兒童錯(cuò)牙合畸形的早期矯治

兒童錯(cuò)牙合畸形的早期矯治

1.兒童錯(cuò)誤畸形的預(yù)防和原則。從兒童發(fā)育的生理特征看,早期錯(cuò)矯治能更好地利用兒童生長發(fā)育的生理特點(diǎn),更有效地矯治兒童顱面的異常。生長發(fā)育早期是兒童牙列、頜面部骨骼以及肌肉生長最活躍的時(shí)期,此時(shí)兒童顱面生長的速度快、變化大,組織細(xì)胞代謝最活躍,牙周組織及頜骨的可塑性大,對(duì)矯治的反應(yīng)好,適應(yīng)性強(qiáng),改建快。醫(yī)生能更好地利用生長的潛力進(jìn)行矯治,可以取得事半功倍的效果。兒童錯(cuò)畸形的早期矯治能更有效地降低錯(cuò)的嚴(yán)重程度,減輕錯(cuò)畸形矯治的難度,減輕患兒在恒牙列期及成人后的矯治負(fù)擔(dān);同時(shí),其也能減輕患兒因錯(cuò)畸形造成的心理障礙,有利于兒童健康人格的形成。兒童錯(cuò)畸形的早期矯治也是兒童發(fā)育過程中特殊疾病(唇腭裂、牙發(fā)育不良等)治療的需要。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展以及大眾口腔保健知識(shí)和生活美觀需求的日益提高,兒童錯(cuò)畸形的早期矯治更成為廣大患兒及家長的主觀要求。因此,該方面的研究遂成為口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展比較活躍的領(lǐng)域之一。2兒童錯(cuò)畸形早期矯治的內(nèi)容和治療原則乳牙列的擁擠一般不做治療,這類患兒在替牙階段會(huì)出現(xiàn)更明顯的牙列擁擠,擁擠矯正需要減數(shù),應(yīng)等到混合牙列期或恒牙列初期做正畸固定綜合性治療。牙萌出不正、牙列不齊及擁擠在混合牙列期的治療不是必須的,必須向患者指出治療的階段性及局限性。對(duì)于牙萌出不正,臨床可用預(yù)防矯治器進(jìn)行牙萌出誘導(dǎo)建,如采用牙萌出誘導(dǎo)矯治器(earlyeruptionguidanceappliance,EGR)。混合牙列期牙列不齊及擁擠的治療,首先要鑒別其與混合牙列期暫時(shí)性擁擠即“切牙債務(wù)”(incisorliability)的區(qū)別?！扒醒纻鶆?wù)”是指在8~9歲切牙萌出時(shí),出現(xiàn)在下切牙間約1.6mm的暫時(shí)性擁擠,隨著下前牙的唇傾、尖牙再定位和尖牙間寬度的增加能自行解除,臨床不需治療。當(dāng)?shù)陌l(fā)育不能解除前牙的擁擠時(shí),才能診斷為安氏Ⅰ類牙列擁擠。輕度的牙列不齊及擁擠,可用序列拔牙、擴(kuò)弓、前牙片磨、前傾前牙等方法解除。中重度的牙列不齊及擁擠,原則上要等到恒牙列咬合完成后綜合固定正畸治療,臨床以去除擁擠造成的咬合創(chuàng)傷為主。前牙的擁擠會(huì)造成上前牙(特別是側(cè)切牙)排列的不正,上前牙扭轉(zhuǎn)、直立,形成咬合早接觸,這時(shí)可片磨拔除乳尖牙,局部固定或活動(dòng)矯治器矯治前牙排列不齊。上中切牙的扭轉(zhuǎn)咬合在下前牙時(shí)可能產(chǎn)生楔入效應(yīng),造成下前牙的創(chuàng)傷、間隙,臨床應(yīng)做間隙分析,拔牙片磨,用活動(dòng)或固定節(jié)段弓改正扭轉(zhuǎn),去除咬合創(chuàng)傷。在混合牙列早期,若上下牙弓狹窄(牙弓小于基骨弓)時(shí),擴(kuò)弓矯治(活動(dòng)螺旋擴(kuò)弓矯治器、舌側(cè)弓)可減輕擁擠的嚴(yán)重程度。臨床還可通過第一磨牙遠(yuǎn)中再定位,擴(kuò)大牙弓長度,解除擁擠。