謝鳴教授治療咳嗽經(jīng)驗

謝鳴教授治療咳嗽經(jīng)驗

謝明教授是國家中醫(yī)學(xué)科的帶頭人和著名的方劑學(xué)家。他曾在安徽當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)吳志生教授那里學(xué)習(xí)中醫(yī)。畢業(yè)后，他在中國著名中醫(yī)醫(yī)師、皇家醫(yī)學(xué)大師王綿之教授那里接受了真諦。謝教授在主持學(xué)科教學(xué)及科研工作的同時,長期堅持臨床近35年,其廣收博采,探新發(fā)微,在中醫(yī)內(nèi)、婦及兒科病的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗,以辨證細(xì)微、立法嚴(yán)謹(jǐn)、活用古方、用藥精巧為其臨證特點。筆者作為“訪問學(xué)者”有幸侍診于導(dǎo)師一年,通過隨師習(xí)診抄方,直接感受到導(dǎo)師方藥運用之精專和治疾愈病之療效?，F(xiàn)從隨診驗案中列舉數(shù)則以飧讀者。1陽旦湯加麻黃男,45歲,于2009-03-14就診。主訴咳嗽3周?；颊呒韧w弱易感,3周前因感冒后咳嗽,先后自服中藥感冒藥、西藥抗生素,咳嗽未減,反復(fù)不愈?？滔掳Y見:咳嗽有痰,夜間咳重,咽喉不利,體乏汗出,面色白,形體肥胖,舌嫩紅而暗,苔薄白,脈浮緩但關(guān)尺弱。中醫(yī)診斷:咳嗽,辨證為風(fēng)邪襲表,營衛(wèi)不和,痰阻肺系。治法:調(diào)和營衛(wèi),疏風(fēng)暢肺,佐以化痰止咳。方以桂枝湯加減。處方:桂枝10g,杭白芍10g,炙甘草5g,生姜3g,大棗3g,前胡9g,桔梗6g,防風(fēng)6g,旋覆花9g(包煎),桑白皮9g,凈蟬衣5g。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。2009-03-21二診。服藥后,咳止痰減,汗出明顯減少,舌苔同上,脈左微弦、右濡弱,上方去桑白皮,加京赤芍9g,云茯苓9g。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。2009-03-28三診,服藥后,諸癥消失,舌體偏大,邊有齒印,苔薄微膩,脈右寸關(guān)浮弱。治宜調(diào)整體質(zhì)以善后,從健脾益氣助肺,調(diào)和營衛(wèi)固表,兼疏肺暢絡(luò)立法。處方:炙黃芪45g,防風(fēng)28g,炒白術(shù)35g,桂枝28g,杭白芍28g,炙甘草25g,桔梗25g,連翹25g,凈蟬衣18g,制僵蠶20g,大棗20g。上11味,依法制,研極細(xì)末,分裝0號膠囊,日2次,每次4粒,分上、下午,溫水送下。按:《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中“產(chǎn)后風(fēng)續(xù)之?dāng)?shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,干嘔,汗出,雖久,陽旦證續(xù)在耳,可與陽旦湯?！彼^屬陽旦湯,即桂枝湯加黃芩方,示產(chǎn)后營傷衛(wèi)弱,風(fēng)邪外襲之“郁冒”證可用桂枝湯。本例患者求治時以咳嗽為主訴,但見體弱易感,體乏汗出,舌嫩紅,脈浮緩,病延于外感之后,是體弱感邪,營衛(wèi)不足而失調(diào),肺失宣降而痰阻使然,故用桂枝湯加減。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),解肌散風(fēng);舌嫩紅是肺經(jīng)蘊熱之象,配伍桑白皮辛涼清肺散風(fēng),實為陽旦湯中黃芩之藥法;以防風(fēng)散未盡之風(fēng);前胡、桔梗、旋覆花宣降肺氣,止咳化痰;凈蟬衣、制僵蠶散風(fēng)化痰,解痙止咳。因方與證合,故二診后咳嗽即痊愈。二診根據(jù)脈象左弦右濡,易桑白皮為赤芍和茯苓,是從平肝祛濕加減。