建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表A(樣本)

A建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表按實際填寫見P7第四大點申請表填表指南1點佛山市南海XXX有限公司變名為按實際填寫見P7第四大點申請表填表指南1點建設(shè)項目名稱:佛山市南海YYY有限公司建設(shè)單位名稱:佛山市南海XXX有限公司(蓋章)聯(lián)系人姓名:聯(lián)系電話:手機:填表時間:年月日佛山市南海區(qū)環(huán)境保護局印制1建設(shè)項目概要（注：不能留有空白）1．1建設(shè)項目名稱同封面P1頁一樣填寫項目建設(shè)地址按企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營所在地填寫（搬遷的寫新址）項目建設(shè)性質(zhì)□新建□擴建□改建□遷建□轉(zhuǎn)名□轉(zhuǎn)法人□技改□合并□轉(zhuǎn)產(chǎn)□其他（請在隸屬情況后的“□”內(nèi)劃“√”）1．2項目法人代表；聯(lián)系電話；手機；1．3項目選址是否水源保護區(qū)：是□否□；保護區(qū)等級：準□二級□一級□（請在隸屬情況后的“□”內(nèi)劃“√”）1．4項目占地面積平方米；員工總數(shù)人1．5項目總投資萬元；總規(guī)模（年用量）萬元擬用于污染防治資金萬元（按企業(yè)實際填寫）1．6項目擬投產(chǎn)日期年月；預(yù)計年工作日天項目生產(chǎn)情況（本表填寫不下，請加附頁）2．1主要產(chǎn)品（年產(chǎn)量）或經(jīng)營項目2．2主要原材料（年用量）名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）餐飲業(yè)注明：餐位？個根據(jù)實際填寫旅館業(yè)注明：床位？個房地產(chǎn)注明：XX樓層？幢生產(chǎn)經(jīng)營化工產(chǎn)品注明準確的化學(xué)名稱其他行業(yè)請參照P8第四大點第8小點如實填寫2．3有毒原材料（年用量）2．4能耗情況（年用量）根據(jù)實際填寫名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）根據(jù)實際填寫電千瓦時柴油噸重油噸氣體燃料噸煤、炭、水煤漿噸其他：22.5主要設(shè)備或設(shè)施(根據(jù)實際填寫，詳見P8第10點）名稱規(guī)格（型號）數(shù)量（單位）備注鍋爐10噸/小時1臺柴油（原有）沖床100噸5臺新增3臺空壓機2臺新增啤機5臺原有若此欄不夠填寫，可附頁粘貼，詳見P8第15點2、6給排水情況（噸/日）工業(yè)用水P8第11點廢水排放量P8第11點排放去向P8第11點；生活用水量P8第11點污水排放量P8第11點排放去向P8第11點；重復(fù)用水量P8第11點注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水處理廠2.7生產(chǎn)工藝流程或利用方式框圖（如有廢水、廢氣、固體廢物、噪聲產(chǎn)生，需明確標出產(chǎn)生環(huán)節(jié)，并用文字說明）：主要產(chǎn)品1工藝流程一（根據(jù)實際寫具體名稱）： 循環(huán)用水工序3工序2工序1原材料1原材料2 工序3工序2工序1原材料1原材料2固體廢物工序n ….……固體廢物工序n成品/產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廢水、噪音 成品/產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廢水、噪音主要產(chǎn)品2工藝流程二（根據(jù)實際寫具體名稱）：工序3工序2工序1原材料3原材料4 工序3工序2工序1原材料3原材料4固體廢物工序n ….