“依戀陽光班”資助申請表、學生家庭走訪表

“衣戀陽光班”資助申請表受助地：填寫時間：年月日姓名性別出生年月照片家庭詳細地址聯(lián)系電話家庭年收入家庭人口數(shù)中考分數(shù)錄取高中家庭成員姓名年齡主要經(jīng)濟來源患有何種疾病或殘疾貧困狀況（二選一）家庭狀況（多項選擇，請批“√”）低保特困孤兒殘疾重大疾病其它錄取高中推薦意見（蓋章）年月日所在村委會/居委會申報意見（蓋章）年月日當?shù)卮壬茣陥笠庖姡ㄉw章）年月日省、市、區(qū)慈善會審核意見（蓋章）年月日捐助方審核意見（蓋章）年月日申報人愿望及自我介紹本人自我介紹（家庭環(huán)境、興趣愛好等）最尊敬的人物及原因本人愿望及對未來的夢想申請人：日期：年月日申報說明1、2、根據(jù)家庭貧困狀況和家庭經(jīng)濟狀況，在相應欄內(nèi)打勾。3、申請學生必須提供申請表、低保證復印件（貧困證明、殘疾證復印件）、高中錄取通知書復印件、戶口本復印件以及其它證明資料。衣戀陽光班學生家庭走訪表附件2-1：省/市、縣/區(qū)項目詳細信息填寫欄請根據(jù)被訪家庭實際情況，按以下內(nèi)容以數(shù)字形式填寫到填寫欄內(nèi)1、學生基本資料1）姓名（）2）性別1）男、2）女3）民族1）漢族、2）民族2、家庭基本情況4）家庭人口共（）口5）兄弟姐妹共（）個6）與誰一起生活1）父母、2）父親、3）母親、4）祖父母、5）親戚7）父母情況1）父母健在、2）僅一方健在、3）一方離異、4）父母去世3、家庭經(jīng)濟情況8）住房情況1）自家的、2）月租、3）臨時借租8-1）每月租金如果按月租付房租，月租金多少元？9）收入形式1）務農(nóng)、2）外地打工、3）正式工作、4）低保、5）其他10）年收入年收入多少元？11）貧困程度1）低保、2）特別貧困、3）貧困、4）一般4、家庭健康狀況12）學生1）健康、2）殘疾、3）疾病13）家人1）都健康、2）一人患病/殘疾、3）兩人患病/殘疾、4）三人以上患病/殘疾14）患病時間1）一年以內(nèi)、2）一到三年、3）三到五年、4）五到十年、5）十年以上15）醫(yī)療費用每月醫(yī)藥費（包括治療費用）多少元衣戀陽光班學生家庭走訪表附件2-2：省/市、縣/區(qū)項目詳細信息填寫欄請根據(jù)被訪家庭實際情況，按以下內(nèi)容以數(shù)字形式填寫到填寫欄內(nèi)1、走訪資料16）走訪人身份1）慈善會工作人員、2）學校工作人員、3）慈善會志愿者/義工17）性別1）男、2）女18）接待人1）父母、2）祖父母、3）親戚2、貧困學生家庭走訪印象19）家庭貧困程度1）低保、2）特別貧困、3）比較貧困、4）一般20）提供資助的必要性1）非常必要，否則會輟學、2）資助會給家庭減輕負擔、3）資助給完成學業(yè)帶來幫助21）是否需要給予家庭其他的幫助1）醫(yī)療、2）生活、3）不需要22）學生自薦是否屬實1）是、2）否23）家訪人意見1、如果家人中有病患者，請具體描述病名、嚴重程度；如果生活困難，請詳細描述困難程度。2、請您根據(jù)家訪實際情況，寫下最深刻的感受。家訪說明：1、您是代表慈善會和衣戀集團進行家訪，請您帶著最熱情的微笑和溫柔語言與接待人溝通；2、請認真與被家訪人核實家庭實際情況；3、家訪結(jié)束后，請寫他們握手或擁抱，以此鼓勵他們。并拍下能夠家庭貧困環(huán)境的照片和大廳各一張照片，以及家訪人與他們共同合照一張照片。4、為確保家訪后的全資料能夠輸入電腦，請將每個問題的答案寫在填寫欄內(nèi)，以一個陽光班為單位裝訂成冊，照片通過電腦付給衣戀集團指定郵箱。2013年“衣戀陽光班”申領(lǐng)資助貧困高中生匯總名單助地慈善會：（蓋章）校名：校址：郵箱：班主任：電話：郵箱：中考滿分值（分）：序號姓名性別1、男2、女民族1、漢族2、少數(shù)民族貧困家庭家庭狀況（多項選擇）家庭人口家