浙江省農(nóng)村精神疾病患病率和分布特點(diǎn)

浙江省農(nóng)村精神疾病患病率和分布特點(diǎn)

這項(xiàng)研究是由浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)實(shí)施的浙江省精神衛(wèi)生項(xiàng)目的一部分。目的是了解浙江省15歲各個(gè)時(shí)期精神疾病的發(fā)病率和分布特征，為制定全省的精神衛(wèi)生計(jì)劃提供客觀依據(jù)。該項(xiàng)目由浙江省精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)督導(dǎo),浙江省精神衛(wèi)生工作辦公室具體執(zhí)行,WHO顧問(wèn)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。對(duì)象和方法1.樣本及調(diào)查方法根據(jù)浙江省2001年統(tǒng)計(jì)年鑒,將地級(jí)及以上城市確定為城市框架,共11個(gè);縣或縣級(jí)市確定為農(nóng)村框架,共63個(gè)。根據(jù)國(guó)外相關(guān)資料,估計(jì)我省精神疾病總時(shí)點(diǎn)患病率為15%左右,期望調(diào)查的精確率達(dá)到1%,由此所需樣本量約10000人?？紤]到城市與農(nóng)村、不同性別及不同年齡段需進(jìn)行分層分析及個(gè)別精神疾病患病率低等因素,將樣本確定為15000人。浙江省城市與農(nóng)村人口比例約為1∶2,因此,城市樣本確定為5000人,農(nóng)村10000人。2.人口學(xué)特征調(diào)查使用公安部門(mén)提供的全省戶籍登記系統(tǒng)進(jìn)行抽樣。采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法,第一階段以地級(jí)市、縣為整群隨機(jī)抽樣單位,第二階段以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為整群隨機(jī)抽樣單位,第三階段以村(居委會(huì))為整群隨機(jī)抽樣單位,最后以個(gè)體為單位隨機(jī)抽取所調(diào)查的樣本。第一階段抽樣:以人口密度、生育率、非農(nóng)業(yè)人口比率、人均GDP、文盲率、粗死亡率及65歲以上人口為指標(biāo)進(jìn)行主成分分析,結(jié)果顯示主成分1、2代表了7個(gè)變量整體信息的65.2%,可綜合反映一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、人口及其健康的發(fā)展程度。以主成分1、2為分層基準(zhǔn),分別計(jì)算各縣(市)2個(gè)主成分的得分,用逐步聚類(lèi)分析方法將總體分為組間異質(zhì)性和組內(nèi)同質(zhì)性的不同類(lèi)別地區(qū)。結(jié)果將農(nóng)村分為3類(lèi),城市分為2類(lèi)。農(nóng)村第1類(lèi)19縣(30.2%),第2類(lèi)13縣(20.6%),第3類(lèi)31縣(49.2%)。城市第1類(lèi)5市(45.5%),第2類(lèi)6市(54.5%)。應(yīng)用加權(quán)法,在1、2類(lèi)城市中各隨機(jī)抽2個(gè);在農(nóng)村縣中,1類(lèi)抽3個(gè),2類(lèi)抽2個(gè),3類(lèi)抽5個(gè)。第二、三階段抽樣:第二階段以人口數(shù)量為抽樣標(biāo)識(shí),將14個(gè)縣(市)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)分別按人口多少排列,以紙幣法抽取第1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道),然后按相應(yīng)的抽樣間隔抽取其他4個(gè)。第三階段用同樣方法在已抽取的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)中隨機(jī)抽取2個(gè)村(居委會(huì)),由此,4個(gè)城市框架共抽取20個(gè)街道的40個(gè)居委會(huì);10個(gè)農(nóng)村框架共抽取50個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的100個(gè)行政村,全省共抽取140個(gè)村(居委會(huì))。所抽取的1個(gè)農(nóng)村行政村和2個(gè)城市居委會(huì)在調(diào)查時(shí)已整體拆遷,因此在相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道中按前述抽樣方法重新隨機(jī)抽取。