介入治療兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉63例臨床分析

介入治療兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉63例臨床分析

動(dòng)脈內(nèi)收縮性疾?。╬da）是最常見的先天性心臟病之一。其引起的肺動(dòng)脈高壓(Pulmonaryhypertension,PH)主要為動(dòng)力性因素所致,但如不及時(shí)治療則有可能轉(zhuǎn)化為阻力性PH而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。另外,PDA也是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素,故一旦PDA診斷即應(yīng)積極治療。目前經(jīng)皮PDA封堵術(shù)創(chuàng)傷小,是首選治療方法。但在封堵術(shù)中也難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如降主動(dòng)脈狹窄等?，F(xiàn)將我院2007年11月-2010年12月期間63例行經(jīng)皮PDA封堵術(shù)的病人臨床資料進(jìn)行總結(jié),以探討兒童PDA封堵的臨床策略,指導(dǎo)以后的臨床工作。1數(shù)據(jù)和方法1.1小鼠骨髓左緣連續(xù)性機(jī)械樣音形特點(diǎn)63例病人中男28例,女35例,年齡6月～11歲,平均(3.5±2.3)歲,體重7.5～24.0kg,平均(13.0±4.5)kg。胸骨左緣連續(xù)性機(jī)械樣雜音59例,伴震顫23例,4例無雜音。所有入選病例均符合PDA介入治療指征。1.2方法1.2.1術(shù)前乳房超聲tte觀察PDA形態(tài),測量PDA大小,各心房心室大小,估測肺動(dòng)脈壓力及觀察有無合并畸形。1.2.2pda封堵器選擇在靜脈復(fù)合全麻(10歲以下兒童)或局麻(10歲以上兒童)下常規(guī)左、右心導(dǎo)管檢查,取血氧及壓力資料。左側(cè)位主動(dòng)脈弓造影,確診及觀察PDA形狀、粗細(xì)、與氣管之間的位置,測量動(dòng)脈導(dǎo)管最窄直徑(肺動(dòng)脈端)、壺腹部最大直徑(主動(dòng)脈端)及長度以用來選擇最合適的堵閉器。①磨菇傘封堵法:對(duì)于PDA直徑≥2mm者選擇蘑菇傘堵閉法。將選擇好的PDA封堵器連接于輸送導(dǎo)絲前端,透視下將其沿輸送鞘管送至降主動(dòng)脈,打開封堵器前端,將輸送鞘管及輸送鋼絲一起回拉至PDA的主動(dòng)脈側(cè)。然后固定輸送鋼絲,僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動(dòng)脈側(cè),使堵閉器的腰部完全卡于PDA內(nèi)。5～10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影,位置、形狀滿意,無或僅少量殘余分流可釋放封堵器。②可控彈簧栓子法:對(duì)于PDA直徑<2mm者選擇彈簧圈堵閉法,穿刺股動(dòng)脈插入端孔導(dǎo)管經(jīng)PDA入主肺動(dòng)脈,選擇適當(dāng)直徑的可控彈簧栓子經(jīng)導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈,將1.5～2圈置于PDA的肺動(dòng)脈側(cè),其余幾圈置于PDA的主動(dòng)脈側(cè)。位置、形狀滿意后釋放彈簧圈,5～10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影。1.2.3隨訪及療效鑒定所有封堵成功的病例術(shù)后1d、1月、3、6、12月復(fù)查TTE、心電圖及胸部X片。TTE重點(diǎn)評(píng)價(jià)殘余分流情況、房室內(nèi)徑及左右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈血流速度。1.3統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)以±s表示,兩組間比較用t檢驗(yàn)。用SPSS11.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1x線測量pda的形態(tài)TTE測量PDA形態(tài)呈漏斗型56例,管型7例,其中小型PDA(PDA最窄徑≤2mm)10例,最窄徑1.10～2.00mm,平均為(1.43±0.32)mm,大型PDA(體重小于8kg,PDA最窄徑大于6mm或年長兒PDA最窄徑大于8mm)8例,最窄徑6.20～12.40mm,平均(7.87±1.97)mm,典型PDA45例,最窄徑2.30～5.80mm,平均(4.15±1.22)mm。合并肺動(dòng)脈瓣狹窄(Pulmonarystenosis,PS)2例,合并房間隔缺損(Atrialseptaldefect,ASD)1例,合并畸形均符合介入治療指針。造影下X線測量PDA形態(tài)呈漏斗型58例,管型5例。小型PDA直徑為1.00～1.89mm,平均為(1.37±0.21)mm,與超聲測量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;典型PDA直徑為2.10～6.50mm,平均為(3.99±1.23)mm,與超聲測量值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;TTE測量的大型PDA在造影下X線測量其直徑為5.90～9.00mm,平均為(6.48±1.04)mm,與超聲測量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體見表1。