先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療術(shù)后并發(fā)癥的護理

先天性心臟病復(fù)合畸形介入治療術(shù)后并發(fā)癥的護理

隨著心理胃管介入治療方法的廣泛發(fā)展和不斷成熟，臨床工作者在不斷實現(xiàn)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，將介入治療技術(shù)應(yīng)用于各種復(fù)雜的先天性心臟病兒童的治療，取得了滿意的效果。現(xiàn)將廣東省人民醫(yī)院心兒科2000年6月~2005年7月完成的42例先天性心臟病復(fù)合畸形患兒介入治療術(shù)后并發(fā)癥的護理經(jīng)驗總結(jié)如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1肺動脈瓣狹窄,ps加房間隔缺損,asd和旋轉(zhuǎn)相關(guān)病各的診斷情況本組42例,均為經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)確診為先天性心臟病復(fù)合畸形的住院患兒,男19例,女23例,年齡1~12歲,平均4.8±3.2歲,體重9.5~31kg,平均15.24±5.3kg。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖TTE診斷為肺動脈瓣狹窄(pulmonarystenosis,PS)加房間隔缺損(atrialseptaldefect,ASD)14例;PS加動脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus,PDA)8例;ASD加PDA9例,其中1例合并輕度主動脈瓣狹窄;PS加室間隔缺損(ventricularseptaldefect,VSD)1例;VSD加PDA6例;VSD加ASD4例,PS均為瓣膜型,ASD均為繼發(fā)孔型,缺口邊緣距二尖瓣和房頂均≥4mm;VSD為膜周部。合并房間隔缺損或室間隔缺損的患兒于手術(shù)前1天開始口服阿斯匹林5~10mg/(kg·d)。1.2術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后發(fā)生情況在氯氨酮基礎(chǔ)麻醉、1%利多卡因局部麻醉基礎(chǔ)下進行手術(shù)。PS加ASD組,先行肺動脈球囊擴張術(shù)(percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplastyPBPV),后行ASD堵閉術(shù)。PS加PDA組,先行PBPV術(shù),后行PDA堵閉術(shù)。ASD加PDA組,其中4例先行PDA堵閉術(shù),再行ASD堵閉術(shù),另5例反之。PS加VSD組,先行PBPV術(shù),后行VSD堵閉術(shù)。VSD加PDA組,先行VSD堵閉術(shù),后行PDA堵閉術(shù)。VSD加ASD組,先行VSD堵閉術(shù),后行ASD堵閉術(shù)。42例患兒均治療成功,介入治療成功率100%。術(shù)后即刻1例有少量殘余分流,術(shù)后隨訪殘余分流消失;2例患者術(shù)后發(fā)生Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯合并右束支傳導(dǎo)阻滯2例,1例發(fā)生結(jié)性心律,1例偶發(fā)房性早搏及室性早搏,經(jīng)用甲基強的松龍、地塞米松、護心通治療后恢復(fù)正常;1例發(fā)生機械性溶血,2例發(fā)生穿刺部位滲血,1例血栓形成,1例發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷,均經(jīng)治療護理后痊愈,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2并發(fā)癥的預(yù)防和護理2.1術(shù)后處理及隨訪可因直接機械刺激而產(chǎn)生,也可因介入治療突然改變血流動力學(xué)而誘發(fā)。VSD封堵術(shù)心律失常的發(fā)生率較外科手術(shù)高。少數(shù)VSD患者(約3%)在手術(shù)后24~48h內(nèi)有短暫的左束支傳導(dǎo)或右束支傳導(dǎo)阻滯,可能與封堵器引起局部組織短暫的水腫有關(guān),一般只需嚴密觀察,72h內(nèi)水腫會減輕消失,束支阻滯可以自動恢復(fù)。另外,球囊擴張導(dǎo)管經(jīng)右心房、右心室到達肺動脈分支過程中可引起快速室性心律失?；蚋]性靜止及房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥,一般為一過性,因此,術(shù)中要加強心電監(jiān)護,提醒醫(yī)生輕巧、謹慎操作;術(shù)后重視患兒的主訴,持續(xù)心電監(jiān)護24h,合并VSD時,心律失常以術(shù)后3~5d發(fā)生最為嚴重。術(shù)后24~48h做24h動態(tài)心電圖檢查,經(jīng)常聽心率,如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯等情況,立即報告醫(yī)生并及時處理。