血栓性血小板減少性紫癜

血栓性血小板減少性紫癜

ThromboticThrombocytopenicPurura(TTP)

內(nèi)二科1精品課件TTP的病因和發(fā)病機(jī)制2精品課件20世紀(jì)80年代，Moake等發(fā)現(xiàn)TTP患者血漿中存在超大分子量的血管性血友病因子〔vWF〕。血漿中的vWF為多聚體形式，經(jīng)vWF裂解蛋白酶〔vWF-CP〕降解成不同大小的多聚體或者二聚體。vWF依賴于Ca2+和Zn2+，在高切變力下有活性。3精品課件vWF的大小及功能vWF是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有：⑴參與血小板膜糖蛋白〔GPⅠb〕及內(nèi)皮下膠原結(jié)合，介導(dǎo)血小板在血管損傷部位的粘附。⑵做為因子Ⅷ的載體，穩(wěn)定Ⅷ因子。4精品課件如缺乏大與中等大小的vWF,那么會產(chǎn)生血管性血友病，血小板不能粘附于內(nèi)皮，瑞斯托霉素也不能誘導(dǎo)血小板聚集。假設(shè)vWF分子量過大，與血小板結(jié)合能力增強(qiáng)，將促進(jìn)血小板聚集、血栓形成與微血管病性溶血。5精品課件ADAMTS13在根底研究方面，vWF-CP經(jīng)過層析純化，得到了4個多肽，它們是vWF-CP純化過程中的不同降解產(chǎn)物。其中分子量為150000的多肽已被純化，定位于9q34，肝臟合成的屬于金屬蛋白，ADAMTS亞家族，故命名為ADAMTS13。6精品課件ADAMTS13的結(jié)構(gòu)蛋白前體含有1427個氨基酸殘基，包含：S-信號肽，P-前導(dǎo)肽，M－金屬蛋白酶，D-解聚素Cys-富含半胱氨酸區(qū)，Spacer-間隔區(qū)1－8：凝血酶敏感蛋白7精品課件先天性TTP〔2%~3%〕:遺傳性vWF-CP基因缺乏TTP特發(fā)性TTP〔大多數(shù)〕：無病因可尋。繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機(jī)體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。8精品課件正常止血和TTP的形成因素9精品課件繼發(fā)性TTP10精品課件1.艾滋病HIV誘發(fā)TTP可能與免疫調(diào)節(jié)紊亂、時機(jī)感染、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及細(xì)胞因子失調(diào)等多種因素有關(guān)。HIV并發(fā)TTP其臨床表現(xiàn)與一般TTP相似，患者血漿中缺乏vWF-CP活性，并可檢測到該酶的自身抗體。預(yù)后主要取決于艾滋病的階段與嚴(yán)重程度。11精品課件2.造血干細(xì)胞移植異基因移植比自體移植更易發(fā)生TTP。其機(jī)制與移植前大劑量化療和/或全身放療引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、感染、環(huán)孢素以及GVHD有關(guān)。患者血漿中不缺乏vWF-CP，主要由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放大量的大分子vWF超過了酶的降解能力，導(dǎo)致其活性相對缺乏。血漿置換對移植并發(fā)TTP患者的緩解率較低。12精品課件3.藥物最引人注意的有5種：絲裂霉素C、環(huán)孢素、奎寧、噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定。前2種藥物有毒性作用，與劑量有關(guān)；后3種藥物通過免疫反響介導(dǎo)TTP。13精品課件絲裂霉素C為抗腫瘤藥物，可損傷內(nèi)皮，減少前列環(huán)素的合成，促進(jìn)血小板聚集等微血管損害。總劑量＜40mg/m2時很少發(fā)生腎臟損害或TTP。環(huán)孢素是抑制器官移植后排斥反響的主要藥物，其最大毒性是對腎臟的損害。表現(xiàn)為腎小球濾過率的降低，急性微血管病變，腎小球硬化及間質(zhì)纖維化。14精品課件噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定

在用藥2～4周內(nèi)發(fā)生TTP，比一般人群高80倍?；颊叩膙WF-CP的活性明顯降低或為陰性，而抗該酶的自身抗體為陽性，血漿置換治療可獲得緩解。15精品課件臨床表現(xiàn)16精品課件主要表現(xiàn)有:五聯(lián)癥