個(gè)體抽樣:計(jì)算每個(gè)村(居委會(huì))≥15歲人口的比例,用加權(quán)法確定每村(居委會(huì))樣本數(shù)(保證各縣總樣本為1000人,各市總樣本為1250人)。最后,將各村(居委會(huì))≥15歲人員按出生日期排列,經(jīng)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)抽取要調(diào)查的個(gè)體。通過(guò)上述方法,在全省范圍內(nèi)共抽取15000人形成本次調(diào)查的主樣本,其人口學(xué)特征與全省近似。在每村(居委會(huì))用同樣方法抽取20%的補(bǔ)充樣本。替代樣本:抽取對(duì)象連續(xù)3次無(wú)法找到視其為脫落(3732/15000,22.59%),男性和女性的脫落率為22.6%和22.4%,城市脫落率高于農(nóng)村(23.9%,21.8%;χ2=8.68,P=0.003),且脫落者比未脫落者年輕[(39.3±16.6)歲,(44.3±17.3)歲;t=15.07,P<0.001]。使用兩種方法尋找替代者:(1)從本村(居委會(huì))補(bǔ)充樣本中隨機(jī)選擇同性別、年齡相近(±2歲)的對(duì)象(共567例);(2)訪問(wèn)脫落者的鄰居家庭,直至找到同性別、年齡相近的對(duì)象(共2805例)。替代方法確保了最后完成調(diào)查的樣本與原始主樣本人口學(xué)特征的一致性。3.ghq的篩選與診斷根據(jù)WHO在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的精神疾病患病率多國(guó)合作研究中所應(yīng)用的方法,本研究中采用兩階段診斷過(guò)程。首先由精神科護(hù)士獲得口頭知情同意后將被試分入患精神疾病高、中、低危險(xiǎn)組,然后由不了解篩選結(jié)果的精神科醫(yī)生對(duì)不同比例的高、中、低危險(xiǎn)者進(jìn)行精神科診斷的定式檢查。由經(jīng)過(guò)2周?chē)?yán)格培訓(xùn)且合格的34名精神科護(hù)士和44名主治醫(yī)或以上職稱(chēng)的精神科醫(yī)生參加調(diào)查。調(diào)查員均來(lái)自浙江省內(nèi)縣級(jí)以上精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院。篩選工具:12項(xiàng)GHQ用于詢問(wèn)被試各種心理體驗(yàn),并進(jìn)行4級(jí)評(píng)分,已廣泛用于精神疾病流行病學(xué)調(diào)查,為提高其靈敏度,在本研究中增加了幾個(gè)他評(píng)項(xiàng)目。按照WHO的評(píng)分方法,如果被試選擇后2個(gè)等級(jí)之一給1分,GHQ總分為0～12分。以人群中20%高危險(xiǎn)、20%中危險(xiǎn)、60%低危險(xiǎn)為目標(biāo),并參考預(yù)調(diào)查的結(jié)果,將12項(xiàng)GHQ總分≥4分者作為高危險(xiǎn)組,2～3分為中危險(xiǎn)組,0～1分為低危險(xiǎn)組。劃分危險(xiǎn)組時(shí),也考慮所增加的項(xiàng)目,將近幾周心理健康狀況的自我評(píng)價(jià)為“差”、因精神或心理問(wèn)題曾就醫(yī)或住院的被試納入“高危險(xiǎn)”(不論其GHQ總分多少)。篩選量表也包括被試的人口學(xué)特征。完成1份量表大約需要15～20min。篩選過(guò)程:在15000人中,349人(2.3%)拒絕,25人(0.2%)未完成,14639人(97.5%)完成。城市的未完成率高于農(nóng)村(2.8%,2.2%;χ2=5.93,P=0.015),男性與女性未完成率相似(2.5%,2.3%),未完成者的平均年齡與完成者相似[(43.5±20.6)歲,(43.2±17.2)歲]。根據(jù)上述分組標(biāo)準(zhǔn),20.7%完成篩選者為高危險(xiǎn),15.3%為中危險(xiǎn),64.0%為低危險(xiǎn),此構(gòu)成比與預(yù)期目標(biāo)接近。在3030名高危險(xiǎn)者中,318人(10.5%)GHQ總分<4分,但因自我報(bào)告近期心理健康狀況差或因心理衛(wèi)生問(wèn)題求過(guò)醫(yī)、住過(guò)院而被納入高危險(xiǎn)組。診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具:美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》(DSM-IV)是國(guó)際通用的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。