人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)生管理制度（一）各級(jí)醫(yī)師對(duì)待醫(yī)?；颊邞?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、超量出院帶藥，認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。（二）嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照醫(yī)保IC卡或身份證核實(shí)患者身份，杜絕冒名頂替。留其醫(yī)保IC卡或身份證復(fù)印件存病歷備查。不得無(wú)故推遲出院、隨意轉(zhuǎn)院。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院分級(jí)管理制度中禁止跨科住院的規(guī)定，否則費(fèi)用由相關(guān)科室承擔(dān)。（三）臨床診治中應(yīng)遵循先做一般檢查和治療，再按適應(yīng)癥做特殊檢查、特殊治療的原則。充分參考和利用其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果。（四）認(rèn)真履行對(duì)患者告知義務(wù)，保護(hù)其知情同意權(quán)。凡使用乙類目錄藥品、自費(fèi)藥品及100元（含100元）以上的單項(xiàng)檢查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的單項(xiàng)物理治療不予支付和部分支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，必須征得參保人員或家屬同意并在“參保病人簽字單”上簽字后方能實(shí)施，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。急救時(shí)病人無(wú)法簽字且家屬不在場(chǎng)的情況下，醫(yī)生應(yīng)在事后盡快通知參保人員或家屬履行有關(guān)手續(xù)。（五）要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料的使用管理，在使用貴重材料時(shí)（1000元以上），必須報(bào)醫(yī)保科審批，未經(jīng)審批的貴重材料不予支付。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保對(duì)一次性衛(wèi)生材料限價(jià)準(zhǔn)入制度。凡需到其它醫(yī)院做的檢查、化驗(yàn)、治療項(xiàng)目，必須填寫《安陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查治療用藥審批表》，報(bào)醫(yī)?？茖徟＃?duì)于外傷病人，要認(rèn)真核查受傷原因，病歷中要寫明受傷原因、受傷地點(diǎn)及受傷部位。若工作人員故意隱瞞，改寫受傷情況，病歷中書寫不詳實(shí)，其費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付并按規(guī)定扣除質(zhì)量保證金，責(zé)令該科室進(jìn)行整頓。（七）嚴(yán)格執(zhí)行單病種限價(jià)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品部分限制適應(yīng)癥的規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品商品名價(jià)格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格執(zhí)行住院超過(guò)90天審批制度。（八）參保人員出院時(shí)，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品，出院帶藥量一般為一周量，特殊情況下（指出院時(shí)病情較入院時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重），最多不得超過(guò)兩周量。總帶藥種類原則上在三種以內(nèi)，特殊情況下（指出院時(shí)病情較入院時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重），最多不超過(guò)五種。出院帶藥不準(zhǔn)外購(gòu)。（九）合同內(nèi)容：乙方（醫(yī)院）以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方（醫(yī)保中心）不予支付：1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷或記錄不符。2、掛名住院（住院參保人員不在醫(yī)院接受治療或夜間不住在病房）。3、不能向甲方提供病歷和必需的資料。4、由于人為因素輸送到甲方的計(jì)算機(jī)信息與乙方的計(jì)算機(jī)信息、病歷檔案資料及處方不符。5、非醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目、使用數(shù)量超標(biāo)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。6、病歷中沒(méi)有相應(yīng)記錄的藥品和治療項(xiàng)目。7、病歷中沒(méi)收存報(bào)告單的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目。8、病歷記錄與實(shí)際處方不符的藥品。9、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通肇事、工傷、生育及自殺自殘（精神病患者除外）致傷而就醫(yī)。