部分邊緣沒有或邊緣5m房間隔缺損的手術(shù)治療

部分邊緣沒有或邊緣5m房間隔缺損的手術(shù)治療

干預(yù)治療的空間間隔缺損（asd）已成為后續(xù)治療的主要方法。通常ASD周圍有足夠的邊緣(>5mm)是介人性治療的必備條件。但Amplatzer房間隔堵閉器及類似的國產(chǎn)房間隔封堵器的圓形設(shè)計使其可能用于堵閉伴部分邊緣缺乏的缺損。為此,作者總結(jié)了部分邊緣缺乏或邊緣<5mm的ASD用Amplatzer或國產(chǎn)封堵器介入治療的結(jié)果。1對象和方法1.1自發(fā)孔型asd2000-01～2004-10應(yīng)用Amplatzer或國產(chǎn)封堵器介入治療ASD患者485(男186,女299)例,年齡1～64(25±17)歲。經(jīng)臨床、心電圖、X線及超聲心動圖(TTE)檢查診斷為繼發(fā)孔型ASD。其中17例并發(fā)肺動脈狹窄,2例并發(fā)二尖瓣狹窄,3例并發(fā)動脈導(dǎo)管未閉,8例并發(fā)室間隔缺損均同時行介入治療。34例存在兩個以上ASD,5例同時放置兩個封堵器。309(男114,女195)例ASD均有足夠邊緣(>5mm),176(男72,女104)例ASD伴有部分邊緣缺乏或邊緣<5mm。所有病例距離房室瓣的距離>5～7mm。1.2術(shù)前tte檢查使用HPSonos1500及5500型彩色多普勒超聲診斷儀。TEE檢查用7.5MHz雙平面6mm食管探頭,應(yīng)用心房兩腔、心尖四腔及大血管短軸切面。TTE所用探頭頻率2.5MHz及2～4MHz,術(shù)前檢查多采用HPSonos5500型彩色多普勒儀自然組織諧波功能,以便清晰顯示ASD周緣軟硬程度及ASD確切大小。術(shù)前TTE檢查主要切面及觀察項目包括:①胸骨旁四腔切面:測量ASD前下、后上徑,前下邊緣徑測自缺損邊緣至房室瓣的距離,后上邊緣徑測自缺損邊緣至心房頂部壁的距離;②大血管短軸切面:測量ASD前后徑,前邊緣徑測自缺損的前端至房間隔與主動脈的相交點,后邊緣徑為缺損的后端至右房后壁的距離;③非標(biāo)準(zhǔn)劍下腔靜脈長軸切面測量ASD大小及緣距上、下腔靜脈的距離:在清晰顯示上腔靜脈和下腔靜脈的房間隔長軸分別測量缺損的上邊徑和下邊徑,上邊徑為缺損的上邊至下腔靜脈入右房處的距離,下邊徑為缺損的下邊至下腔靜脈入口的距離。另外,分別測量自缺損邊緣至冠狀靜脈竇入口及右肺靜脈入口的距離。彩色多普勒顯像測量穿隔血流的直徑用于評估殘余分流的嚴(yán)重程度。微量:殘余分流束直徑<1mm;小量:分流束直徑為1～2mm;中量;分流束直徑為2～4mm;重度:分流束直徑≥4mm。1.3mplatcerasd封堵器ASD封堵治療方法同前文報道。使用的封堵器分別為美國AGA公司AmplatzerASD封堵器,上海形狀記憶金屬公司、北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司和深圳先健科技公司生產(chǎn)的類AmplatzerASD封堵器。術(shù)后3d、6月和1年時進(jìn)行復(fù)查心電圖、胸片和超聲心動圖。1.4統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用t檢驗或u檢驗。2x線曝光時間邊緣不足176例伴部分邊緣缺乏或邊緣<5mm的患者,154例為單發(fā)ASD,22例為多發(fā)ASD。有171例(97%)患者缺損的前緣徑不足0～4(2.1土1.1)mm,其中78例(46%)僅缺損的前緣徑單獨不足,43例(25%)患者缺損的后緣徑不足2～4(3.2土0.5)mm,38例(22%)后緣徑和下腔靜脈緣徑不足2～4(3.0土0.7)mm,12例(7%)后緣徑、下腔靜脈緣徑和后上徑不足2～4(3.1土0.6)mm。4例僅缺損的上腔靜脈緣徑單獨不足0～4mm;2例單獨缺損的下腔靜脈緣徑不足2mm。術(shù)前缺損最大直徑10～42(24±8)mm。應(yīng)用的封堵器大小為16～46(30±10)mm,2例用雙傘封堵。同期治療的309例有足夠邊緣的ASD患者,279例為單發(fā)ASD,33例為多發(fā)ASD。術(shù)前缺損最大直徑5～34(17±10)mm。