保障母嬰安全工作方案

保障母嬰安全工作方案為提高婦幼健康服務質(zhì)量和水平，切實保障母嬰安全，維護婦女小朋友健康權(quán)益，按照《有關(guān)印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的告知》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔〕40號）、《有關(guān)加強母嬰安全保障工作的告知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔〕42號）、《衡陽市孕產(chǎn)婦妊娠風險評定與分類管理工作實施方案》（衡衛(wèi)發(fā)〔〕38號）、《母嬰安全行動計劃（—）》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔〕9號）等文獻規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制訂保障母嬰安全工作方案，具體以下。一、總體規(guī)定以防止和減少孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡為核心，以貫徹母嬰安全保障制度為重點，以提高醫(yī)療機構(gòu)服務能力為抓手，以強化質(zhì)量安全管理為保障，為群眾提供安全、有效、便捷、溫馨的婦幼健康服務，全力維護婦女小朋友健康。二、組織領(lǐng)導（一）設(shè)立產(chǎn)科安全辦公室（掛靠在醫(yī)務部）主任：主管業(yè)務副院長成員：各職能部門負責人及各臨床科室主任（二）工作職責1、督促科室貫徹妊娠風險篩查與評定制度。2、督查科室高危孕產(chǎn)婦專案管理完畢狀況。?3、組建院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦急救小組，完善危重孕產(chǎn)婦救治、轉(zhuǎn)診等機制。?4、協(xié)調(diào)危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救。對本院發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦和新生兒及時組織各方力量進行急救。?5、認真梳理危重孕產(chǎn)婦救治過程中可能存在安全隱患的核心環(huán)節(jié)，健全診療預案，建立孕產(chǎn)婦用血等保障機制。6、針對孕產(chǎn)婦重要死因，建立急救程序與規(guī)范，定時開展醫(yī)務人員專項培訓和急救演習，提高快速反映和處置能力。?7、嚴格實施首診負責制，不得借故推諉高風險孕產(chǎn)婦或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。?8、加強急救設(shè)備配備和儲藏，強化應急保障能力。（三）工作制度1、實施業(yè)務副院長行政查房制度，及時協(xié)調(diào)院內(nèi)有關(guān)科室關(guān)系，解決產(chǎn)科工作中存在的問題，督促改善產(chǎn)科工作，并做好統(tǒng)計備查。?2、質(zhì)量安全管理辦公室嚴格執(zhí)行孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)原則，配備各級各類產(chǎn)科工作人員，產(chǎn)科設(shè)備，建立健全產(chǎn)科工作制度，貫徹工作人員崗位職責。3、成立院內(nèi)產(chǎn)科急救組，產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，每月評價一次產(chǎn)科質(zhì)量，并做好登記。?4、實施科主任負責制，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，同時產(chǎn)兒科要互相配合，負責對轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，執(zhí)行嬰兒安全管理制度。5、實施產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時報告上級醫(yī)師和科主任，科主任接到告知后，應及時奔赴現(xiàn)場急救，指揮急救工作，并報告醫(yī)院，協(xié)調(diào)各有關(guān)科室共同組織急救。?????6、嚴格執(zhí)行值班交接班制度。值班期間實施三線醫(yī)師值班制，交接班內(nèi)容具體統(tǒng)計于交班本中，并做好床頭交班工作，特殊狀況個別交接；交接時應對孕產(chǎn)婦的胎心，產(chǎn)程進展，高危因素變化等狀況進行具體檢查，并如實統(tǒng)計，簽字。科主任應對交接班狀況進行檢查和監(jiān)督。?7、加強對產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓。實施產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度，有計劃安排醫(yī)師進修，學習，參加學術(shù)會議，不停提高技術(shù)水平。主動引進和推廣產(chǎn)科服務新知識新技術(shù)，增進產(chǎn)科質(zhì)量不停提高。?8、加強孕產(chǎn)期健康教育，增進自然分娩。規(guī)范孕產(chǎn)期保健服務，加強產(chǎn)科質(zhì)量管理，控制剖宮產(chǎn)率。?9、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。嚴禁醫(yī)務人員接受母乳代用品生產(chǎn)者、銷售者為推銷產(chǎn)品而予以的饋贈和贊助，嚴禁參加多個形式的母乳代用品推銷和宣傳。10、健全醫(yī)院感染防控體系，提高醫(yī)院感染防控意識，貫徹各項防控方法，減少醫(yī)院感染。三、具體內(nèi)容（一）廣泛開展宣傳和健康教育以科學備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點，廣泛開展健康教育與健康增進，普及孕育健康知識，提高群眾健康素養(yǎng)，宣傳國家基本公共衛(wèi)生孕產(chǎn)婦健康管理項目，將妊娠風險教育納入孕婦學校授課內(nèi)容，使每個孕產(chǎn)婦成為本身健康第一負責人，主動參加配合醫(yī)療保健活動，提高自我保健和風險防備意識。規(guī)范有序開展產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診療服務，嚴格貫徹防止艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳輸?shù)染C合防控方法。設(shè)立生育服務咨詢室，規(guī)范提供生育力評定和備孕指導，客觀告知妊娠概率和風險，引導群眾對的認識高齡高危妊娠風險。