10、以預(yù)防、保健、康復(fù)治療為主要治療目的就醫(yī)。11、將不符合住院條件的參保人員收入住院，或者拒收符合住院條件的參保人員。12、存在接收冒名頂替住院（身份證、醫(yī)療證和本人不符）。13、參保人員在住院期間串換藥品。14、向參保人員提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)或需由參保人員首先承擔(dān)一定費(fèi)用的項(xiàng)目時(shí)（包括自費(fèi)藥品、乙類目錄藥品、不予支付和部分支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目），應(yīng)向參保人員或其家屬詳細(xì)說(shuō)明原因，并征得參保人員或其家屬同意，在“參保病人簽字單”上簽字后方可使用，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用，由此造成的糾紛與經(jīng)濟(jì)損失由科室承擔(dān)。急救時(shí)，病人無(wú)法簽字且其家屬不在長(zhǎng)場(chǎng)的情況下，應(yīng)在三日通知參保人員或家屬履行手續(xù)。15、參保人員住院期間，沒(méi)有按規(guī)定履行外購(gòu)藥審批手續(xù)的。16、參保人員出院時(shí)帶藥超量的。17、參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。18、需要經(jīng)審批后使用但未經(jīng)審批的費(fèi)用。19、超過(guò)我市衛(wèi)生行政部門、勞動(dòng)保障行政部門或甲方規(guī)定的費(fèi)用。20、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。（十）以科室為核算單位進(jìn)行計(jì)算：1、將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的10%以內(nèi)（即自費(fèi)部分不超其總費(fèi)用的10%）；將所有住院參保人員的醫(yī)療費(fèi)用平均個(gè)人總負(fù)擔(dān)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的35%以內(nèi)（即甲類藥品、乙類藥品、檢查、治療費(fèi)中個(gè)人承擔(dān)部分與自費(fèi)類之和）。2、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員藥品費(fèi)用支出控制在醫(yī)療總費(fèi)用的50%以下。（十一）病歷首頁(yè)右上方要加蓋“醫(yī)保病人”專用章，以示區(qū)別。（十二）要及時(shí)掌握醫(yī)保新政策，操作中如有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)?？坡?lián)系。（十三）以上款項(xiàng)凡發(fā)生違規(guī)操作，造成醫(yī)保中心罰款者，將按照院醫(yī)保〔2004〕6號(hào)文件執(zhí)行。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理人員管理制度（一）對(duì)待醫(yī)?；颊咭獰崆榉?wù)，做好醫(yī)保政策及手續(xù)辦理流程的解釋工作。（二）對(duì)新入院的參保病人，要復(fù)核醫(yī)保IC卡或身份證，要求病人住院期間卡、證隨身攜帶，防止冒名頂替詐騙保險(xiǎn)金。并按規(guī)定在住院一覽表和床頭卡上標(biāo)注醫(yī)保病人標(biāo)識(shí)。（三）對(duì)參?；颊咴敿?xì)講解《醫(yī)保病人住院須知》。應(yīng)將所安排的病床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知本人或家屬，患者可自由選擇不同檔次的病房，但余額自負(fù)（醫(yī)保支付床位費(fèi)為：9元/天）。因特殊原因安排超標(biāo)準(zhǔn)病床時(shí)，應(yīng)征得參保人員或家屬的同意并在簽字單上簽字。（四）醫(yī)保病人住院期間必須在醫(yī)院接受治療，夜間在病房居住，否則視為掛床。（五）嚴(yán)格執(zhí)行《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》中診療項(xiàng)目物價(jià)管理的規(guī)定，嚴(yán)禁將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，不得多收費(fèi)、分解收費(fèi)或少收、漏收。項(xiàng)目、次數(shù)清晰并與醫(yī)囑核對(duì)無(wú)誤。每日向病人按時(shí)發(fā)放一日清單，并負(fù)責(zé)一日清單的解釋工作，不得推諉病人。（六）嚴(yán)把取藥關(guān)，監(jiān)督乙類藥和自費(fèi)藥的使用，嚴(yán)禁苛扣病人藥品，不準(zhǔn)開(kāi)搭車藥。嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)定發(fā)藥，做到發(fā)藥到手，看服到口。為了醫(yī)療安全禁止病人積攢藥品。（七）按規(guī)定督促病人辦理各種審批、出院手續(xù)。負(fù)責(zé)將其出院證交住院收費(fèi)處。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥劑人員管理制度（一）藥劑管理人員應(yīng)根據(jù)《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及用藥要求，及時(shí)調(diào)整藥品種類，拆整為零，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于用藥劑量的規(guī)定，以滿足臨床醫(yī)生的用藥要求。