治療應(yīng)利用混合牙列期第二恒磨牙未萌出、推磨牙向后支抗控制容易的特點(diǎn),盡早整體遠(yuǎn)中移第一恒磨牙,擴(kuò)大牙弓長度及建立磨牙Ⅰ類關(guān)系。推第一磨牙向后可能造成的磨牙后段擁擠,可在恒牙列期采用拔除第三磨牙的方法解除。臨床推磨牙向后有多種矯治方法可選擇:活動(dòng)的鐘擺式矯治器(Pendulumappliance)、Nance氏弓加螺旋推簧(Nancearchandcoilspring)、固定節(jié)段弓加Nance氏弓、口外J鉤等推上頜第一磨牙向后等。不同矯治器的選擇能提供的支抗力不同,為得到最好的磨牙整體移動(dòng),臨床提倡用強(qiáng)支抗(口外弓)。由于牙齒大小與牙弓長度不協(xié)調(diào)出現(xiàn)的牙列間隙,既可能是牙冠寬度不夠,也可能是牙弓長度過長。如患者無要求,全面的分析與矯治應(yīng)在恒牙列期。由于前牙前傾造成的牙列間隙,可以用活動(dòng)或局部固定矯治器內(nèi)收前牙,關(guān)閉間隙,同時(shí)觀察口腔不良習(xí)慣。上中切牙間隙(diastema)一般是牙萌出過程中的正?，F(xiàn)象,當(dāng)側(cè)切牙萌出后,間隙能自行關(guān)閉,也無需治療,臨床需與附著過大過深的上唇系帶鑒別診斷,后者需行外科手術(shù)?；旌涎懒衅趹?yīng)及時(shí)拔除滯留乳牙,活動(dòng)或節(jié)段固定矯治器牽引阻生恒牙,使其盡快入。恒牙的錯(cuò)位或易位萌出,如上頜尖牙的水平阻生、上頜尖牙牙胚位于上第一雙尖牙遠(yuǎn)中等,治療需要較復(fù)雜的支抗設(shè)計(jì)及較長的時(shí)間,可以待恒牙列初期進(jìn)行矯治。牙合3牙列發(fā)育期頜骨的功能性矯治頜骨的功能矯治是指誘導(dǎo)和控制頜骨結(jié)構(gòu)、形態(tài)及生長的正畸矯治方法,又稱頜骨的矯形治療(dentalfacialorthopedics)。矯治是在面、頜骨及的發(fā)育期進(jìn)行,是兒童早期矯治的重要內(nèi)容。頜骨結(jié)構(gòu)形態(tài)與生長發(fā)育的不協(xié)調(diào)包括大小的不協(xié)調(diào)、頜骨相對(duì)顱骨位置異常和生長型的異常。上下頜骨大小與位置異?？稍斐苫純好娌壳巴慌c面中分凹陷。面部有平均、垂直和水平3種不同的生長型。功能矯形的目的就是要通過各種矯治器促進(jìn)發(fā)育不足的頜骨生長,引導(dǎo)改變頜骨的位置不正,改善不良的面頜生長型,以達(dá)到上下頜骨大小位置及生長的協(xié)調(diào)、面部結(jié)構(gòu)與功能的協(xié)調(diào)與平衡。造成患兒面部結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)的病因有2種:第一種是由于牙弓形態(tài)及牙齒排列問題(干擾)形成的面部結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)(如:上牙弓狹窄形成下頜位置后縮;上前牙扭轉(zhuǎn)、舌側(cè)錯(cuò)位形成下頜后縮;前牙牙合干擾形成下頜前伸等),這屬于牙性紊亂,頜骨的大小及生長無明顯問題,去除咬合的障礙能恢復(fù)頜面的正常發(fā)育與形態(tài)。需要指出的是,牙性的功能紊亂造成的頜骨結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)可由口腔不良習(xí)慣產(chǎn)生及加重,臨床應(yīng)在改正干擾的同時(shí),合并解決口腔不良功能的影響。第二種是頜骨生長的不協(xié)調(diào)(如:上頜過大、下頜過小、上頜過小及下頜發(fā)育過大),這是骨性的問題,臨床功能矯治可促進(jìn)不足頜骨的生長,盡量抑制過度生長的頜骨。