……固體廢物工序n成品/產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廢氣、噪音 成品/產(chǎn)品名稱生產(chǎn)廢氣、噪音32.8擬采取的污染（如廢水、廢氣、固體廢物、噪聲、生活污水等）防治措施及需要說明的問題：（詳見：P8頁第12點，根據(jù)實際填寫）項目選址周圍的環(huán)境示意圖（標明項目選址五百米半徑范圍內(nèi)主要居民點、廠企、河流、農(nóng)田、魚塘、道路等環(huán)境特征；另外，如非占用整棟樓房或廠房，須注明上下層情況）↑北 花場 空地 X Z A公司 B公司C公司 X E公司 Z 路 廠 廠 公司 D公司 本廠 路 YY路備注：距最近居民點米4其他須說明問題：聲明：本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況而由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔全部責(zé)任。項目法人代表簽名（親筆）（注：委托簽名須附委托書）年月日鎮(zhèn)（街道辦事處）環(huán)保辦意見經(jīng)辦人：單位蓋章：年月日5注意事項：本《申請表》和我局對所報《建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（環(huán)境影響報告表或者環(huán)境影響登記表）》的批復(fù)為實施建設(shè)和經(jīng)營之合法依據(jù)，遺失可能受法律追究。我局批復(fù)后五年內(nèi)實施建設(shè)有效，如超過五年不動工建成設(shè)，批復(fù)意見作廢，如需繼續(xù)建設(shè)，建設(shè)者須另行依法報批。建設(shè)項目環(huán)保管理：按照填報的《申請表》和附件資料，根據(jù)《建設(shè)項目環(huán)境保護分類管理名錄》的規(guī)定，（□經(jīng)對項目選址現(xiàn)場調(diào)查，）申報的建設(shè)項目需向我局報批：建設(shè)項目環(huán)境影響報告書建設(shè)項目環(huán)境影響報告表建設(shè)項目環(huán)境影響登記表請建設(shè)者委托取得相應(yīng)資格證書的環(huán)境影響評價單位對所申報的建設(shè)項目進行環(huán)境影響評價，編制《建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（表）》，并委托南海區(qū)環(huán)境技術(shù)中心出具技術(shù)評估意見；或真寫《建設(shè)項目環(huán)境影響登記表》，報我局審批。區(qū)環(huán)境保護部門審批意見：經(jīng)辦人：單位蓋章年月日6附：建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請須知本表適用范圍凡在佛山市南海區(qū)范圍內(nèi)新建、擴建、遷建、變更的建設(shè)項目，適用填報本《申請表》。（注：本《申請表》同時作為《建設(shè)項目環(huán)境影響登記表》向環(huán)保部門申報）申請表填表要求1、一式三份均須用不褪色黑（或藍）墨水筆填寫，另外復(fù)印兩份。2、須如實申報，規(guī)范填寫。所有填報內(nèi)容須經(jīng)項目法人審閱后簽字認可。3、表格，備齊所有附件資料經(jīng)所屬鎮(zhèn)（街道辦事處）環(huán)保辦審核同意蓋章后報區(qū)行政服務(wù)中心環(huán)保窗口。對所有復(fù)印資料，區(qū)環(huán)保局認為需要時會要求提供原件核對。附件資料1、企業(yè)或更名企業(yè)提交工商行政管理局的《企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書》復(fù)印件。2、已有《營業(yè)執(zhí)照》的企業(yè)，提交其復(fù)印件。3、屬分支機構(gòu)的，提交上級企業(yè)《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件。4、已核發(fā)《排污許可證》的企業(yè)，提交《排污許可證》正、副本復(fù)印件。5、擴建、改建、遷建或變更的項目，交回原《建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表》（或以前使用的《報告表》）及批復(fù)復(fù)印件。6、生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存危險化學(xué)品的，提交區(qū)人民政府批復(fù)復(fù)印件；不能確定危險化學(xué)7、申辦娛樂業(yè)、加油站的，提交區(qū)發(fā)展和改革局立項意見復(fù)印件。