進(jìn)藥原則優(yōu)先選擇療效好，價(jià)格低的藥品，嚴(yán)格執(zhí)行主管部門的藥品定價(jià)。（二）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型、規(guī)格、支付類別、價(jià)格等詳細(xì)資料。藥品目錄內(nèi)備藥率西藥達(dá)80%以上，中成藥達(dá)60%以上，自費(fèi)藥品控制在總使用藥品比例的10%以下，藥品規(guī)格發(fā)生變化時(shí)及時(shí)通知臨床科室、醫(yī)?？啤＃ㄈ﹪?yán)把進(jìn)藥渠道，為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)用及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付。非法收取藥品回扣時(shí)，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保中心將扣除該種藥品的全部費(fèi)用。（四）應(yīng)認(rèn)真做好《藥品目錄》中，藥品醫(yī)保支付類別的對(duì)應(yīng)工作。杜絕由于目錄未對(duì)應(yīng)而導(dǎo)致參保人員個(gè)人自費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，以致醫(yī)院墊資費(fèi)用被扣，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。（五）新藥購(gòu)進(jìn)后應(yīng)及時(shí)與《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行核對(duì)，如為醫(yī)保用藥應(yīng)將藥品編號(hào)和醫(yī)保支付類別及時(shí)填表交醫(yī)?？茍?bào)醫(yī)保中心審批后，進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥支付范圍。凡超出藥品目錄范圍的藥品一律按自費(fèi)。（醫(yī)保藥品實(shí)行商品名價(jià)格審批準(zhǔn)入制度）。（六）嚴(yán)把處方關(guān)，對(duì)于不合格、不合理處方不予發(fā)藥。退藥不得超過(guò)3－4天，藥量（一次大開(kāi)處方量）。四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)人員管理制度（一）收費(fèi)結(jié)算人員及電腦程序維護(hù)人員，對(duì)待參保人員要熱情，解釋要耐心。（二）住院收費(fèi)處接診入院病人時(shí)必須詢問(wèn)其是否參保，為參保人員發(fā)放“安陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院申請(qǐng)表”；回收醫(yī)保住院申請(qǐng)表時(shí)要認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保卡或身份證原件，并在住院證上加蓋“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”章，防止冒名騙?，F(xiàn)象發(fā)生。（三）每日為住院醫(yī)?；颊咛峁┮蝗召M(fèi)用清單；負(fù)責(zé)出院病人出院證、醫(yī)保聯(lián)結(jié)帳發(fā)票的保存。（四）參保人員辦理門診掛號(hào)、交費(fèi)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查由醫(yī)保中心統(tǒng)一制作的《安陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》、身份證，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)查詢或由醫(yī)保中心提供的相關(guān)資料審查證件是否有效。醫(yī)保患者憑無(wú)效證件就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付。參保人員所在單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月以上者，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用暫由個(gè)人全額支付。（五）參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)患者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證件不符時(shí)，應(yīng)拒絕記帳就醫(yī)并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知醫(yī)保中心。（六）按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，做到有關(guān)信息、數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確傳輸，協(xié)助醫(yī)保中心建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)完成信息的變更和維護(hù)等工作。由于人為因素輸送到甲方的計(jì)算機(jī)信息與乙方的計(jì)算機(jī)信息、病歷檔案資料及處方不符時(shí)，醫(yī)保中心不予支付相應(yīng)費(fèi)用。