患兒面部的生長隨自身的發(fā)育經(jīng)歷多個(gè)快速生長期,如乳牙建時(shí)(0~3歲)、乳恒牙替換時(shí)(4~6歲)及恒牙建時(shí)(9~10歲)等。對(duì)于不同機(jī)制與病因的骨性錯(cuò)牙合,早期矯治能更大限度地調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)頜骨的生長,贏得更多的治療時(shí)間,這也是提倡早期治療的主要原因。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及研究,頜骨結(jié)構(gòu)與大小不調(diào)的功能矯治時(shí)機(jī)與適應(yīng)證如下。3.1上、下牙弓寬度不協(xié)調(diào)的矯治時(shí)機(jī)與適應(yīng)證上頜牙弓狹窄是指上雙尖牙區(qū)寬度小,與自身面部其他結(jié)構(gòu)(如顴骨間寬度)比例變小的上牙弓寬度不足。上牙弓狹窄可造成牙弓周長減小,牙列擁擠;上牙弓狹窄(特別是前段牙弓)會(huì)造成下牙弓的后縮、后牙反、前牙深覆覆蓋。及時(shí)地?cái)U(kuò)大上牙弓,打開腭中縫可避免由于牙弓長度不足造成的牙列擁擠,引導(dǎo)下頜前伸,矯正后牙反及前牙深覆覆蓋。腭中縫的閉合隨青春生長高峰期結(jié)束而完成,早期的擴(kuò)弓(10歲前)能打開腭中縫,形成骨性的生長、減少后牙的頰傾,達(dá)到真正的骨性矯治。超過青春發(fā)育高峰期(10歲)的患兒,腭中縫打開困難,需要輔助性的牙槽手術(shù),去除骨阻力才能打開腭中縫。由于上頜腭骨同時(shí)構(gòu)成鼻底,腭中縫擴(kuò)大也影響鼻部形態(tài),使鼻形態(tài)膨隆變大,所以乳牙列6歲前不做上頜擴(kuò)弓,以避免鼻形態(tài)的變異。能造成前牙深覆覆蓋的咬合干擾通常有:上牙弓(特別是前段)狹窄,上下牙弓尖牙區(qū)寬度不調(diào),下頜后縮;前牙不齊扭轉(zhuǎn)、舌側(cè)錯(cuò)位,下頜后縮。治療的原則是及時(shí)發(fā)現(xiàn),立刻矯治?；顒?dòng)或固定矯治器擴(kuò)大狹窄的上牙弓、矯正舌側(cè)錯(cuò)位或傾斜的上前牙、改正扭轉(zhuǎn)的上前牙,以解除下頜前伸的障礙,恢復(fù)正常的下頜生長。必要時(shí)在擴(kuò)弓、改舌側(cè)錯(cuò)位或傾斜、改扭轉(zhuǎn)后,二期做功能前伸矯治器(斜面導(dǎo)板、肌激動(dòng)器、肌功能調(diào)節(jié)器等)引導(dǎo)下頜前伸。需指出的是,牙性的咬合障礙能在功能上限制下頜的生長,只要及時(shí)診斷、有效治療,能很好地糾正畸形,取得良好的頜面結(jié)構(gòu)、功能與美觀的效果。否則,可能使牙性錯(cuò)牙合發(fā)展成骨性錯(cuò)牙合,加重患兒治療的難度與負(fù)擔(dān)。4乳恒牙替換異常的早期矯治及間隙維持乳恒牙萌出及替換異常包括:乳牙早失、遲脫、多生牙、恒牙遲萌、異位萌出、牙齒易位等。乳恒牙替換異?？稍斐山ǖ奈蓙y及牙列排列的問題。臨床預(yù)防及矯治能避免恒牙列建牙合時(shí)出現(xiàn)咬合混亂,誘導(dǎo)正常咬合的建立。4.1乳牙遲脫的早期矯治乳牙遲脫是指繼承恒牙牙根發(fā)育到3/4時(shí)未脫的乳牙。乳牙遲脫可造成恒牙的萌出道偏移、牙列不齊、擁擠及前牙(或后牙)反。遲脫乳牙也導(dǎo)致齦炎或齦萎縮,出現(xiàn)牙齦出血或疼痛的癥狀。常見的乳牙遲脫是乳下前牙的遲脫,恒前牙舌側(cè)萌出錯(cuò)位。臨床可鼓勵(lì)患兒搖掉乳牙,或拔除遲脫的乳牙。