子宮頸上皮內(nèi)瘤變

子宮頸上皮內(nèi)瘤變

在婦科癌瘤中，宮頸癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌，在發(fā)達(dá)國家，其發(fā)生率明顯下降，在很大程度上歸因于對宮頸癌前病變的早期診斷與治療

近年來年輕宮頸癌呈上升趨勢，但從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌是一個較長的過程，大約是10年，因此宮頸癌是一種可的預(yù)防治愈的疾病。子宮頸癌前病變宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)常發(fā)生于年輕女性，25~35歲之間大部分低級別CIN可自然消退高級別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌，被視為癌前病變。位于陰道內(nèi)，易于暴露，易于檢查與陰道相接鄰，與外界相通，易感染，易患病宮頸表面被覆鱗狀上皮，易與病變細(xì)胞親合，易脫落宮頸病變發(fā)生時上皮及血管有異常表現(xiàn)子宮頸在女性生殖系統(tǒng)中的優(yōu)勢特點宮頸上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalpithelium子宮頸分頸管部和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，宮頸陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位于宮頸外口，稱此交界部為鱗柱交界部。

胎兒期來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長，至宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，稱此交界部為“原始鱗-柱交界部。

此交界并非固定不變，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水平下降時柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。

組織發(fā)展

在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformationzone），此區(qū)細(xì)胞增生活躍，為宮頸癌好發(fā)部位在移行帶區(qū)形成過程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機制有二種：

1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia

當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮（三帶），又不同于非典型增生，更不能把它認(rèn)為是癌（無核深染、異型及異常分裂相）。

2).鱗狀上皮化Squamousepithelazation

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見“宮頸糜爛”愈合過程。

組織發(fā)展2.子宮頸癌的形成過程

Developmentofcervicalcarcer

當(dāng)宮頸上皮化生過程活躍，某些外來致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展。這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervicaldysplasia

不典型增生特點：細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。

組織發(fā)展宮頸非典型增生：IIIIII宮頸原位癌反映了宮頸癌發(fā)展的連續(xù)過程，是宮頸癌防治的重要階段宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalintraepithelialNeoplasia，CIN）

根據(jù)其上皮異常分化的程度將宮頸不典型增生為分為三級（CINI--III級）CINI級：milddysplasia輕度不典型增生，上皮下1/3出現(xiàn)細(xì)胞異型CINII級：moderatedysplasia中度不典型增生，上皮下1/3~2/3出現(xiàn)細(xì)胞異型CINIII級：severedysplasia+CIS：重度+原位癌。

正常上皮

CINI

CINII

原位癌

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN），此名稱包括了所有的癌前病變和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過程

各種級別都有發(fā)展為浸潤癌的趨向，一般說來，級別越高，發(fā)展為浸潤癌的機會越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計輕中度有10%~15%，重度75%機會發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。

組織發(fā)展

當(dāng)誘發(fā)不典型增生的病因繼續(xù)存在時，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最后形成浸潤癌。宮頸原位癌（carcinomainsitu--CIS）指宮頸不典型增生的異型細(xì)胞累及上皮全層，發(fā)生癌變，但基底層完整，間質(zhì)無浸潤，也稱為上皮內(nèi)癌。

突破基底膜

浸潤癌輕度不典型增生CINILSIL中度不典型增生CINIIHSIL重度不典型增生CINIIIHSIL原位癌CINIIIHSIL子宮頸癌前病變診斷術(shù)語的演變［臨床表現(xiàn)］癥狀多無特殊癥狀，偶有陰道排液異常可有接觸性、或性生活后出血婦科檢查宮頸光滑、局部紅斑、白色上皮、宮頸糜爛樣改變，無明顯病灶CIN診斷［診斷］三階梯式診斷程序［細(xì)胞學(xué)檢查］巴氏圖片，TCT,LCT等［

HPV

檢測］高危型HPVDNA

檢測與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用、早期診斷率達(dá)98-99%提高活檢的陽性率和診斷準(zhǔn)確率迅速鑒別良、惡性病變、減少不必要活檢陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮可減少錐切率陰道鏡診斷CIN價值白斑、常為良性、但其周圍或下面可能癌變白色病變常見于CIN、HPV感染或化生的上皮白斑鑲嵌、異常增生上皮、注意癌變及CIN-II-III異型血管、粗細(xì)、走向極不一致，多為原位癌、早浸可疑浸潤癌宮頸上皮呈豬油狀突起，腦回樣，血管紊亂陰道鏡下可疑的宮頸癌病變圖像［宮頸活組織檢查］陰道鏡下多點活檢宮頸錐切術(shù)［處理］個體化治療疾病情況患者情況技術(shù)因素［CIN1處理］

CINI65%病變自然消退20%持續(xù)存在15%病變進(jìn)展允許定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測高危型HPV感染藥物：

20-40%硝酸銀

50%三氯醋度物理治療：冷凍，微波和激光治療等細(xì)胞學(xué)檢查+HPVDNA檢測HPV(－)細(xì)胞學(xué)≤ASC-USHPV(＋)細(xì)胞學(xué)≤ASC-USHPV(＋)細(xì)胞學(xué)≥ASC-USHPV(－)細(xì)胞學(xué)≥ASC-US隨訪（次/3~5年）隨訪（次/半年-1年）陰道鏡檢查/多點活檢ECC（宮頸管內(nèi)膜診刮）(－)明確診斷，進(jìn)行相應(yīng)治療［處理］CIN2和CIN3

宮頸錐形切除術(shù)全子宮切除術(shù)

隨訪

常用物理治療冷凍超低溫（-65℃-196℃）病變組織凍結(jié)、壞死、脫落、無疤痕激光熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、使病灶凝固、炭化、氣化、組織結(jié)痂微波