應(yīng)用的封堵器大小為6～40(22±11)mm,3例用雙傘封堵。有足夠邊緣的ASD組術(shù)前缺損最大直徑和應(yīng)用的封堵器大小均顯著小于無足夠邊緣的ASD組(P<0.05)。全部病例均封堵成功。手術(shù)即刻效果,邊緣不足組完全堵閉率91%(161/176),15例(9%)有微～小量殘余分流。而邊緣足夠組完全堵閉率97%(303/309),8例(2.6%)有微～小量殘余分流,無顯著性差異(P>0.05)。X線曝光時間邊緣不足組長于邊緣足夠組(12土7minvs8土4min,P<0.05)。手術(shù)后3d復(fù)查超聲心動圖邊緣不足組10例(6%)有微～小量殘余分流,邊緣足夠組4例(1%)有微～小量殘余分流。6個月復(fù)查,邊緣不足組2例(1%)、邊緣足夠組1例有微量殘余分流。1年后隨訪未發(fā)現(xiàn)主動脈壁穿孔和心臟穿孔、心包積液。3asd邊緣不足Amplatzer及類似的房間隔堵閉器的優(yōu)點已經(jīng)動物實驗和臨床廣泛應(yīng)用所證實,特別是其封堵成功率高、適應(yīng)證廣及國產(chǎn)房間隔封堵器價格較低廉的特點,使該類房間隔封堵器目前為我國唯一應(yīng)用的成熟器械。由于封堵器右房傘較徑部大8～12mm,左房傘較徑部大10～16mm,通常要求缺損周圍必須具有一個至少5mm的邊徑。但因為該封堵器的圓形設(shè)計,作者推想,如果ASD有一個或多個邊緣小于5mm,封堵器的其他部位夾持牢固后亦有可能足以固定封堵器。ASD部位偏前造成ASD前緣缺乏或邊緣不足最為常見,一般認(rèn)為此種ASD如果其后側(cè)邊緣足夠,則完全可以封堵治療。術(shù)中超聲心動圖可見封堵器呈“Y”型夾持在升主動脈的后壁,封堵器穩(wěn)定牢靠。本組有171例ASD患者有前緣不足,占部分邊緣缺乏或邊緣<5mmASD患者的97%。其中單純前緣不足78例,占46%,均成功封堵治療,無任何并發(fā)癥。可見ASD前緣有或無邊緣已不是限制ASD封堵治療的條件。但ASD前緣不足若同時伴有后邊緣和(或)下腔靜脈緣徑不足能否封堵治療卻罕有報道。本文對43例(25%)患者并發(fā)缺損的后緣徑不足,38例(22%)并發(fā)后緣徑和下腔靜脈緣徑不足及12例(7%)并發(fā)后緣徑、下腔靜脈緣徑和后上徑不足的ASD患者,探索實施封堵治療,亦獲得成功,無封堵器脫落及移位,無其他并發(fā)癥?？梢妼τ诖祟怉SD可以選擇性封堵治療。對于伴有多個邊緣不足的ASD患者,術(shù)前反復(fù)檢查超聲心動圖,仔細(xì)測量ASD邊緣甚為重要。作者認(rèn)為應(yīng)注意:①ASD前緣不足或缺乏邊緣時,后緣、下腔靜脈緣徑和后上徑緣可邊緣不足但絕對不能任何一個邊緣缺乏。②ASD前緣缺乏或不足,并發(fā)后緣不足時,亦常并發(fā)下腔靜脈邊緣差,此時檢查超聲心動圖保證下腔靜脈有邊緣尤為重要。而遺憾的是經(jīng)胸或食道超聲心動圖對下腔靜脈邊緣檢查都有盲區(qū)難以判斷。作者對此問題采取了在特殊切面經(jīng)胸超聲心動圖檢查,可清楚判斷下腔靜脈邊緣(另文報道)。③下腔靜脈邊緣不足時,偏轉(zhuǎn)超聲心動圖探頭連續(xù)掃描可發(fā)現(xiàn)在某些區(qū)域下腔靜脈邊緣缺乏。應(yīng)注意該區(qū)域不能大于30度,否則堵閉器固定不牢固。④對邊緣不足的ASD患者應(yīng)選擇比按缺損最大徑推薦的號碼稍大的堵閉器。本組亦成功封堵治療了缺損的上腔靜脈緣徑單獨不足的ASD4例和缺損的下腔靜脈緣徑單獨不足的ASD2例。與有足夠邊緣ASD組比較,ASD邊緣不足組患者術(shù)前缺損最大直徑大,手術(shù)即刻完全堵閉率較低,但3d、6月復(fù)查堵閉效果完全相同,因而提示對房間隔前、后、下緣或上緣邊徑較小的患者也可以用Amplatzer及類似的房間隔封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。在對邊緣不足患者的封堵手術(shù)過程中,作者發(fā)現(xiàn)由于缺損的部分邊緣較小,自鞘管中釋放堵閉器的徑部和右房傘時較足夠邊緣的患者更困難,需要更大的技巧,這也可以從X光曝露時間長反映出來。據(jù)統(tǒng)計,在全世界應(yīng)用Amplatzer房間隔堵閉器的3萬余例中,封堵器致主動脈竇破裂