最后,結(jié)合舌脈體質(zhì),治從健脾益氣助肺,調(diào)和營衛(wèi)固表,用桂枝湯與玉屏風(fēng)散合方加味,制丸善后固本。治療過程中標(biāo)本次第,井然有序。導(dǎo)師認(rèn)為,仲景喘家得桂枝湯證治有桂枝湯加厚樸杏子一方,結(jié)合個人臨床,大凡體弱外感,風(fēng)痰阻絡(luò),久咳不已則有桂枝湯加蟬衣、僵蠶一法?？爸低嫖丁?養(yǎng)血治沖安胎女,30歲,于2009-03-28就診。主訴惡心嘔吐,伴有食欲不振3周。患者之前有自然流產(chǎn)病史。本次妊娠已8周,妊娠4～5周時即開始食欲不振,嘔吐惡心時作,癥狀逐漸加重。刻下癥見:食欲不振,惡心嘔吐,大便偏干,舌偏紅苔薄,脈緩弱。診斷為妊娠惡阻屬營衛(wèi)不足,氣血不和,沖胃氣逆證。治宜調(diào)和營衛(wèi),降逆和胃,潤腸通便。方以桂枝湯加味。處方:桂枝6g,杭白芍9g,炙甘草5g,生姜2片,大棗3枚,清半夏9g,蘇梗9g,陳皮9g,柏子仁9g,連翹6g,松子仁9g。10劑。水煎,溫服,每日1劑,分、上下午。每周5劑,停2天,再服5劑。2009-04-11二診,服藥后,食欲有增,大便已暢,偶有干嘔,唇紅,舌紅苔薄白,脈弱。治法:健脾理氣和胃,養(yǎng)血調(diào)沖安胎。處方:黨參10g,炒白術(shù)9g,云茯苓9g,陳皮9g,蘇梗9g,當(dāng)歸9g,炒黃芩6g,柏子仁9g,生姜2片,大棗2枚,續(xù)斷9g,桑寄生10g。10劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。服5劑,停2天,再服5劑。2009-04-25三診,服藥后,干嘔消失,便眠均可,但食欲一般,舌紅苔薄,脈稍弱。治從滋陰清熱,舒肝健胃方向出入,以鞏固療效。上方去當(dāng)歸、柏子仁,加杭白芍9g,干地黃9g,生麥芽9g。連續(xù)7劑,服法同上。按:《金匱要略·婦人妊娠病脈證治第二十》“婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。”其陰脈小弱,乃胎元初結(jié),經(jīng)血歸胞養(yǎng)胎,引起體內(nèi)陰陽氣血不和,沖脈上逆,故用桂枝湯調(diào)和氣血,安沖降逆。本例患者妊娠后,食欲不振,惡心嘔吐,脈緩弱,當(dāng)屬桂枝湯證。一診治方中用桂枝平?jīng)_降逆,芍藥養(yǎng)血益陰;姜、棗調(diào)養(yǎng)脾胃,甘草健脾和中,是取用桂枝湯調(diào)補脾胃助生營衛(wèi)氣血,兼能平?jīng)_降逆之功用。清半夏、陳皮和胃降逆、蘇梗理氣舒郁;柏子仁、松子仁養(yǎng)血潤腸通便。投藥后食增嘔減,效果明顯。結(jié)合患者既往滑胎史,二診則易為健脾養(yǎng)胃,調(diào)沖安胎法,方中用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾行滯,姜、棗益營助衛(wèi),蘇梗理氣舒郁,共調(diào)脾胃之營衛(wèi)。舌紅、唇紅提示胎阻蘊熱,故先后用連翹、黃芩清熱安胎。沖任根于腎,先后加用續(xù)斷、桑寄生、白芍、干地黃補養(yǎng)肝腎,調(diào)補沖任。前后層次明晰,立法嚴(yán)謹(jǐn),用藥絲絲入扣。導(dǎo)師認(rèn)為,沖為血海,隸屬于陽明。妊娠之時,血氣下注養(yǎng)胎,若素體胃弱,運化不及,氣血不足,則沖脈失養(yǎng),最易沖逆犯胃而致嘔而不能食,此時會影響沖固任養(yǎng)的功能而引起流產(chǎn)。桂枝湯具有調(diào)養(yǎng)脾胃,資助營衛(wèi),養(yǎng)血柔肝,安沖和胃之功用,用之最宜。臨床根據(jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)加味,如血弱加地黃、當(dāng)歸;氣虛加人參、白術(shù);肝郁可加蘇梗、合歡皮;脾滯可加陳皮、廣木香;內(nèi)熱加連翹、黃芩;肝腎不足加山藥、山茱萸、桑寄生、川續(xù)斷等,多能獲效。