腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）

腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）一、腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為：股骨惡性腫瘤（ICD10：C40.201）；脛骨惡性腫瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性腫瘤（ICD10：D16.201）；脛骨良性腫瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨動態(tài)未定腫瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激發(fā)惡性腫瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髖）結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200）；下肢結(jié)締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動（ICD10：T84.000x008）；膝關(guān)節(jié)假體障礙（ICD10：T84.004）；膝關(guān)節(jié)假體植入感染（ICD10：T84.502）。擬行腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.54）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中華骨科學(xué)：骨腫瘤卷》（中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2010年），診斷遵循“三結(jié)合”的原則，綜合患者病史及體征、影像學(xué)表現(xiàn)和活檢病理結(jié)果等三方面資料進行。（三）治療方案的選擇及依據(jù)1.診斷明確，手術(shù)指征明確（1）主要血管神經(jīng)束位于腫瘤間室外或反應(yīng)區(qū)外、未被腫瘤累及，或可于手術(shù)中安全地與腫瘤分離。（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)無裸露腫瘤，關(guān)節(jié)液未受侵；或雖有侵犯但可通過關(guān)節(jié)外切除獲得可接受的外科邊界。2.手術(shù)治療能延長患者生存期或改善生存質(zhì)量。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6～12天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合股骨惡性腫瘤（ICD10：C40.201）；脛骨惡性腫瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性腫瘤（ICD10：D16.201）；脛骨良性腫瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨動態(tài)未定腫瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激發(fā)惡性腫瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髖）結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200）；下肢結(jié)締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動（ICD10：T84.000x008）；膝關(guān)節(jié)假體障礙（ICD10：T84.004）；膝關(guān)節(jié)假體植入感染（ICD10：T84.502）的診斷編碼。2.患者同時合并有基礎(chǔ)疾病，但在住院期間不需要相應(yīng)?？频奶厥馓幚?，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.患者教育（1）向患者和家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險。（2）教會患者心肺康復(fù)的方法，如咳嗽、咳痰和行走鍛煉,教會患者加強股四頭肌鍛煉的方法（如伸踝、伸膝）,教會患者使用助行器和在床上解小便。（3）加強飲食營養(yǎng)：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：763-767）］執(zhí)行，進食高蛋白、高維生素、高熱量食物，糖尿病患者限制碳水化合物攝入。（4）疼痛管理：根據(jù)患者年齡和腫瘤性質(zhì)評估疼痛與管理，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（5）合并基礎(chǔ)疾病評估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期精神衛(wèi)生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：768-775］執(zhí)行。2.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（3）術(shù)前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?、梅毒等]。（5）血清炎性指標(biāo)：紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白介素-6。（6）手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢全長X線片、膝關(guān)節(jié)CT三維重建、MRI及全身骨ECT掃描（或PET-CT）。（7）胸部X線片、心電圖、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。3.根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病選擇的檢查項目（1）血氣分析或肺功能檢查。（2）動態(tài)心電圖。（3）心臟彩色多普勒超聲。（4）下肢動脈CT造影。（5）下肢動脈彩色多普勒超聲。（6）腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA），如CA125，CA135，CA19-9等]。（7）免疫球蛋白，血、尿輕鏈蛋白。4.術(shù)前需達到的目標(biāo)（1）全身一般情況良好，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）≤3級。（2）精神食欲較好，營養(yǎng)狀況可，積極配合功能鍛煉。（3）血紅蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L，白細胞≥4.0×109/L。（4）排除身體存在的活動性及隱匿性感染灶，感染灶的篩查方法參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（七）手術(shù)日準(zhǔn)備（住院第2～4天）1.術(shù)前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。3.術(shù)前使用氨甲環(huán)酸：常規(guī)切皮前或松止血帶前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2022,15（10）：733-738］執(zhí)行。4.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯或全身麻醉。5.