士職業(yè)防護(hù)及職業(yè)暴露后預(yù)防特別是普遍性預(yù)防的觀念;此外,醫(yī)院設(shè)立職工心理咨詢室,為針刺傷者提供心理支持,緩解針刺傷者的自責(zé)心理和對暴露的恐懼心理,指導(dǎo)其以正確的態(tài)度面對針刺