在拔除遲脫乳牙后,觀察或舌弓維持拔牙間隙,等待繼承恒牙萌出或回復(fù)到正常牙位,否則需矯治排齊錯(cuò)位的牙齒(活動(dòng)矯治或局部固定矯治)。乳磨牙遲脫也可因先天缺牙造成。由于沒有繼承恒牙,無恒牙萌出的成骨效應(yīng),造成先天缺牙區(qū)牙槽嵴高度不足。臨床早期矯治的目的是拔除滯留乳磨牙、前移后牙,關(guān)閉后牙間隙,調(diào)整咬合。前移恒牙入拔牙區(qū)能刺激該區(qū)域牙槽骨的生長,恢復(fù)或部分恢復(fù)該區(qū)域牙槽骨高度。4.2多生牙的早期矯治多生牙常造成恒牙萌出異常、恒牙萌出移位、牙列不齊或間隙。臨床應(yīng)早期拔除多生牙,避免及減小多生牙造成的恒牙萌出不齊。多生牙常見于上頜,臨床可造成繼承恒牙的遲萌。對(duì)于單個(gè)的多生牙,臨床拔除后并不造成牙列的問題。但總的來說,多生牙越多、形態(tài)變異越大或位置越高,則臨床處理會(huì)越困難。一般在患兒做X線片檢查時(shí)能發(fā)現(xiàn)多生牙,臨床主張盡量早期拔除多生牙(6~7歲),越早拔除多生牙對(duì)恒牙萌出的影響越小。受多生牙影響而錯(cuò)位萌出的恒牙應(yīng)在拔除多生牙后用活動(dòng)或固定矯治器矯正,關(guān)閉多生牙造成的恒牙間間隙。4.3切牙遲萌的早期矯治由于乳切牙早失、恒牙萌出動(dòng)力不足及齦組織過韌,恒切牙遲萌。若恒切牙位置表淺,臨床切齦后切牙多能自行萌出。否則暴露切牙,粘貼牽引鉤,活動(dòng)或局部固定矯治器牽引切牙萌出到正常咬合接觸。4.4恒牙異位萌出的早期矯治恒牙的異位萌出是指由于萌出道異常,恒牙萌出造成鄰牙的吸收或脫落,如側(cè)切牙萌出造成的乳尖牙吸收脫落或第一恒磨牙萌出造成的第二乳磨牙吸收或脫落。恒側(cè)切牙異位萌出造成的單側(cè)乳尖牙脫落,可影響中線的位置,臨床早期矯治要預(yù)防矯正中線偏移。治療可拔除對(duì)側(cè)乳尖牙,使恒前牙自行調(diào)整;也可用帶指簧的活動(dòng)矯治器或焊接附件的舌弓推偏移的中線復(fù)位,并維持中線及乳尖牙間隙。若異位萌出的側(cè)切牙造成雙側(cè)乳尖牙缺失,可使恒前牙內(nèi)傾,牙弓變短,造成潛在性的前牙擁擠,臨床應(yīng)用舌弓或活動(dòng)牙萌出誘導(dǎo)矯治器,控制前牙內(nèi)傾、前傾內(nèi)傾前牙并適當(dāng)擴(kuò)弓,避免替牙后期牙列擁擠的形成。第一恒磨牙異位萌出,可使乳第二磨牙吸收、早脫。第一恒磨牙的異位多因其萌出道異?；蜓拦谶^大造成。對(duì)于乳磨牙輕度吸收、臨床無癥狀的恒磨牙異位,可先觀察,異位恒磨牙常能自行調(diào)節(jié)萌出。對(duì)于6個(gè)月后仍不能正常萌出、乳磨牙吸收加重的情況,臨床應(yīng)進(jìn)行矯治。臨床常用分牙簧(分牙橡皮圈或銅絲)分離乳磨牙,恒磨牙粘舌鈕活動(dòng)或局部固定矯治器牽引其向遠(yuǎn)中的方法,改變萌出道,阻斷恒磨牙對(duì)乳磨牙的壓迫吸收,引導(dǎo)其正常萌出。當(dāng)患兒10歲時(shí),乳尖牙仍無松動(dòng)或口內(nèi)唇側(cè)無法捫及,這時(shí)應(yīng)做X線片檢查,確定是否存在恒尖牙的異位。當(dāng)異位尖牙長軸前傾,可造成側(cè)切牙吸收或牙冠唇傾。若前傾尖牙與側(cè)切牙牙根重疊小于50%時(shí),拔除乳尖牙能很好地使恒尖牙的萌出調(diào)整(>91%);若重疊超過50%,早期拔除乳尖牙,仍能達(dá)到64%的尖牙自行調(diào)整。若錯(cuò)過早期的處理,尖牙錯(cuò)位萌出或壓迫側(cè)切牙牙根,這時(shí)需作局部或綜合性的正畸治療,矯正位置偏斜,牽引阻生尖牙萌出。4.5恒牙易位的早期矯治恒牙易位是指相鄰恒牙易位,多是先天基因異常造成。