2.2動(dòng)脈壓力重度調(diào)整7例植入彈簧圈,術(shù)后5～10min造影顯示少量殘余分流3例,殘余分流率42.8%。1例大型PDA肺動(dòng)脈壓力重度升高,試封堵后肺動(dòng)脈壓力無下降,放棄封堵。1例8月嬰兒植入8/10mm蘑菇傘堵閉器后突出于主動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓降部壓差25mmHg,改外科手術(shù)治療。余54例采取國產(chǎn)蘑菇傘堵閉器封堵成功,所選封堵器型號(hào)4/6～18/20mm,術(shù)后5～10min造影顯示少量殘余分流12例,殘余分流率21.8%。2.3植入菇傘組術(shù)后時(shí)間隨訪中發(fā)現(xiàn)植入彈簧圈組術(shù)后1月2例仍存在殘余分流,1例術(shù)后1年有殘余分流;植入蘑菇傘組術(shù)后1d2例存在微量殘余分流,1月后殘余分流全部消失。1例植入蘑菇傘患者左肺動(dòng)脈血流速度增快,為1.7m/s,隨訪6月后好轉(zhuǎn)。8例有不同程度穿刺處血腫,1例發(fā)生溶血經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。3封堵器的選擇原則自1967年P(guān)orstmann等首次運(yùn)用Ivalon海綿塞子經(jīng)導(dǎo)管堵閉PDA獲得成功以來,先后有多種方法用于PDA的堵閉,目前最廣為采用的方法是運(yùn)用彈簧圈堵閉小型PDA,而采用蘑菇傘法封堵中、大型PDA。不論采用何種方法,最關(guān)鍵的策略在于如何準(zhǔn)確測量PDA最窄徑及依據(jù)最窄徑選取合適的封堵器。目前測量PDA最窄徑主要通過TTE及術(shù)中造影后X線測量。從本文中可見對(duì)于典型PDA,兩者測量值接近。故TTE測值可作為典型PDA選擇封堵器的有效依據(jù)。而對(duì)于小型及大型PDA,TTE測值顯著高于X線測值。這一結(jié)果與熊壽貴等報(bào)道一致,究其原因可能與TTE測量時(shí)彩色外溢或造影時(shí)冷的造影劑刺激導(dǎo)管引起導(dǎo)管收縮有關(guān)。這種現(xiàn)象可能在小型及大型PDA中更加明顯。故對(duì)于小型及大型PDA選取封堵器時(shí)應(yīng)結(jié)合TTE及X線測值綜合考慮,而對(duì)于典型PDA可依賴于超聲測值做出選擇。在對(duì)PDA最窄徑作出正確評(píng)估后,下一步將是如何選取合適的封堵器。指南推薦對(duì)于PDA直徑<2mm者選擇彈簧圈堵閉法,而對(duì)于PDA直徑≥2mm者選擇蘑菇傘堵閉法。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)彈簧圈堵閉后殘余分流量高,尤其是直徑1.5～2mm者選擇彈簧圈堵閉后殘余分流量更高,這可能也是本組病例中選擇彈簧圈堵閉后殘余分流率較高的原因。因此目前在一些心臟中心僅對(duì)直徑<1.5mm的PDA進(jìn)行彈簧圈堵閉,而對(duì)直徑≥1.5mm的PDA進(jìn)行蘑菇傘堵閉法。選擇蘑菇傘堵閉法時(shí),由于兒童動(dòng)脈導(dǎo)管彈性大,堵閉器的選擇為最窄徑加3～6mm為宜。但同時(shí)應(yīng)注意PDA的形態(tài)、長度、壺腹部最大直徑等。一般來說,PDA越小,管徑越短,所加值偏小,PDA越大,管徑越長,所加值偏大。對(duì)于管狀PDA或直徑大于8mm的巨大PDA所選堵閉器應(yīng)大于其直徑1倍以上或大于8～10mm。本組大型PDA封堵器肺動(dòng)脈端直徑均大于PDA最窄徑6～8mm。但選擇大型堵閉器時(shí)主要風(fēng)險(xiǎn)是引起醫(yī)源性主動(dòng)脈縮窄,故應(yīng)充分考慮PDA壺腹部最大直徑。國外有報(bào)道利用成角型封堵器可避免這一問題。在封堵術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照指南推薦的操作程序,同時(shí)應(yīng)結(jié)合個(gè)體,注意操作細(xì)節(jié)。對(duì)小型PDA,若常規(guī)方法建立輸送軌道困難時(shí)可通過股靜脈建立動(dòng)靜脈軌道。逆行股動(dòng)脈釋放彈簧圈后再次造影時(shí)豬尾導(dǎo)管放置位置適當(dāng)偏低,以免造影完畢后回撤豬尾導(dǎo)管時(shí)引起彈簧圈位置變動(dòng)。大型PDA封堵前造影時(shí)豬尾導(dǎo)管位置適當(dāng)高于動(dòng)脈導(dǎo)管開口部,以免高速注射造影劑時(shí)豬尾導(dǎo)管彈入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)。封堵術(shù)后常規(guī)測肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈壓力,主動(dòng)脈弓降部壓力階差不應(yīng)大于10mmHg。肺動(dòng)脈壓力明顯增高的PDA,可采取試封堵的方式判斷封堵器能否永久留置。如本組資料中1例5歲患兒,體重12kg,TTE測PDA直徑8.2mm,造影下X線測量PDA直徑7.5mm,肺