《DSM-IV軸I障礙用臨床定式檢查》(StructuredClinicalInterviewforDSM-IV,SCID)是確定各種DSM-IV診斷的有效工具。本調(diào)查采用由華西醫(yī)科大學(xué)翻譯的中文版SCID為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。SCID具有下列特征:(1)考慮了DSM-IV中所有軸Ⅰ主要診斷;(2)在診斷大類(lèi)中包含了“未特定障礙”(未特定心境障礙、未特定焦慮障礙等),用于診斷臨床上有明顯癥狀且社會(huì)功能失常但不符合特定障礙的案例;(3)允許檢查者做出因罕見(jiàn)而未被SCID收錄的其他DSM-IV診斷和那些包含在其他診斷系統(tǒng)而未出現(xiàn)在DSM-IV的診斷;(4)允許幾個(gè)診斷同時(shí)存在(由檢查者按其重要性排列);(5)考慮現(xiàn)患和終生患的軸I診斷,但不考慮精神發(fā)育遲滯或人格障礙(后者被包括在DSM-IV診斷分類(lèi)的軸II中)。無(wú)精神障礙者的SCID調(diào)查時(shí)間約40～45min,有精神障礙者約80～120min。診斷過(guò)程:與WHO基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目相似,要求大約1/3被試進(jìn)行SCID診斷檢測(cè),因而在本調(diào)查中根據(jù)GHQ的篩選結(jié)果,對(duì)所有高危險(xiǎn)、隨機(jī)選擇40%的中危險(xiǎn)(研究號(hào)個(gè)位數(shù)為1～4)和10%的低危險(xiǎn)被試(研究號(hào)個(gè)位數(shù)為1)進(jìn)行SCID檢測(cè)。在4924人中,122人(2.5%)拒絕,14人(0.3%)未能完成,4788人(97.2%)完成檢測(cè)。完成和未完成檢測(cè)者的性別、居住地和危險(xiǎn)等級(jí)無(wú)明顯差異。診斷一致性:SCID評(píng)定者之間具有良好的信度:作為本調(diào)查質(zhì)控的一部分,調(diào)查的第1個(gè)月內(nèi),所有接受SCID檢測(cè)的人均接受另1個(gè)檢查者的再次獨(dú)立檢測(cè);1個(gè)月后,隨機(jī)抽取10%接受SCID檢測(cè)的人接受第2名檢查者(質(zhì)控員)的再次獨(dú)立檢測(cè),2位檢查者間實(shí)行盲法。共有1006人進(jìn)行了2次SCID檢測(cè),2次主要診斷結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.96(95%CI為0.96～0.97)。39例診斷不一致案例的最后診斷,在調(diào)查進(jìn)行的第1個(gè)月內(nèi)由討論確定,1個(gè)月后以質(zhì)控員的診斷為準(zhǔn)。聯(lián)絡(luò)和質(zhì)控措施:本調(diào)查在2001年9至12月進(jìn)行,由浙江省精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)文至14個(gè)框架區(qū)內(nèi)的各級(jí)辦事機(jī)構(gòu),通知調(diào)查時(shí)間和被調(diào)查人名單。省精神衛(wèi)生辦公室負(fù)責(zé)調(diào)查表的發(fā)放和回收,并及時(shí)互通情況。調(diào)查員分4大組,每大組分A和B組,A組由10名醫(yī)生、7名護(hù)士組成,進(jìn)行GHQ和SCID檢測(cè);B組由1名醫(yī)生、1名護(hù)士組成,負(fù)責(zé)在A組完成調(diào)查后核對(duì)GHQ和SCID檢測(cè)情況及可能存在的錯(cuò)誤信息,如有必要及時(shí)向被試核實(shí)情況。4.亞組各年齡、性別、年齡分布情況使用EPIinfo6.04雙輸入資料,SPSS11.5軟件進(jìn)行分析。按照高、中、低危險(xiǎn)組中分別存在SCID診斷的比例,調(diào)整總樣本各種診斷的患病率;使用對(duì)數(shù)似然度Gaussian近似法計(jì)算調(diào)整率的95%CI。比較不同性別、不同居住地的患病率時(shí),查看2個(gè)亞組相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)的95%CI來(lái)決定亞組間是否有差異;使用最大似然估計(jì)值計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度的95%CI。