8、餐飲業(yè)必須提供與有經(jīng)營許可證單位簽訂的廢棄油脂回收協(xié)議。9、產(chǎn)生危險廢物的必須提供與有危險廢物經(jīng)營許可證單位簽訂的危險廢物回收協(xié)議。10、提交南海區(qū)環(huán)境技術(shù)中心對建設(shè)項目環(huán)境影響報告書（含大綱）、環(huán)境影響報告表的技術(shù)評估意見。11、建設(shè)項目需要配套污染防治設(shè)施的，必須提交取得相應(yīng)資格證書的環(huán)境工程設(shè)計單位設(shè)計的污染防治方案及污染治理合同復(fù)印件。已驗收的提交驗收意見復(fù)印件。12、環(huán)境保護行政主管部門要求提交的其他審批證明材料。四、申請表填表指南封面“建設(shè)項目名稱”填寫本次申報的企業(yè)各稱和基本內(nèi)容（與“1.1建設(shè)項目名稱”欄相同）。對于建設(shè)性質(zhì)為新建的項目，填寫擬申辦的企業(yè)全稱；對于建設(shè)性質(zhì)為擴建、改建、遷建和變更的項目，填寫申辦企業(yè)全稱及擬變更的內(nèi)容，例如：申請擴建的項目應(yīng)填寫***（企業(yè)名稱）擴建申請變更法人的項目應(yīng)填寫***（企業(yè)名稱）變更法人申請變更企業(yè)名稱的填寫***（原企業(yè)名稱）更名為***（新企業(yè)名稱）封面“建設(shè)單位名稱”填寫申報單位的全稱并加蓋公章（新建企業(yè)沒有建設(shè)單位的個7體、私營企業(yè)可不填寫及不蓋章）。屬擴建、改建、遷建和變更的項目，必須以原企業(yè)的名義申報，并加蓋原企業(yè)的公章?！?.1項目建設(shè)性質(zhì)“分為新建、擴建、改建、遷建、技改、合并、轉(zhuǎn)名、轉(zhuǎn)法人、轉(zhuǎn)法人、轉(zhuǎn)產(chǎn)、其他等，用“√”選擇。“1.3項目選址是否水源保護區(qū)“、”保護區(qū)等級“可向南海環(huán)保局查詢。電話：86393630“1.4項目占地面積“，工業(yè)項目填寫企業(yè)的占地面積；第三產(chǎn)業(yè)項目填寫實際經(jīng)營面積?！?.5擬用于污染防治資金“填寫建設(shè)污染（如廢水、廢氣、固體廢物、噪聲、生活污水等）防治設(shè)施所計劃投入的資金。“1.6項目擬投產(chǎn)日期”填寫預(yù)計建設(shè)項目完成后投產(chǎn)日期。“2.1主要產(chǎn)品”，工業(yè)項目填寫企業(yè)的主要產(chǎn)品名稱和年產(chǎn)量，在注意與原材料的使用量達到物料平衡；率三產(chǎn)業(yè)項目填寫能反映經(jīng)營規(guī)模的關(guān)鍵指標，如飲食行業(yè)填寫餐位數(shù)量，旅業(yè)項目填寫床位數(shù)等；生產(chǎn)經(jīng)營化工產(chǎn)品的，必填寫正確的化學(xué)名稱。必須與工商營業(yè)執(zhí)照中的“經(jīng)營范圍”一致。“2.2主要原材料”填寫主要原材料或消耗品名稱及其年耗用量，并應(yīng)與產(chǎn)品產(chǎn)量達到物料平衡；對其中的有毒原材料，應(yīng)在本欄及“2.3有毒原材料”欄目中分別填寫。10、“2.5主要設(shè)備或設(shè)施”填寫主要設(shè)備或設(shè)施的名稱、型號和數(shù)量。設(shè)備或設(shè)施有使用燃料的，應(yīng)在備注中注明使用何種燃料，如鍋爐必須注明使用重油或柴油等。建設(shè)性質(zhì)屬于非新建的項目，如設(shè)備、設(shè)施情況發(fā)生變化，應(yīng)在此表格內(nèi)填寫原有已經(jīng)審批的設(shè)備、設(shè)施情況和擬作改變的設(shè)備、設(shè)施情況。如有新增設(shè)備須在各注欄中注明“新增”。11、“2.6給排水情況”中工業(yè)用水是指在生產(chǎn)工藝上用水；生活用水指日常工人生活用水及在工作中用水。申報可參照人均用水指標：生活用水按每人0.2噸/日計；工作場所用水，按每人0.05噸/日計。排放去向是指廢（污）水排入的納污水體。12、“2.8擬采取的污染防治設(shè)施及需要說明的問題”用文字簡要說明擬采取的污染防治措施和其他需要說明的問題；若已有詳細方案，請作為附件報送。13、“三、項目選址周圍的環(huán)境示意圖”畫出申辦項目 選址地點周圍五百米半徑范圍內(nèi)的地形地物情況示意圖，并在圖下注明距最近居民點