遵醫(yī)囑使用白蛋白、激素、能量合劑、護心通等藥物治療,以達到營養(yǎng)心肌、改善心肌缺血、消除心肌水腫的目的,同時囑患兒臥床休息,避免劇烈運動。本組術(shù)后有2例發(fā)生Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯合并右束支傳導(dǎo)阻滯,1例發(fā)生結(jié)性心律,1例偶發(fā)房性早搏及室性早搏,均經(jīng)用甲基強的松龍、地塞米松、護心通治療后恢復(fù)正常。同時為防止突發(fā)事件,應(yīng)備好搶救藥品、物品,以及做好安裝臨時起搏器的準備。2.2術(shù)后處理新生兒的血常規(guī)及護理本組1例于術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為排出茶色、醬油色或紅色小便。機械性溶血常見于合并PDA或VSD堵閉術(shù)后,多是由于封堵器型號選擇不當或位置選擇不合適,釋放后有殘余分流,血細胞遭受機械性破壞造成的。因此術(shù)后24h嚴密觀察患兒的尿液顏色、深淺度及尿量變化,術(shù)后3d內(nèi)送檢尿常規(guī),必要時送檢血常規(guī),以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理;密切觀察患兒的生命體征、神態(tài)、臉色的變化及皮膚黏膜有無黃染和出血點及心臟雜音變化;保持靜脈通道通暢,一旦發(fā)生溶血,遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素,并用碳酸氫鈉堿化尿液,保護腎功能;鼓勵患兒多飲水、多排尿;貧血嚴重者應(yīng)輸血治療。如仍有難以控制的溶血,需行外科手術(shù)將封堵器取出。本組患兒2d后溶血停止。術(shù)后即刻1例有少量殘余分流,術(shù)后隨訪殘余分流消失。2.3選擇正確的壓壓方法,嚴格按照手術(shù)時機進行本組有2例穿刺部位滲血。由于術(shù)中應(yīng)用肝素,拔管后壓迫位置不當,壓迫時間不夠或全麻患兒下肢活動引起局部出血,少量出血造成局部血腫。因此操作者動作應(yīng)輕柔、嫻熟,導(dǎo)管型號應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)的大小酌情選擇;采用正確的按壓方法,按壓部位應(yīng)在穿刺點上近心端,應(yīng)用食指、中指、無名指的指尖或拇指的指腹壓迫,以不出血為宜,按壓時間30min~1h;密切觀察患兒的生命體征、面色及傷口敷料,如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)血壓偏低、臉色蒼白、敷料滲血、煩躁不安等失血癥狀,立即報告醫(yī)生處理。全麻患兒即將清醒時,多出現(xiàn)躁動,哭鬧不安,易造成按壓部位偏轉(zhuǎn),引起出血。幼兒可按醫(yī)囑予苯巴比妥鈉肌肉注射,年長兒可采用講故事、看圖片、聽音樂等轉(zhuǎn)移法。保持穿刺側(cè)肢體制動6~8h,24~48h臥床休息。2.4術(shù)后觀察方法因介入導(dǎo)管及器械損傷血管內(nèi)膜而致局部血栓形成,栓塞下肢血管。因此術(shù)前1d及術(shù)后按醫(yī)囑口服腸溶阿司匹林,術(shù)中股動脈鞘插入后,給肝素鈉100U/kg體重稀釋后靜脈注射,術(shù)后嚴密觀察足背動脈搏動及肢皮溫度、下肢皮膚的色澤,并與對側(cè)對照,如有異常,按醫(yī)囑采用靜脈溶栓治療,先用尿激酶4~8萬U加生理鹽水3~5ml靜脈注射,然后以4~8萬U尿激酶加5%葡萄糖20ml以恒速泵4~6h泵入。同時密切觀察藥物療效。合并VSD或ASD時,術(shù)后臍旁皮下注射速碧凝2次,隔12h一次。本組有一例患兒患側(cè)肢體足背動脈未觸及且皮溫較冷,經(jīng)積極有效的治療護理后,術(shù)后24h足背動脈搏動較強,皮溫恢復(fù)正常。2.5不適應(yīng)床也患兒術(shù)后需去枕平臥4h,穿刺側(cè)肢體制動6~8h。因不適應(yīng)床上小便,?？摁[不安?？蓾駸岱蟀螂讌^(qū)或醫(yī)護人員用手壓住穿刺點的敷料抱住患兒,如同半臥位,讓其在床上或床邊小便。2.6調(diào)整肢體肢體肢體位置本組有1例。是由于操作時間長,小兒上肢固定姿勢不良導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷,術(shù)后經(jīng)物理治療后痊愈。因此,術(shù)中應(yīng)注意使患兒手臂上舉姿勢處于舒適體位,手臂外展不超過90°,避免神經(jīng)血管牽拉受壓,隨時觀察肢端血循環(huán)及受壓部位,及時調(diào)整體位。術(shù)后應(yīng)注意傾聽患兒主訴,指導(dǎo)患兒做上肢活動,如屈伸運動及上舉運動,活動以不出現(xiàn)疼痛為宜,并觀察雙上肢活動情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3微創(chuàng)治療介入性心導(dǎo)管術(shù)已成為先天性心臟病治療的一個重