（二）全方面開展妊娠風險篩查與評定按照《衡陽市孕產(chǎn)婦妊娠風險評定與分類管理工作實施方案》（衡衛(wèi)發(fā)〔〕38號）規(guī)定，開展孕產(chǎn)婦妊娠風險篩查和評定，對孕產(chǎn)婦進行分級分類管理，在《母子健康手冊》及對應信息系統(tǒng)作出明顯標注。對于妊娠風險分級為“黃色（普通風險）”、“橙色（較高風險）”、“紅色（高風險）”和“紫色（傳染?。钡脑挟a(chǎn)婦，建議其在二級以上醫(yī)療機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健服務和住院分娩。（三）開展高危孕產(chǎn)婦專案管理1、對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦嚴格實施高危孕產(chǎn)婦專案管理，并在《衡陽市高危孕產(chǎn)婦隨訪統(tǒng)計本》上進行統(tǒng)計。做到合理調(diào)配資源，確保專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”，對未按預約時間進行產(chǎn)檢者，應主動追蹤隨訪，若失訪，立刻電話上報轄區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)協(xié)助解決。2、對妊娠風險分級為“橙色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時向轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)報送有關(guān)信息。3、對于患有可能危及生命的疾病而不適宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應當由副主任以上任職資格的醫(yī)師進行評定和確診，告知孕婦繼續(xù)妊娠風險，提出科學嚴謹?shù)尼t(yī)學建議。對孕婦回絕終止妊娠的填寫《不適宜繼續(xù)妊娠孕婦報告卡》，經(jīng)孕婦及家眷簽字確認，報轄區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)追訪。

（四）加強孕產(chǎn)婦危急重癥救治1、建立救治協(xié)調(diào)機制。協(xié)調(diào)建立危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治、會診、轉(zhuǎn)診等機制。建立院內(nèi)多學科危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救小組。完善產(chǎn)科、兒科協(xié)作機制，激勵產(chǎn)科與兒科共同擬定分娩時機，兒科醫(yī)師按照院內(nèi)會診時限規(guī)定準時達成，確保每個分娩現(xiàn)場最少有1名通過新生兒復蘇培訓的專業(yè)人員在場。2、建立危急重癥轉(zhuǎn)診救治綠色通道。有專人負責接診工作，并向護送的醫(yī)護人員詢問病情和前期急救狀況，查看病歷和急救統(tǒng)計，確保有效銜接和綠色通道暢通。必須無條件接受轄區(qū)（責任片區(qū)）危重孕產(chǎn)婦和新生兒的會診、轉(zhuǎn)診和救治。3、查找救治單薄環(huán)節(jié)。每季度組織開展孕產(chǎn)婦危重癥評審和新生兒重度窒息評審。梳理在危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治方面存在的管理、技術(shù)問題，完善診療預案和管理制度，建立孕產(chǎn)婦用血、轉(zhuǎn)運等保障機制。4、完善應急預案并提高應急處置能力。針對產(chǎn)后出血、新生兒窒息等重要死因建立急救流程與規(guī)范，明確有關(guān)科室和人員職責任務，確保急救設(shè)備和藥品隨時處在功效狀態(tài)。每季度開展不少于1次專項技能培訓和快速反映團體急救演習，提高快速反映和處置能力，緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間（DDI）應當努力控制在30分鐘以內(nèi)并逐步縮短。保障產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師每年最少參加1次有針對性的繼續(xù)醫(yī)學教育。（五）不停加強質(zhì)量安全管理1、完善質(zhì)量控制體系，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。成立醫(yī)療質(zhì)量管理巡邏考核領(lǐng)導和工作小組，每月負責巡邏本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作貫徹狀況，將巡邏中發(fā)現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)，以PPT形式于次月中旬在院周會上進行集中點評。產(chǎn)科、兒科系列科室成立科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室重要負責人擔任，指定專人負責日常質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理小組每月開展自我評定與分析，制訂并貫徹質(zhì)量持續(xù)改善方法。2、嚴格恪守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強醫(yī)療安全管理。強化產(chǎn)科探視管理，新生兒在院期間佩戴身份識別腕帶，完善新生兒出入管理制度和交接流程，做到身份有識別、交接有登記。規(guī)范解決醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善解決胎盤和死胎（死嬰）。加強新生兒病房、臨床檢查實驗室等重點部位醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定。建立風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，有效防備醫(yī)院感染。3、定時報送母嬰安全信息。按照衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，定時報送住院分娩、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡、出生缺點等個案數(shù)據(jù)以及服務資源數(shù)據(jù)，發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡后第一時間通報轄區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)。