3金充公司通江,下利三診男,50歲,于2009-05-09就診,主訴腹痛腹瀉十余年?；颊呤嗄昵耙騽诶奂语嬍巢灰?guī)律而患慢性胃腸炎,經(jīng)常腹痛腹瀉,尤其是每逢轉(zhuǎn)季或遇冷時間必犯,服用多種中西藥但效果不顯?？滔掳Y見:腹痛,急欲臨廁而腹瀉,時有腹脹,泛酸惡心,飲水量大但喜溫,食欲尚可,小便正常,面色萎黃,舌紅苔薄,脈濡二尺弱。中醫(yī)診斷為腹痛腹瀉,辨證為脾胃虛弱,寒濕熱互結(jié),升降失常。治法:健脾養(yǎng)胃,調(diào)和寒熱祛濕,佐和肝。方以半夏瀉心湯加減。處方:淡干姜6g,黃連6g,黃芩6g,杭白芍10g,潞黨參10g,炙甘草5g,防風(fēng)5g,葛根6g,煅瓦楞子10g,廣陳皮9g,生姜2g,大棗2g。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。2009-05-16二診。腹瀉已停,脘腹痛脹、泛酸惡心等癥明顯緩減。飲水量仍大,舌紅苔薄,脈滑但二寸及右關(guān)弱。上方去葛根加炒白術(shù)10g。10劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。服5劑,停2天,再服5劑。2009-05-30三診。大便已能成形,每日1次,但遇天變時則日2-3次,不太成形,無腹痛,食欲尚可。因家屬代訴,故無舌脈。治法:健脾升陽,祛濕化滯,佐調(diào)肝,緩圖其本。處方:炙黃芪40g,潞黨參35g,白術(shù)40g,茯苓30g,防風(fēng)20g,柴胡20g,神曲30g,山楂30g,黃連25g,炒枳殼30g,廣陳皮25g,煨木香20g,肉蔻25g,炒雞內(nèi)金25g,全當(dāng)歸25g,杭白芍30g。上16味,依法制,研極細(xì)末;生姜和大棗各50g,濃煎取汁,和藥末如梧子大。每日2次,每次9g,分上下、午,開水送。按:《金匱要略·嘔吐下利病》第10條:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”本例患病10年有余,脾胃久病多寒熱夾雜,從痛瀉每逢轉(zhuǎn)季或遇冷即犯及喜溫,但舌紅等證情中可征。脾虛肝旺,腹脹而泛酸惡心,系肝氣犯胃。脈濡尺弱,當(dāng)屬脾弱停濕。故辨為脾胃虛弱,寒濕熱互結(jié)。治從健脾養(yǎng)胃,調(diào)和寒熱祛濕,佐以舒肝。方用半夏瀉心湯中淡干姜溫脾化濕,黃連、黃芩清熱燥濕,合之苦降辛開,升降脾胃;潞黨參、炙甘草、大棗健脾養(yǎng)胃;陳皮理氣行滯,防風(fēng)、葛根祛風(fēng)勝濕,升陽止瀉;白芍柔肝緩急,煅瓦楞子制酸止痛。全方調(diào)和寒熱,祛濕升陽,健脾調(diào)肝,兩診后諸癥痊愈,寒熱濕已除。但脾虛之本仍待根治,故繼以健脾升陽,祛濕化滯,調(diào)肝暖腎之法,制丸以緩圖其本,鞏固療效,以防復(fù)發(fā)。導(dǎo)師指出,臨床雜病久疾,其病機多較復(fù)雜,辨治中需兼顧多面,但應(yīng)有主次,處方應(yīng)講究簡潔凝煉。本案中初診治療以調(diào)和寒熱,健脾行滯為主,兼行調(diào)肝,并未顧及尺弱之脈象,在用藥組方上運用寒熱苦辛藥法的多能特點,也避免了因清熱溫寒、祛濕行滯法而采用過多藥味配伍。三診時則以健脾助運升陽為核心,佐以養(yǎng)血調(diào)肝(白芍、當(dāng)歸)、溫腎暖脾(肉蔻、煨木香)善其后。其處方中柴、防與參、芪(寓行于補),與歸、芍(體用兼顧),與香、蔻(升澀互用)等配伍實蘊含有藥味交互多能之藥法。4健脾養(yǎng)胃舒肝以養(yǎng)胃通血男,13歲,于2009-04-25就診,主訴失眠二十余天。患者20天前因?qū)W業(yè)緊張開始出現(xiàn)失眠,并逐漸加重。刻下癥見:心煩,夜難入寐,尿有熱感,常有手足心熱,易出汗,喜冷飲,食便尚可,舌偏紅尖邊有瘀點,脈微數(shù)。中醫(yī)辨證為失眠,辨證為腎陰不足,心火上炎。治法:養(yǎng)陰清心,佐以利水。方以導(dǎo)赤散與六味地黃丸合法出入。