（七）嚴(yán)格按照《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的項(xiàng)目規(guī)范及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，記帳、收費(fèi)、申報(bào)。遇有提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要依據(jù)物價(jià)部門的批復(fù)文件及時(shí)向醫(yī)保中心備案，所售藥品價(jià)格不得高于國(guó)家、省或我市物價(jià)部門定價(jià)。（八）應(yīng)認(rèn)真做好《藥品目錄》與本院藥品的對(duì)應(yīng)工作，杜絕由于目錄未對(duì)應(yīng)而導(dǎo)致參保人員自費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生及給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。（九）嚴(yán)把處方關(guān)，對(duì)不規(guī)范處方不予收費(fèi)，并退回經(jīng)治醫(yī)師。五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院須知（一）先辦理住院手續(xù)，交一定數(shù)額押金。（二）憑住院證在住院處領(lǐng)取醫(yī)保病人住院申請(qǐng)表一張，由經(jīng)治醫(yī)師填寫后，病人到單位或所轄部門加蓋單位公章，交申請(qǐng)表時(shí)需攜帶住院證、醫(yī)保卡或身份證原件，經(jīng)住院處核對(duì)無(wú)誤后，交財(cái)務(wù)科辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，并在住院證上加蓋“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”章。（三）如屬急診住院，應(yīng)先按自費(fèi)病人辦手續(xù)，以免延誤治療，但必須于7日內(nèi)補(bǔ)辦醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，超過(guò)7日不再予以補(bǔ)辦聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，病人費(fèi)用全部自付。（四）住院期間，病人須交納醫(yī)保起付線、自付、自費(fèi)部分金額；醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院墊資。（五）不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的有：（1）參保人員因違法犯罪、酗酒、酒后外傷、自殺、自殘、斗毆、糾紛、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故而致疾??；（2）因公傷亡、職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）以預(yù)防、保健、康復(fù)治療為主要治療目的的就醫(yī)；（4）甲類傳染病及突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害所致疾??；（5）美容、腋臭、健美、減肥、增高、各種不育癥、計(jì)劃生育、包莖、性功能障礙、藥物中毒、食物中毒均不屬醫(yī)保范圍。（六）以下疾病需病人單位或所轄部門開(kāi)證明信擔(dān)保，報(bào)經(jīng)醫(yī)?？茖徟汗钦?、燒傷、外傷、肝脾破裂、氣胸、血胸、非高血壓原因所致腦出血、突發(fā)性耳聾、鼻中隔彎曲。證明信須注明受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)及受傷部位、開(kāi)信人簽字、加蓋單位公章。（注明：宮外孕需由醫(yī)?？茖徟?。（七）辦理出院時(shí)，應(yīng)憑住院預(yù)交金單據(jù)，在7日內(nèi)辦完出院手續(xù)，未能按時(shí)結(jié)算手續(xù)者，醫(yī)保局將自動(dòng)下網(wǎng)，不再支付醫(yī)保報(bào)銷部分，患者全部自費(fèi)。（八）住院期間醫(yī)?？ㄔS身攜帶（無(wú)醫(yī)保卡者提供身份證），以備核實(shí)身份。（九）住院期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”：1、《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》：藥品分為甲、乙兩類。使用甲類目錄的藥品按規(guī)定支付；使用乙類目錄的藥品先由參保人員自付20%，再按規(guī)定支付。2、《安陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》：診療項(xiàng)目分為準(zhǔn)予支付、部分支付、不予支付三類。準(zhǔn)予支付項(xiàng)目按規(guī)定支付；部分支付項(xiàng)目參保人員先自付20%后，再按規(guī)定支付；不予支付項(xiàng)目由個(gè)人全額自負(fù)。3、《安陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)設(shè)施范圍》設(shè)施范圍主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)等其它特需生活服務(wù)費(fèi)不以報(bào)銷。（十）參?；颊咦≡浩陂g需使用乙類目錄藥品、自費(fèi)藥品、特殊檢查（單項(xiàng)檢查費(fèi)用100元以上）、特殊治療（單項(xiàng)物理治療價(jià)格在200元以上）者，主管醫(yī)師提出意見(jiàn)，科主任同意并征得患者或家屬在《安陽(yáng)市二醫(yī)院參保病人簽字單》上簽字同意后