中醫(yī)婦科-病案

七.病案分析：（要求：診斷、證型、辨證分析、治則、方藥。共15分1.某患者，女，49歲，已婚，月經(jīng)紊亂近2年多，半月～2個月一行?，F(xiàn)停經(jīng)半年多，覺頭暈耳鳴，腰酸肢軟，烘熱汗出。五心煩熱，失眠多夢，口燥咽干，皮膚干燥。舌紅苔少，脈細數(shù)。婦檢未發(fā)現(xiàn)異常。答：診斷：經(jīng)斷前后諸癥辨證：腎陰虛型證候分析：患者經(jīng)斷前后，天癸漸衰，腎陰不足，精血衰少，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，故月經(jīng)紊亂，周期不定。精虧血少，髓海不充，故頭暈耳鳴；腰為腎之府，腎又主骨，腎陰不足，故腰酸肢軟；腎陰不足，虛陽上越，故烘熱汗出；水虧不制心火，心神不寧，故失眠多夢，五心煩熱；陰虛內(nèi)熱，津液不足，口操咽干；精血不足，肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥，舌脈皆為腎陰不足之證

治則：滋腎益陰．育陰潛陽

方藥：知柏地黃丸加生龜版、生牡蠣、石決明

藥物：熟地山藥

山茱萸

茯苓

丹皮

澤瀉

知母

黃柏

2.范某，女，18歲，學生。主因經(jīng)行腹痛2年。患者近2年來，每遇經(jīng)期第2天開始出現(xiàn)下腹疼痛劇烈，經(jīng)色暗紅，有血塊，排除血塊及腐肉片樣物后腹痛減輕，伴面色蒼白，汗出肢冷，惡心嘔吐，經(jīng)前乳房脹痛，心煩急躁。來診時正值經(jīng)期第二天，小腹疼痛劇烈難忍，舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細。

要求寫出：診斷（病名、證型）、治法、方藥

答：中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。氣滯血瘀治法：活血行氣、祛瘀止痛

方藥：桃仁12g

紅花10g

赤芍10g

川芎10g枳殼12g郁金12g

香附

12g

五靈脂12g益母草15g

澤蘭12g

丹皮10g王不留行12g

四劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

調(diào)護：注意調(diào)情志，保持心情舒暢。3.朱某，女，24歲，未婚。出診日期：1986年7月15日?；颊咚厥筹嬂?，近半年來，月經(jīng)延后，常40—50天一行，量少，色暗紅，有血塊，小腹冷痛，得熱痛減，經(jīng)期畏寒肢冷?？淘\：月經(jīng)將臨，小腹疼痛，喜熱，畏寒，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉緊。

請寫出：診斷（病名、證型）辨證分析、病機、治法、方藥。

答：診斷：月經(jīng)后期（血寒型）

證候分析（略）

病機：寒凝血瘀，沖任受阻

治法：溫經(jīng)散寒，活血調(diào)經(jīng)方藥：溫經(jīng)湯

4.宋某，女，40歲，農(nóng)民，1997年4月就診。白帶量多，伴周身乏力半年。半年多來，白帶量多，色白，質(zhì)稀薄，無特出殊氣味，伴身疲倦怠，周身乏力，四肢不溫，納少便溏，時感兩足跗腫，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈緩弱。婦科檢查：外陰、陰道無異常，宮頸光滑，宮體后位，大小正常，活動有壓痛，雙側(cè)附件略增厚。白帶常規(guī)檢查：無異常發(fā)現(xiàn)。

（要求：診斷（病名、證型）治法、方藥）

答：診斷：帶下?。ㄆ⑻撔停?.朱某，女，24歲，未婚。出診日期：1986年7月15日?；颊咚厥筹嬂?，近半年來，月經(jīng)延后，常40—50天一行，量少，色暗紅，有血塊，小腹冷痛，得熱痛減，經(jīng)期畏寒肢冷?？淘\：月經(jīng)將臨，小腹疼痛，喜熱，畏寒，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉緊。

請寫出：診斷（病名、證型）辨證分析、病機、治法、方藥。

答：診斷：月經(jīng)后期（血寒型）

證候分析（略）

病機：寒凝血瘀，沖任受阻

治法：健脾益氣，升陽除濕方藥：完帶湯

6.范某，女，18歲，學生，1998年月0日出診。主訴經(jīng)行浮腫2年?；颊呓?年來，每于經(jīng)期第2—3天小腹疼痛劇烈，經(jīng)色暗紅，有血塊，排除血塊及腐肉片樣物后腹痛減輕，伴面色蒼白，汗出肢冷，惡心嘔吐，經(jīng)前乳房脹痛，心煩急躁，來診正直經(jīng)期第2天，小腹疼痛劇烈難忍，舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細。（要求：寫出：辨證分析，病名、診斷，證型，病位，病機、治法，方藥）