處方:干地黃12g,元參10g,淡竹葉6g,木通6g,粉丹皮9g,太子參9g,川石斛9g,茯神9g,建澤瀉6g,浮小麥9g,炙甘草5g。10劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。服5劑,停2天,再服5劑。2009-05-09二診。上述諸癥均消失,脈不數(shù)而近和緩。治從健脾養(yǎng)胃舒肝,以鞏固療效。上方去茯神,加紫丹參9g,生麥芽7g。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。按:腎為水臟,主精;心為火臟,主神;心腎協(xié)交,水火既濟,則精充神安。本例患者心煩,夜難入寐,尿有熱感,舌偏紅、尖邊有瘀點是心火上炎并下移小腸之象;手足心熱,脈微數(shù)為腎陰不足之象,故證屬心火旺而腎水不足,水火不交之失眠。蓋導(dǎo)赤散清心滋腎,導(dǎo)熱利水,六味地黃丸滋陰清熱利濁,此兩方相合,則上能清心降火,下能滋養(yǎng)腎陰,兼能通利水道而導(dǎo)熱下行,使水旺火降而神能歸宅受養(yǎng),失眠自愈也。方中地黃倍于木通用量,并加川石斛、元參養(yǎng)腎陰清熱,重在育陰以制火。心主血脈,心火內(nèi)結(jié)血分而致瘀,故見舌紅尖邊有瘀點,故用粉丹皮、丹參清心涼血散瘀。茯神安神,浮小麥斂汗。生麥芽養(yǎng)胃舒肝,是調(diào)中以斡旋上下,助腎交心之藥法。因辨證準(zhǔn)確,方藥精當(dāng),收效明顯。導(dǎo)師指出,學(xué)用方劑要注意相關(guān)方劑藥法和方證病機間的聯(lián)系,一些方劑在藥法上表現(xiàn)出功用上的遞進(jìn)關(guān)系如左歸丸(純甘壯水)-六味地黃丸(滋養(yǎng)兼清)-知柏地黃丸(滋中降火)-大補陰丸(滋養(yǎng)清降);有些則表現(xiàn)在方證病機的演變關(guān)系如麻黃湯(風(fēng)寒閉表)-大青龍湯(表閉,里始蘊熱)-麻杏甘石湯(里熱,肺熱壅盛)-瀉白散(肺熱不甚,氣陰被傷);或四逆散(肝郁脾滯)-柴芍四君子(肝郁脾虛)-逍遙散(肝郁血虛脾弱)-丹梔逍遙散(肝郁化火,血虛脾弱)等。如能掌握其間的聯(lián)系,則臨證不僅能守規(guī)矩而且能達(dá)通變,做到方藥之間的“串疊裁制”的靈活運用,所謂“出神入化”。5治“神”遺傳女,5歲,于2009-06-06就診,主訴遺尿3年?；颊邔僮阍马槷a(chǎn),但出生后即尿床不禁,每夜數(shù)次,白天睡即遺尿。刻下癥見:遺尿頻繁,每晚多達(dá)5次,睡眠欠實,時有磨牙,面色萎滯,注意力不集中,神情恍惚,活動尚可,唇內(nèi)無白斑,食便正常。舌苔基本正常,脈稍數(shù)左尺弱。中醫(yī)診斷為遺尿,辨證為心腎兩虛,水火不交。治法:補腎養(yǎng)心,協(xié)交上下。方以桑螵蛸散加味。處方:桑螵蛸9g,炙龜板9g,茯神6g,炙遠(yuǎn)志5g,石菖蒲5g,生煅龍骨(先煎)各12g,潞黨參9g,當(dāng)歸6g,北五味3g,蓮子6g,炙甘草3g。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。2009-06-13二診。服藥后遺尿次數(shù)明顯減少,白天基本不遺,睡眠較前平穩(wěn),舌脈同上。上方去蓮子、黨參、當(dāng)歸,加炙黃芪10g,菟絲子9g,臺烏藥6g,益智仁6g,淮山藥10g,以加強補氣溫腎縮尿之力。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上下、午。2009-06-20三診。服藥后白天己不遺,夜間偶遺1～2次,飲食有增,注意力較前明顯集中,大便偏干,舌苔正常,脈左尺弱。守原法,稍事出入,以鞏固療效。處方:桑螵蛸10g,炙龜板9g,淮山藥12g,臺烏藥6g,益智仁6g,生黃芪10g,炙遠(yuǎn)志4g,石菖蒲4g,生雞內(nèi)金4g,菟絲子9g,生煅龍骨(先煎)各10g,炒杜仲9g。7劑。水煎,溫服,每日1劑,分上、下午。按:小便的正常排泄,依賴于膀胱、三焦的氣化功能,而膀胱、三焦