（六）提高專科能力建設(shè)著力加強產(chǎn)科亞?？坪托律鷥嚎平ㄔO(shè)，逐步建立產(chǎn)科重點專病醫(yī)療組。增進防止保健與臨床醫(yī)療融合發(fā)展，不停提高孕前保健、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)后保健、小朋友眼保健、小朋友聽力保健等保健?？品漳芰退健＜泳o推動產(chǎn)后出血防治、新生兒復蘇等適宜技術(shù)的推廣應用。（七）提供便民優(yōu)質(zhì)服務1、優(yōu)化診療資源配備。按照開放床位和配備原則，足額配備醫(yī)護人員和設(shè)施設(shè)備，確保服務資源與服務量相匹配。優(yōu)化產(chǎn)科診室布局和服務流程，完善自助服務設(shè)備，推行遠程胎心監(jiān)護等服務，逐步縮短檢查等待時間。2、推動全方面預約診療。在保障危重孕產(chǎn)婦救治的前提下，推廣預約住院分娩，對預約孕產(chǎn)婦優(yōu)先安排住院床位。3、提供便民利民服務。通過診間結(jié)算、移動支付等方式，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費、取藥排隊等待時間。提供自助打印、網(wǎng)絡查詢、手機信息等多個形式的檢查檢查成果查詢服務。規(guī)范貫徹孕前優(yōu)生健康檢查、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等惠民利民政策和方法。4、倡導溫馨舒適分娩。營造溫馨、舒適的產(chǎn)房環(huán)境，提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務，主動開展陪伴分娩和無痛分娩服務。附件：某某醫(yī)院母嬰安全專項考核表

附件：《某某醫(yī)院母嬰安全專項考核表》考核項目考核內(nèi)容分值存在問題得分孕孕產(chǎn)婦及新生兒死亡管理孕產(chǎn)婦死亡報告和死亡評審①發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡是/否24小時之內(nèi)上報②是/否配合轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)完畢孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查③是/否配合轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)完畢孕產(chǎn)婦死亡評審④母嬰保健技術(shù)服務機構(gòu)育齡婦女放棄治療和死亡記錄表有/無⑤有/無持續(xù)改善貫徹105歲下列小朋友死亡報告和新生兒死亡評審①全部新生兒死亡有/無登記上報死亡報告卡、有/無保存居民死亡醫(yī)學證明存根②全部死亡的新生兒有/無填寫新生兒死亡調(diào)查表③有/無按照規(guī)定參加新生兒死亡評審和新生兒窒息病例評審④有/無持續(xù)改善貫徹10轉(zhuǎn)診及放棄治療追蹤隨訪①危重孕產(chǎn)婦追訪管理登記冊有/無②危重患兒轉(zhuǎn)診及小朋友放棄治療有/無登記本，有/無追蹤隨訪直到明確結(jié)局5孕產(chǎn)婦及新生兒管理醫(yī)療質(zhì)量管理①科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月開展醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作②定時開展孕產(chǎn)婦危重癥專項技能學習和快速反映團體急救演習③建立產(chǎn)后出血急救流程及規(guī)范及新生兒窒息急救流程及規(guī)范④有疑難危重危重孕產(chǎn)婦/患兒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本⑤定時開展院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦/重度窒息新生兒病例評審10母嬰同室安全管理①嚴格三查八對制度②嚴格床頭交接班制度③強化母嬰同室陪護和探視管理④完善新生兒出入管理制度和交接流程，貫徹安全管理制度⑤加強各類安全隱患排查和應急演習5院感管理①根據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》及有關(guān)原則規(guī)范規(guī)定，貫徹醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。涉及：醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置規(guī)范、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)暴露解決方案等②規(guī)范解決醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善解決胎盤和死胎（死嬰）③加強新生兒病房、臨床檢查實驗室、人類輔助生殖技術(shù)實驗室等重點部門醫(yī)院感染管理，建立風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制12母子健康手冊①是/否向初次產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦發(fā)放《母子健康手冊》②是/否有手冊發(fā)放登記本，登記是/否完整4妊娠風險評定①是/否對孕產(chǎn)婦進行了高危妊娠風險評定②是/否對高危孕產(chǎn)婦進行了五色分類，與否進行登記③對橙色、紅色風險孕產(chǎn)婦是/否進行專人專案管理④是/否認期將高危孕產(chǎn)婦信息反饋至轄區(qū)婦幼保健院10免費產(chǎn)前篩查①是/否為符合孕周的我市戶籍孕產(chǎn)婦提供免費產(chǎn)前篩查服務②是/否對篩查高風險對象召回，進行產(chǎn)前診療③是/否在有關(guān)科室粘貼產(chǎn)篩宣傳畫報、發(fā)放宣傳單6免費葉酸發(fā)放工作①是/否向備孕婦女、早孕婦女免費發(fā)放葉酸片②是/否有葉酸發(fā)放登記本，登記是/否完整③是/否在有關(guān)科室粘貼葉酸增補宣傳畫報、發(fā)放宣傳單④與否參加葉酸增補的宣傳教育工作8艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷項目詳見《湖南省防止艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳輸項目工作考核表——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)》為準8新生兒聽力篩查篩查率與否達成95%1新生兒疾病篩查篩查率與否達成95%1信息上報定時報送住院分娩、