在本研究中,我們僅考慮現(xiàn)患的主要診斷。結(jié)果1.家庭女人經(jīng)濟(jì)總體情況14639名完成篩選者的特征見(jiàn)表1。平均年齡(43.2±17.2)歲,受教育年限的中位數(shù)為8(3～9)年,平均家庭人口(3.5±1.4)人,家庭人均年收入中位數(shù)為4000(2500～7000)元。14639人中,17.5%未婚,75.3%現(xiàn)婚或同居,6.1%喪偶,1.0%離婚或分居;農(nóng)民占36.5%,工人占9.8%,技術(shù)人員或行政干部占8.3%,個(gè)體戶或臨時(shí)工占14.6%,學(xué)生或家庭婦女占15.2%,無(wú)業(yè)或失業(yè)占5.9%,退休或其他職業(yè)占9.7%;76.7%沒(méi)有任何種類(lèi)的醫(yī)療保險(xiǎn);32.2%曾因心理問(wèn)題尋求幫助,但僅有2.2%因此類(lèi)問(wèn)題看過(guò)醫(yī)生。2.特定精神疾病加重性2.精神疾病總時(shí)點(diǎn)患病率為17.3%(95%CI為16.0%～18.7%),去除未特定精神障礙,則總時(shí)點(diǎn)患病率為13.4%(12.2%～14.7%)。3種最常見(jiàn)的疾病為心境障礙(8.6%,7.9%～9.5%)、焦慮障礙(4.3%,3.6%～5.1%)和物質(zhì)使用障礙(3.0%,2.4%～3.8%)。最常見(jiàn)的特定精神疾病為重性抑郁障礙(4.3%,3.7%～4.9%)、酒精使用障礙(2.9%,2.3%～3.7%)、心境惡劣障礙(1.6%,1.3%～1.9%)和特殊恐怖癥(1.2%,0.8%～1.8%)。影響社會(huì)功能但不符合特定診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙也較常見(jiàn),如未特定抑郁障礙(2.3%,2.0%～2.7%)和未特定焦慮障礙(1.3%,1.0%～1.7%)。精神疾病在高危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)組中的不同時(shí)點(diǎn)患病率(46%、19%、8%)表明篩選過(guò)程有效,但少數(shù)特殊疾病(如雙相I型障礙、無(wú)驚恐障礙史的廣場(chǎng)恐怖癥、特殊恐怖癥等)的時(shí)點(diǎn)患病率在低危險(xiǎn)和高危險(xiǎn)組中相似,顯示篩選過(guò)程對(duì)這些疾病不夠敏感。在1610例精神障礙者中,249例(5.5%)有2個(gè)以上的診斷。3.精使用障礙與性別障礙的發(fā)生率的比較表1女性總時(shí)點(diǎn)患病率略高于男性(RR=1.11,95%CI為1.00～1.22),主要因女性心境障礙、焦慮障礙和其他障礙的時(shí)點(diǎn)患病率高于男性,但男性酒精使用障礙的時(shí)點(diǎn)患病率明顯高于女性(RR=10.36,6.21～17.30)。精神病性障礙和器質(zhì)性障礙的患病率兩性無(wú)明顯差異。農(nóng)村精神疾病的總時(shí)點(diǎn)患病率高于城市(RR=1.23,1.11～1.37),主要因農(nóng)村心境障礙、特殊恐怖癥、精神分裂癥和器質(zhì)性障礙的時(shí)點(diǎn)患病率高于城市;在進(jìn)行SCID檢測(cè)的農(nóng)村被試中有17例患雙相I型障礙,而城市則無(wú)一例。一些焦慮障礙(如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥、未特定焦慮障礙等)和未特定精神病性障礙在城市更多見(jiàn)。對(duì)我國(guó)精神疾病疫情發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果本調(diào)查有如下局限性:(1)抽樣用的戶籍登記系統(tǒng)不包括流動(dòng)人口,也不能及時(shí)反映人群的變化,這就是22.5%樣本失訪的原因之一。雖然我們采用了替代辦法,但替代被試與原始被試在其他方面可能存在某些差異;(2)篩選工具經(jīng)擴(kuò)展以增加對(duì)慢性精神障礙的靈敏度,但依然對(duì)少數(shù)精神障礙(如雙相障礙)不夠敏感。