答：本病屬痛經(jīng)，證屬氣滯血瘀，病性屬實證，因瘀血阻滯胞脈不通，不通則痛，故見經(jīng)期小腹疼痛，色暗紅，有血塊，病證屬實，故痛勢劇烈。排除血塊及腐肉片樣物后氣機暫時得以舒展，故腹痛減輕。陽氣郁閉于里，不能外達，故伴面色蒼白，汗出肢冷，肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)不利，故見經(jīng)前乳房脹痛，舌暗有瘀斑，脈弦細，均為氣滯血瘀之象。病位：胞宮。

診斷：痛經(jīng)（氣滯血瘀）

治法：行氣活血，祛瘀止痛

方藥：膈下逐瘀湯加減

桃仁10ｇ

當歸10ｇ

川芎10ｇ

三棱10ｇ

莪術(shù)10ｇ

五靈脂10ｇ

烏藥10ｇ

香附12ｇ

元胡15ｇ

赤芍15ｇ

益母草15ｇ

血竭2ｇ7.仲某，女，20歲，學生。行經(jīng)腹痛5年?；颊?歲月經(jīng)初潮，周期正常，但每于經(jīng)前、經(jīng)期小腹脹痛拒按，平素性情抑郁，經(jīng)前1周即出現(xiàn)胸脅乳房脹痛?？淘\正值行經(jīng)第一天，量不多，色紫暗有塊，塊下痛減，伴急躁易怒乳房脹痛，舌紫暗，脈弦。

答：本病為痛經(jīng)、證屬氣滯血瘀，因患者平素性情抑郁，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機郁滯，肝經(jīng)不利，故胸脅乳房脹痛，沖、任及胞脈郁滯不通，故經(jīng)前經(jīng)期小腹脹痛拒按。經(jīng)行不暢，故量不多，氣滯血瘀，故經(jīng)色紫暗有血塊，氣郁而化熱，故急躁易怒，舌紫暗，脈弦均為氣滯血瘀之象。病位：在胞宮，病機：為沖任不暢，胞脈阻滯，氣血運行不暢，不通則痛。

診斷：痛經(jīng)

辨證：氣滯血瘀

治法：行氣活血，理氣止痛。

方藥：膈下逐瘀湯加減

桃仁10g

當歸10g

川芎10g

三棱10g

莪術(shù)10g

五靈脂10g

烏藥10g

香附12g

元胡15g

赤芍15g

益母草15g

血竭2g六．1.崩漏的治療原則是什么？治崩三法臨床如何應用？（5分）

答：崩漏的治療應根據(jù)病情緩急，出血的久暫，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用．塞流、澄源、復舊．三法.

①塞流，即是止血。崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務之急。具體運用止血方法時，還要注意崩與漏的不同，治崩以固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導致陰竭陽脫；冶漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，以免血止留瘀。治以可選用十灰散、云南白藥等。

②澄源，即求因治本。崩漏可由多種因素引起，對因論治，采用補腎、健脾、理氣、清熱、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。臨床上塞流、澄源兩法常常并用。

③復舊，即調(diào)理善后。在血止之后以固腎扶脾為主。

總之，塞流、澄源、復舊三法，總宜靈活變通，崩中塞流為主，兼以澄源；漏下澄源為主，佐以塞流；血止后復舊為主。2.[帶下病是指帶下量明顯增多，色、質(zhì)發(fā)生異常，或憂愁氣，伴有全身癥狀或局部癥狀者。

1激經(jīng)：孕后仍按月行少量的月經(jīng)，而無損于胎兒。亦稱“盛胎”、“垢胎”。屬生理上的異常現(xiàn)象。

1.絕經(jīng)：健康女子一般到49歲左右月經(jīng)停止，稱為“絕經(jīng)”，或“斷經(jīng)”。

癥瘕：婦女下腹有結(jié)塊，或脹，或滿，或痛者，稱為癥瘕。

2.妊娠惡阻：妊娠早期反復出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈厭食，甚則食入即吐者，稱為妊娠惡阻。

妊娠癇證：妊娠晚期或臨產(chǎn)時或新產(chǎn)后，突然眩暈仆倒，昏不知人，兩目上視，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，角弓反張，片刻自醒，醒后復發(fā)，甚或昏迷不醒者。

3.痛經(jīng)：凡在經(jīng)期或經(jīng)期前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者。

閉經(jīng)：女子年逾18歲月經(jīng)尚未來潮，或已行經(jīng)又中斷6個月以上者，稱為閉經(jīng)。

異位妊娠：異位妊娠是指孕卵在子宮腔以外著床發(fā)育者。

滑胎：滑胎是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次以上者，稱為滑胎。

胞阻：胞阻是指妊娠期間，出現(xiàn)以小腹部疼痛為主的病證。

4.臟躁：臟躁是指婦人精神抑郁，情志煩亂，無故悲傷，哭笑無常，呵欠頻作者

天癸：天癸是腎中產(chǎn)生的一種促進人體生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)。

5.崩漏：婦女不在行經(jīng)期間，陰道大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不斷者，稱為崩漏。