1發(fā)熱原因尚未確定，可能與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害、組織壞死、溶血、白細(xì)胞釋放致熱產(chǎn)物及繼發(fā)感染等有關(guān)。17精品課件2血小板減少引起的出血約25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同時有微血管損害，出血通常不與血小板的減少相關(guān)，而可能表現(xiàn)的更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為皮膚的瘀點瘀斑，亦可發(fā)生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網(wǎng)膜出血。18精品課件3溶血

40％的患者出現(xiàn)溶血，間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞易見。多數(shù)患者有不同程度的貧血。外周血涂片19精品課件4神經(jīng)系統(tǒng)病癥90％的患者有神經(jīng)精神病癥。表現(xiàn)多變，如頭痛、意識障礙、神志模糊、癱瘓、抽搐，昏迷等。與大腦皮質(zhì)或腦干小血管的病變有關(guān)。5腎臟損害約85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致急性腎衰。有典型“五聯(lián)征〞的占TTP總數(shù)的40％，出現(xiàn)溶血、神經(jīng)損害及血小板減少性紫癜“三聯(lián)征〞占75％。20精品課件TTP的主要診斷依據(jù)21精品課件1.血管內(nèi)性溶血性貧血2.血小板減少3.神經(jīng)精神異常4.腎臟損害5.發(fā)熱22精品課件⑴貧血：正細(xì)胞、正色素性中重度貧血⑵微血管病性溶血：①黃疸，高膽紅素血癥，間膽為主；尿膽紅素陰性②血片中破碎紅細(xì)胞＞2%,偶見有核紅及幼稚粒細(xì)胞③網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增高④骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降⑤血漿結(jié)合珠蛋白下降，LDH升高23精品課件⑴PLT計數(shù)明顯降低，血片中可見巨大PLT。⑵皮膚和/或其它部位的出血。⑶骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，伴成熟障礙。⑷PLT壽命縮短。24精品課件TTP的輔助診斷依據(jù)25精品課件⒈組織病理學(xué)檢查A、B、C、D四張圖:微動脈及毛細(xì)血管中均一性透明樣血小板血栓，內(nèi)皮細(xì)胞增生，偶見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，栓塞局部有缺血壞死，無炎癥細(xì)胞浸潤及炎癥反響。26精品課件2.ADAMTS13檢測ADAMTS13正常值為40％－140％。血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術(shù)后、肝硬化和慢性炎癥。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏〔10％－40％〕。血漿酶的活性不能測出或很低時〔＜10％〕，一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。27精品課件TTP的治療28精品課件遺傳性TTP無論在急性期還是緩解期，其血漿ADAMTS13水平通常很低。血漿輸注是其最正確選擇?？梢?guī)律間歇輸注FFP〔10～15ml/kg/2～3周〕預(yù)防性治療遺傳性TTP。谷值為10％以上的蛋白酶活性可以預(yù)防血小板減少和臨床復(fù)發(fā)。血漿輸注29精品課件血漿置換〔plasmaexchange〕TTP病情險惡，在運用血漿置換前患者的病死率達(dá)90％以上。血漿置換有確定的效果，使病死率降低至10％～20％，目前已成為TTP最主要的治療措施。30精品課件血漿置換獲得性TTP正常血漿可以補充患者缺乏或被抑制的vWF-CP，同時去除抗該酶的自身抗體及與促血小板凝聚的巨大vWF。無論ADAMTS13水平上下，急性發(fā)作期患者需盡快接受血漿置換〔PE〕，即使對無嚴(yán)重ADAMTS13缺乏的患者PE也有滿意療效。