常見于下側(cè)切牙與尖牙異位、上尖牙與第一雙尖牙異位。對(duì)于完全的異位牙,臨床常不改變牙齒位置的變動(dòng),對(duì)于不完全的異位,臨床可用固定矯治器移動(dòng)異位牙到完全異位的位置,治療后期需調(diào)改異位牙外形,并穩(wěn)定咬合。4.6乳牙早失的間隙維持及恢復(fù)由于乳牙齲壞或磨牙異位萌出造成的乳牙早失需要做間隙維持;長時(shí)間的乳牙早失間隙關(guān)閉,需要做間隙的恢復(fù)。這是兒童口腔醫(yī)學(xué)最常見的臨床問題之一。間隙未失的乳磨牙早失,繼承恒牙萌出至少還有6個(gè)月時(shí),臨床需做間隙維持,以保持恒牙及相鄰乳牙位置,穩(wěn)定咬合關(guān)系,預(yù)防繼承恒牙異位萌出及牙列擁擠。間隙維持器有固定間隙、半固定及固定間隙維持器。一般固定間隙維持器較活動(dòng)間隙維持器好,因?yàn)楣潭ㄩg隙維持器無需患兒的配合。雙側(cè)乳牙早失應(yīng)選用舌弓聯(lián)接左右間隙維持器,這比2個(gè)單獨(dú)的間隙維持器好。間隙未失的乳尖牙早失,需做間隙維持,并在必要時(shí)拔除對(duì)側(cè)乳尖牙,避免中線的偏斜,同時(shí)應(yīng)做腭(舌)弓穩(wěn)定前牙位置,避免前牙內(nèi)傾及遠(yuǎn)中移動(dòng)使牙弓長度變小。當(dāng)乳磨牙(尖牙)早失,間隙關(guān)閉時(shí),臨床需做間隙擴(kuò)大矯治器(spaceregainappliance)。3mm內(nèi)的間隙丟失,唇檔(下頜磨牙前移)、活動(dòng)或固定矯治器可遠(yuǎn)中移動(dòng)前移的后牙,恢復(fù)間隙寬度。當(dāng)間隙丟失較大,活動(dòng)矯治器推簧無法放置于間隙時(shí),局部固定矯治器螺旋推簧能打開間隙。對(duì)于嚴(yán)重前移的恒磨牙,單側(cè)或雙側(cè)口外弓推磨牙向后可保證前移磨牙的整體后移。乳尖牙早失也需做間隙擴(kuò)大矯治器,防止前牙內(nèi)傾及遠(yuǎn)中移動(dòng),使牙弓長度減小。5口腔不良習(xí)慣及兒童牙外傷的正畸輔助矯治各種口腔不良習(xí)慣(伸舌、口呼吸、吮指、吮頰、咬唇及咬物等)是兒童生長發(fā)育期由于各種面頜發(fā)育或心理焦慮所致的咬合致畸因素。不良口腔習(xí)慣造成咬合的畸形與其頻率及持續(xù)時(shí)間有關(guān),一般持續(xù)時(shí)間每天大于6h的不良習(xí)慣會(huì)造成咬合錯(cuò)亂。長時(shí)間(每天6h以上)的口腔不良習(xí)慣需要在乳牙列、混合牙列早期進(jìn)行矯治,以避免咬合發(fā)育的畸形及功能障礙?？谇徊涣剂?xí)慣的矯治器根據(jù)不良習(xí)慣的不同問題而設(shè)計(jì),如:矯治口呼吸的前庭盾、矯治咬指的手指套、矯治伸舌習(xí)慣的腭刺或舌欄、矯治咬唇的唇檔等。當(dāng)代矯治技術(shù)的發(fā)展,設(shè)計(jì)了多種可在乳牙列、混合牙列期進(jìn)行綜合性預(yù)防矯治不良習(xí)慣的活動(dòng)矯治器,如肌功能訓(xùn)練矯治器(myofunctionaltrainer)或牙萌誘導(dǎo)矯治器(EGA)。這些矯治器有預(yù)成、美觀及舒適的功能特點(diǎn),不僅能很容易被患兒接受,而且還在患兒替牙期有牙萌出誘導(dǎo)的功能,在臨床不良習(xí)慣的矯治上有很好的作用。兒童牙外傷是兒童常見的口腔損害,其包括牙震蕩、牙折、牙挫入、牙側(cè)方或部分脫位及牙全脫出等。正畸治療主要是固定松動(dòng)外傷牙,牽引復(fù)位挫入牙、脫位牙。外傷后,首先復(fù)位固定松動(dòng)脫位牙(用細(xì)絲或尼龍絲),固定時(shí)間為7~10d,并維持一定