6.胎動不安：妊娠期間，出現(xiàn)腰酸腹痛，小腹下墜，伴陰道少量出血者，稱為胎動不安。三.判斷、改錯題：（每題1分，共10分）

1.妊娠期間發(fā)生的疾病，稱為妊娠病?！?/p>

妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病。

2.清經(jīng)散的藥物組成為丹皮、白芍、地骨皮、熟地、豬苓、黃柏、青蒿?！霖i苓改茯苓

3.女子年逾18周歲月經(jīng)尚未來潮，稱為閉經(jīng)。（

∨

）

4.腎與胞宮之間的經(jīng)絡是直接相通的。（

∨

）

5.健康女子到了14歲左右，月經(jīng)來潮，稱為初潮。（∨

）

6.新產(chǎn)后,突然頭暈眼花，不能起坐，可診斷為產(chǎn)后血暈。（∨

）

7.產(chǎn)后一二日，出現(xiàn)輕微的發(fā)熱、自汗，稱為產(chǎn)后發(fā)熱?！?/p>

為產(chǎn)后陰血驟虛，陽氣浮越于外引起。不屬病態(tài)

8.帶下病以濕邪為患。（∨

）

9.月經(jīng)不調(diào),是指月經(jīng)的周期和經(jīng)量的改變。（∨

）

10.產(chǎn)后三沖,即敗血沖心、敗血沖胃、敗血沖脾?！?/p>

敗血沖脾改為敗血沖肺

1.我國現(xiàn)存最早的產(chǎn)科專著是《經(jīng)效產(chǎn)寶》，是由昝殷撰寫的。

2.月經(jīng)病是指月經(jīng)的周期

經(jīng)期

經(jīng)量

經(jīng)色

經(jīng)質(zhì)的異常，或伴隨月經(jīng)周期。出現(xiàn)的癥狀為特征的疾病。

3．凡不屬于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范圍，但又與婦女解剖、生理密切相關(guān)的疾病，稱為雜病。

1．我國現(xiàn)存最早的婦產(chǎn)科專著是《胎產(chǎn)書》。

4．胞宮的主要功能是排出月經(jīng)、孕育胎兒、分泌帶液、排除惡露

5．妊娠期機體的生理特點是陰血偏虛、陽氣偏盛。6．月經(jīng)病的治療原則重在調(diào)經(jīng)以治本。

7．月經(jīng)先期伴月經(jīng)量過多，若不及時治療，可進一步發(fā)展為崩漏。

8．經(jīng)期延長的病機主要是沖任不固、經(jīng)血失于制約。

9．帶下病的病位主要在前陰、胞宮。

10.產(chǎn)后機體的病理特點是多虛、多瘀

11．《達生篇》中提出的六字真言是睡忍痛、慢臨盆。

12．月經(jīng)先期伴月經(jīng)過多，若未能及時治療，可進一步發(fā)展為崩漏。

4．正常的帶下對陰道有的作用潤澤。

13．天癸是腎中產(chǎn)生的一種促進人體生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)。

6．胎兒及其附屬物自母體娩出的過程稱為分娩。

8．閉經(jīng)分為原發(fā)性、繼發(fā)性。

14．痛經(jīng)的機理主要是不通則痛、不榮則痛。

10．妊娠病的治療原則是治病、安胎并舉。

11．子宮脫垂的主要機理是沖任不調(diào)、提攝無力

15.第一首治療婦科疾病的方劑是四烏賊骨——蘆茹丸。

2.《達生篇》中提出的臨產(chǎn)六字真言是睡忍痛、慢臨盆。

3.青春期發(fā)育成熟的主要標志是月經(jīng)來潮。

16.治療婦科疾病常用的內(nèi)治法有滋腎補腎、疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃、調(diào)理氣血、解毒殺蟲。

5.月經(jīng)病的治療原則是調(diào)經(jīng)以治本。

17.月經(jīng)后期伴月經(jīng)量少，進一步發(fā)展可發(fā)展為閉經(jīng)。

7.月經(jīng)先期的治療原則是清熱益氣、固沖任。

8.妊娠惡阻的主要機理是沖氣上逆、胃失和降。

9.痛經(jīng)的治療原則是通調(diào)氣血。

18.缺乳的病機為化源不足、肝氣郁滯。

19.月經(jīng)是女子青春期發(fā)育成熟的主要標志。

20.沖任為病往往是通過調(diào)補肝腎來體現(xiàn)調(diào)理沖任的。

21.月經(jīng)先期伴月經(jīng)過多，若未能及時治療，可進一步發(fā)展為崩漏。

22.月經(jīng)先后無定期的病機主要是氣血不調(diào)沖任功能紊亂血海蓄溢失常

23.月經(jīng)過多是指月經(jīng)量明顯增多、經(jīng)期持續(xù)超過7天，總量亦增多者。24.崩漏的病機是沖任損傷，不能固攝經(jīng)血