31精品課件PE需要的血漿為患者血漿容量的1.0～1.5倍/天，約2000ml/d。假設(shè)當(dāng)?shù)匮淳o張，可先考慮血漿輸注〔30ml/kg第一天，第二天起15ml/kg〕，待有充足血漿后再改為PE。32精品課件緩解率在1周后為50％，2周后為75％。精神與神志異常PE后可立即好轉(zhuǎn)，LDH很快下降，PLT及RBC上升較緩。緩解數(shù)日后PE可逐漸減量，直至完全停用。如在減量或停用過程中病情又有復(fù)發(fā)，需重新PE。33精品課件選擇PE，PLT計數(shù)上升較快，且沒有新的神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。有著更高的反響率，死亡率較低。有局部患者由于血漿輸注時腎功能不良，循環(huán)血容量增加而不能繼續(xù)耐受血漿輸注。PE和血漿輸注相比：34精品課件預(yù)測TTP急性期PE反響的因素患者年齡、血紅蛋白、發(fā)病時的發(fā)熱表現(xiàn)血小板計數(shù)、血清LDH抗ADAMTS13抗體滴度：低滴度對PE反響迅速，高滴度對PE反響緩慢，到達(dá)緩解的時間延長，死亡率較高。35精品課件血漿置換的風(fēng)險溶血、中心靜脈置管局部血腫置管周圍血栓形成、靜脈血栓細(xì)菌和真菌感染，可達(dá)30％，導(dǎo)管源性敗血癥發(fā)熱、超敏反響、肺水腫傳染性疾病如肝炎等低血壓36精品課件免疫抑制劑特發(fā)性TTP與抗vWF-CP自身抗體引起的免疫異常有關(guān)，PE見效迅速，維持時間短，而免疫抑制治療可以到達(dá)持續(xù)的緩解狀態(tài)?？梢钥紤]①糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松：1～2mg/kg/d，緩解后逐漸減量至停藥；或者甲基強(qiáng)的松龍：1.0/d×3d。37精品課件②化學(xué)藥物

對于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質(zhì)激素?zé)o效及復(fù)發(fā)的TTP患者可以考慮使用：長春新堿，2mg/w×4w，聯(lián)合其它藥物如阿司匹林/雙嘧達(dá)莫等可縮短達(dá)緩解時間。環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤

CHOP方案等38精品課件③抗CD-20單抗〔美羅華〕預(yù)防復(fù)發(fā)、去除抗－ADAMTS13、恢復(fù)蛋白酶活性。尚需大規(guī)模臨床研究證實，價格昂貴，也有可能發(fā)生不良反響。39精品課件脾切除不再是一線治療。但對于TTP血漿置換后沒有反響或者置換后復(fù)發(fā)的患者仍是非常重要的。腹腔鏡－脾切除對于TTP患者的機(jī)體損傷小，能快速恢復(fù)，目前開展中。40精品課件抗血小板藥物不增加血漿置換的效果。血小板數(shù)量減少時可能增加出血的風(fēng)險。血漿置換后血小板數(shù)上升時可考慮適當(dāng)應(yīng)用此類藥物，可以預(yù)防TTP復(fù)發(fā)，特別是妊娠的患者。單抗－7E3F(ab’)2：針對血小板GPⅡb/Ⅲa受體，抵抗微血管溶血性貧血及微血栓性腎衰41精品課件血小板輸注可加劇微血管血栓性病變，導(dǎo)致臨床惡化。僅在有嚴(yán)重出血或需手術(shù)等特殊情況下實施。42精品課件護(hù)理43精品課件護(hù)理診斷

組織完整性受損：出血與血小板減少有關(guān)體溫過高與組織壞死、溶血、白細(xì)胞釋放致熱產(chǎn)物及繼發(fā)感染等有關(guān)有感染的危險：與激素治療有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，急性腎衰竭，休克恐懼：與血小板減少、隨時有出血的危險有關(guān)活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)知識缺乏44精品課件受損：出血與血小板減少有關(guān)組織完整性出血情況的監(jiān)測：應(yīng)注意觀察病人出血的發(fā)生、開展或消退情況，特別是出血部位、范圍和出血量。還應(yīng)注意病人的自覺病癥、情緒反響、生命體征及神志變化、血小板計數(shù)等，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血或內(nèi)臟出血，假設(shè)Plt＜20×109，要警惕腦出血，如有出血及時通知醫(yī)生。正確遵醫(yī)囑給藥，并注意藥物不良反響的觀察和預(yù)防45精品課件減少活動，防止可造成身體受傷害的因素防止使用可引起血小板減少藥物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等保持大便通暢防止劇烈咳嗽46精品課件體溫過高

與組織壞死、溶血、白細(xì)胞釋放致熱產(chǎn)物及繼發(fā)感染等有關(guān)臥床休息，減少機(jī)體的消耗補充營養(yǎng)及水分降溫病情觀察47精品課件有感染的危險：與激素治療有關(guān)病情觀察，密切觀察病人體溫。配合醫(yī)生做好相關(guān)實驗室檢查的標(biāo)本采集工作。加強(qiáng)營養(yǎng)支持:高蛋白、高熱量、富含維生素嚴(yán)密觀察用藥后反響48精品課件潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，急性腎衰竭，休克嚴(yán)密監(jiān)測出血