原則上選擇10%低危險(xiǎn)組進(jìn)行第2階段的檢測(cè)診斷應(yīng)在一定程度上解決了這個(gè)問(wèn)題,但仍有少數(shù)被試因患有嚴(yán)重疾病而未能完成篩選及診斷而被遺漏;(3)對(duì)于多數(shù)常見(jiàn)的精神障礙,我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)似,但國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)公認(rèn)的相應(yīng)定式問(wèn)卷,難以用于流行病學(xué)研究,因此,我們使用西方診斷標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際認(rèn)可的相應(yīng)定式問(wèn)卷的中譯本(SCID),但SCID可能對(duì)我國(guó)人表達(dá)心理癥狀的方式不敏感;未特定抑郁障礙和未特定焦慮障礙較高的時(shí)點(diǎn)患病率(分別為2.3%和1.3%)可能是因?yàn)閲?guó)外特定診斷標(biāo)準(zhǔn)不能完全涵蓋國(guó)內(nèi)人群的心理癥狀。為彌補(bǔ)這個(gè)不足,在本課題中如果被試難以理解SCID所規(guī)定的提問(wèn),檢測(cè)者可補(bǔ)充提問(wèn)。本調(diào)查結(jié)果顯示較高的時(shí)點(diǎn)患病率,說(shuō)明SCID總的敏感性很好,但少數(shù)特定障礙(如強(qiáng)迫癥等)時(shí)點(diǎn)患病率低于預(yù)期,似乎提示SCID依然對(duì)其不敏感。另外,SCID沒(méi)有包括精神發(fā)育遲滯和人格障礙;(4)盡管本調(diào)查的樣本較大,但某些罕見(jiàn)精神障礙患病率的95%可信區(qū)間過(guò)寬,尤其在分層分析中。雖有上述不足,但本研究擁有大而具有代表性的樣本,拒絕率和未完成率很低(共2.5%),所用工具(SCID)可全面評(píng)估各種精神障礙,檢測(cè)者的一致性良好,質(zhì)控措施強(qiáng)而有力,因此,本結(jié)果基本上能夠反映浙江省精神疾病的流行情況。即使除外未特定障礙,本研究的總時(shí)點(diǎn)患病率(13.4%)仍高于我國(guó)其他調(diào)查結(jié)果,但與國(guó)外多數(shù)結(jié)果接近。1993年我國(guó)7個(gè)地區(qū)使用ICD-9診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,≥15歲人群中的各種精神疾病(神經(jīng)癥除外)的總時(shí)點(diǎn)患病率為1.1%(19223人),神經(jīng)癥的時(shí)點(diǎn)患病率為1.5%(2979人);僅精神分裂癥時(shí)點(diǎn)患病率高于本研究結(jié)果(0.53%,0.30%),但2個(gè)時(shí)點(diǎn)患病率均在WHO全球疾病負(fù)擔(dān)研究所估計(jì)的范圍內(nèi)。另有調(diào)查結(jié)果顯示,上海市精神疾病總時(shí)點(diǎn)患病率為4.3%(2568人),北京為9.1%(2633人)。時(shí)點(diǎn)患病率的差異可能是因抽樣過(guò)程、調(diào)查病種、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷工具、調(diào)查人員、檢測(cè)環(huán)境和評(píng)估方法等不同造成的?？梢?jiàn),為了改善我國(guó)精神疾病流行病學(xué)研究結(jié)果的可比性,有必要統(tǒng)一規(guī)范相關(guān)調(diào)查的各個(gè)環(huán)節(jié)。美國(guó)調(diào)查了18571名≥18歲的普通人群,總時(shí)點(diǎn)患病率為15.4%。Fones等報(bào)道新加坡3020名14～65歲人群中輕性精神疾病(抑郁和焦慮障礙為主)的時(shí)點(diǎn)患病率為16.6%(其中華人為17.4%),均與本研究結(jié)果相似。Wittchen等報(bào)道,精神疾病終生患病率最高的是焦慮障礙(13.9%),其次是物質(zhì)使用障礙(13.5%)和心境障礙(12.9%);2001至2003年進(jìn)行的由14個(gè)國(guó)家參加的WHO世界精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示,最常見(jiàn)的疾病(不包括未特定障礙)為焦慮障礙(5.8%～8.8%)、心境障礙(3.6%～6.8%)和物質(zhì)使用障礙(0.8%～2.6%)。另外,ECA項(xiàng)目中最常見(jiàn)的特定疾病為特殊恐怖癥、酒精使用障礙、心境惡劣障礙和重性抑郁障礙,其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。與大多數(shù)國(guó)外研究結(jié)果相同,本調(diào)查結(jié)果顯示,女性心境障礙和焦慮障礙的時(shí)點(diǎn)患病率明顯高于男性,但男性的物質(zhì)使用障礙(尤其是酒精使