25.女子年逾18歲，月經(jīng)尚未來潮者，稱為原發(fā)性閉經(jīng)。26.月經(jīng)不調(diào)主要是指周期、經(jīng)量的改變。

27.缺乳的病機為化源不足

乳汁運行受阻。病因病機

病因：淫邪因素、情志因素、生活因素、環(huán)境因素、病理產(chǎn)物、體質(zhì)因素。

寒—陰邪，收引、凝滯，易傷陽氣和阻滯氣血。

熱—陽邪，性炎上，傷津、耗氣、動血。外熱：火熱、濕熱入侵血室；熱毒結(jié)聚沖任胞中；過食辛熱溫補。內(nèi)熱：陰虛生內(nèi)熱；七情因素

濕—陰邪，性重濁趨下，黏膩，阻遏氣機。

病機：沖任損傷是最重要的病機。臟腑功能失常；氣血失調(diào)；沖任、子宮、胞脈、胞絡受損。臟腑功能失常、氣血失調(diào)及損傷胞宮，都必須損傷了沖任督帶功能導致婦科疾病發(fā)生。

腎的病機：

腎精虧虛—腎精不足，天癸不能按期而至，精虧血少

腎氣虛—腎氣不足、封藏失職、攝納無權(quán)

腎陰虛—精虧血少、沖任不充、虛熱內(nèi)生、陰虛陽亢

腎陽虛—命門火衰，機能減退、氣化失常

腎陰陽俱虛—沖任虛憊，多臟受累肝的病機

肝氣郁結(jié)—血為氣滯，沖任失暢，疏泄失?；蚋斡羝⑻?肝郁犯胃。

肝火上炎—熱伏沖任，血海不寧，肝火挾沖氣上逆。肝郁脾虛，濕郁化熱，濕熱下注；濕熱郁結(jié)，阻滯沖任。

肝陰不足—血海不盈，胞脈失養(yǎng)，或血虛生風。

肝陽上亢—肝陰不足，陰不制陽，甚則肝風內(nèi)動。

脾的病機

脾氣虛弱—氣血生化不足；統(tǒng)攝失職，沖任不固；中氣下陷。

脾陽不振—水濕內(nèi)生、濕聚成痰診斷概要

月經(jīng)

經(jīng)量多、色淡、質(zhì)稀——多氣虛；

經(jīng)量少，色淡黯、質(zhì)稀——多腎陽虛；

經(jīng)量少，色淡紅、質(zhì)稀——多血虛；

經(jīng)量多，色深紅、質(zhì)稠——多血熱；

經(jīng)量少，色鮮紅、質(zhì)稠——多陰虛血熱；

經(jīng)量時多時少，色紫黯有塊——多血瘀、氣郁。帶下

色白，質(zhì)稀——脾虛、腎虛；

色黃，質(zhì)稠——濕熱

色赤或五色雜下——熱毒

惡露

量多、色淡、質(zhì)稀——氣虛

鮮紅或紫紅，粘稠——血熱

紫黑有塊——血瘀

胎心音（120－160/分，強弱快慢）聞氣味—經(jīng)、帶、惡露之異味。產(chǎn)后發(fā)熱聞惡露極重要。

脈診

月經(jīng)脈——滑利為常

帶下脈——一般常脈

妊娠脈——六脈平和滑利，尺脈按之不絕

臨產(chǎn)脈（離經(jīng)脈）——浮大而滑，尺脈轉(zhuǎn)急，中指本節(jié)至末端指側(cè)脈動應指。

產(chǎn)后脈——虛緩平和

妊娠病辨證要點：首先要辨明是胎病抑或母??；其次要辨別胎之可安與不可安；最后結(jié)合臟腑氣血進行辨證。

產(chǎn)后病“三審”：先審小腹痛與不痛，以辨有無惡露停滯；次審大便通與不通，以驗津液的盛衰；再審乳汁的行與不行和飲食的多少，以察胃氣的強弱。并結(jié)合臟腑氣血進行辨證。治療方法

根據(jù)婦女血常不足、氣常有余的特點，治療時要注意固護精血。

治則：調(diào)理臟腑，調(diào)理氣血，調(diào)理奇經(jīng)，周期療法。

滋腎補腎

1、滋養(yǎng)腎陰——左歸丸、左歸飲、六味地黃丸

滋養(yǎng)肝腎——杞菊地黃丸、調(diào)肝湯、一貫煎

2、溫補腎陽——右