手術(shù)方式：股骨或脛骨腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（脛骨腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)常規(guī)采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)位覆蓋假體）。6.控制性降壓：可選擇性使用控制性降壓，將收縮壓控制在90～110mmHg。具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。7.止血帶使用：常規(guī)應(yīng)使用止血帶，具體參照《中國骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（05）：321-327］執(zhí)行。8.手術(shù)內(nèi)植物：人工股骨或脛骨腫瘤膝關(guān)節(jié)假體。9.自體血回輸/輸血：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。10.手術(shù)當(dāng)天抗纖溶藥應(yīng)用：在手術(shù)切皮前靜脈滴注氨甲環(huán)酸，術(shù)中根據(jù)出血情況可追加用藥，關(guān)閉切口時可局部應(yīng)用，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。11.預(yù)防手術(shù)部位感染：具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。12.手術(shù)切口并發(fā)癥的預(yù)防：具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。13.術(shù)后當(dāng)天康復(fù)鍛煉：具體參照《中國骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（05）：321-327］執(zhí)行。（八）術(shù)后住院康復(fù)（住院第3～11天）1.必需的檢查項目（1）術(shù)后影像學(xué)檢查：術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢全長X線片。（2）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)、血糖。（3）出院前１天或出院當(dāng)天復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲。2.術(shù)后處理（1）應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第二代頭孢菌素，術(shù)后預(yù)防性使用24小時，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行；當(dāng)術(shù)中失血量大、手術(shù)時間長、感染風(fēng)險高時，可酌情提高預(yù)防性抗菌藥物的等級并延長使用時間，具體參照《中國骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（05）：321-327］執(zhí)行。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預(yù)防性、多模式、個體化鎮(zhèn)痛，具體參照《中國骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（05）：321-327］執(zhí)行。（3）術(shù)后康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后即可開始，股骨腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者以早期開始主動伸膝肌力鍛煉為主；脛骨腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者則不同，具體康復(fù)方案需根據(jù)患者情況個體化制訂。（4）術(shù)后抗纖溶藥應(yīng)用：根據(jù)具體情況可選擇性繼續(xù)使用氨甲環(huán)酸減少隱性失血和炎癥反應(yīng)，具體參照《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（02）：81-88］執(zhí)行。（5）抗凝，預(yù)防深靜脈血栓/肺栓塞：根據(jù)具體情況可參照《中國骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（05）：321-327］執(zhí)行。（6）切口及引流管處理：切口干燥無滲出者，可術(shù)后24小時以后再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］和《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（02）：81-88］執(zhí)行。（九）出院準(zhǔn)備（住院第5～12天）1.出院標(biāo)準(zhǔn)（1）患者生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復(fù)、大小便正常。（2）切口干燥，無紅腫、硬結(jié)等感染征象。（3）疼痛不嚴(yán)重，口服鎮(zhèn)痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛煉。（4）術(shù)后影像學(xué)檢查顯示假體固定牢固、下肢力線正常。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：根據(jù)病情需要，帶適當(dāng)時間的藥物。（2）告知患者門診復(fù)診時間和出院后繼續(xù)功能鍛煉。（3）出院后根據(jù)患者情況可繼續(xù)抗凝，術(shù)后的總的抗凝時間為10～35天，術(shù)后2～3周門診復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲。（4）強調(diào)出院后感染預(yù)防，具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（十）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、切口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，可造成住院時間延長。2.因患者腫瘤性質(zhì)、部位和累及范圍不同，導(dǎo)致不同患者手術(shù)切除及重建方式有較大個體差異，術(shù)后可能導(dǎo)致住院時間存在差異。二、腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑表單第一診斷為：股骨惡性腫瘤（ICD10：C40.201）；脛骨惡性腫瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性腫瘤（ICD10：D16.201）；脛骨良性腫瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨動態(tài)未定腫瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激發(fā)惡性腫瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髖）結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200）；下肢結(jié)締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織