心電圖對室性期前收縮及室性心動過速的定位

心電圖對室性期前收縮及室性心動過速的定位

近年來，通過對母性早搏和室性心動過速的監(jiān)測，我們對其起源點的定位有了更深入的了解。定位的準確性與高頻導(dǎo)管的成功率密切相關(guān)。因此,體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖對室性期前收縮及室性心動過速的定位被廣泛重視。本文結(jié)合文獻介紹幾種常見室性期前收縮及室性心動過速體的表心電圖特征。一、室性心動過速的認識眾所周知,在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中,肢體導(dǎo)聯(lián)心電軸方向在額面上,胸導(dǎo)聯(lián)心電軸方向在橫面上。由于室性期前收縮、室性心動過速的起源點不同,造成在肢體與胸導(dǎo)聯(lián)的投影不同,在各導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)也不同,這是體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖用于室性期前收縮、室性心動過速定位的理論基礎(chǔ)。臨床上一般采用以下原則定位。1.左束支傳導(dǎo)阻滯型(1)起源于左心室,V1主波向上,V5主波向下;(2)起源于右心室,V1主波向下,V5主波向上;(3)起源于左束支,QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型;(4)起源于右束支,QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型。2.固定上部室瓣部和下部心尖部主要基于i、ii和avfqrs波的主要方向(1)起源于上部,主波向上;(2)起源于下部,主波向下。3.特發(fā)性室性心動過速和定位準確性的關(guān)系(1)起源于前部,電位為正;(1)起源于后部,電位為負。室性期前收縮、室性心動過速時QRS波群除隨起源點不同變化外,還可受心電軸、電位、心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、梗死性Q波等因素影響而影響定位的準確性。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗,上述標準用于特發(fā)性室性心動過速,定位準確率可達90%以上;而對器質(zhì)性心臟病的定位準確率僅70%左右。起源點位于游離壁較室間隔定位準確度高。二、常見示例分析1.左心室瞳不移行區(qū)(1)Ⅱ、aVF、V5及V6QRS波群主波向上,呈R型;(2)aVR、aVLQRS波群主波向下,呈QS型;(3)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū):左心室流出道起源的移行開始均在V1~V3,移行始于V2則常見起源于冠狀動脈竇內(nèi)。右心室流出道起源的常在V3或之后。(4)Ⅰ和aVLQRS形態(tài)對鑒別起源于間隔或游離壁有一定意義。具體為前者前間隔部位多呈負相波(QS型),后間隔呈正相波(R或Rs型),中間隔呈正相或負相波;而后者以aVL呈R型多見。流出道起源不同的室性期前收縮、室性心動過速的心電圖特征見表1。2.不同性別心動過速發(fā)作呈陣發(fā)性,維持治療有效(1)無器質(zhì)性心臟病;(2)以15~40歲多見,很少超過55歲;(3)多見于男性,男女性之比為3∶1;(4)心動過速發(fā)作呈陣發(fā)性,持續(xù)時間從數(shù)min~數(shù)h,持續(xù)數(shù)天少見;(5)QRS波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型伴心電軸左偏,V5、V6R/S<1;(6)維拉帕米治療有效;(7)一般預(yù)后良好,射頻導(dǎo)管消融治療有效,成功率可達95%以上。3.a+ndf、、avfQRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型,QRS主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上,aVRQRS電壓低,胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)可早可晚,但V5、V6均向上。4.、avf型QRS波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型;Ⅱ、Ⅲ、aVF均以S波為主;Ⅰ、aVL呈r(R)S型;V1~V3呈R或Rs型,V5、V6以S波為主,r/s<1。5.ros波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型(1)QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下,起源于左前乳頭肌。(2)QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于左后乳頭肌。(3)QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于右后乳頭肌。6.心電軸右偏QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯型,心電軸右偏,Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型,V5、V6呈qRs型。7.由于左心室游離壁的高度，室性期前收縮和室性心動過速的心電圖特征圖2QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型(R型),Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下。8.、、avf、、avil及v、v、vl及v、vl/等主波橫向s型QRS波群胸導(dǎo)聯(lián)呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型,但Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL及V5、V6主波向下,呈rs(S)型,與起源于左心室游離壁高位的室性期前收縮、室性心動過速明顯不同。9.室性期前側(cè)壁和側(cè)壁起源的對比(1)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群移行區(qū)二尖瓣環(huán)起源的在V1或V2,三尖瓣環(huán)起源的在V4以后。(2)心電軸瓣環(huán)部前壁起源的均為右偏,后壁起源的均為左偏。(3)二尖瓣環(huán)左心室前側(cè)壁和側(cè)壁起源的V6均有s波,三尖瓣環(huán)的起源V6均無s波。吳曉羽等比較了12例二尖瓣環(huán)左心室前側(cè)壁和側(cè)壁起源與10例左冠狀靜脈竇左心室流出道起源的室性期前收縮、室性心動過速的心電圖,結(jié)果顯示前者雖