康復(fù)常見并發(fā)癥評(píng)定

第二十二章康復(fù)常見并發(fā)癥評(píng)定姓名：黃海亮單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)1.美國壓瘡協(xié)會(huì)壓瘡分期及預(yù)后評(píng)定；2.疼痛常用的評(píng)定方法；3.吞咽過程;4.掌握神經(jīng)元性排尿障礙的特點(diǎn)、常見的排便功能障礙及性功能障礙的分類。1.壓瘡發(fā)生的原因;2.控制吞咽的肌肉和神經(jīng);3.了解神經(jīng)元性排尿障礙、排便障礙及性功能障礙的影響因素。1.壓瘡的好發(fā)部位;2.疼痛的分類;3.吞咽功能評(píng)定;4.熟悉神經(jīng)元性排尿障礙、排便障礙及性功能障礙的評(píng)定。掌握：熟悉：了解：第四節(jié)：排尿功能障礙評(píng)定第五節(jié)：排便功能障礙評(píng)定第六節(jié)：性功能障礙評(píng)定第一節(jié)：壓瘡的評(píng)定第三節(jié)：吞咽困難的評(píng)定第二節(jié)：疼痛的評(píng)定第一節(jié)壓瘡的評(píng)定第一節(jié)壓瘡的評(píng)定一、概述（一）定義

壓瘡（pressuresores），又稱壓力性潰瘍（pressureucler），俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。第一節(jié)壓瘡的評(píng)定（二）壓瘡發(fā)生的原因1．壓力因素垂直壓力、摩擦力、剪切力2．皮膚受潮濕或排泄物的刺激3．營養(yǎng)狀況營養(yǎng)障礙是形成壓瘡的重要因素4．年齡

壓瘡發(fā)生的原因第一節(jié)壓瘡的評(píng)定（三）壓瘡好發(fā)部位1．仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、骶尾、外踝、足跟等;2．側(cè)臥位好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)踝、外踝；3．俯臥位好發(fā)于前額、面頰、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背腳趾等；4．坐位

好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。第一節(jié)壓瘡的評(píng)定仰臥位俯臥位第一節(jié)壓瘡的評(píng)定側(cè)臥位俯臥位骶尾部壓瘡髖部壓瘡?fù)怩讐函彽谝还?jié)壓瘡的評(píng)定第一節(jié)壓瘡的評(píng)定二、壓瘡的分期與評(píng)定（一）壓瘡分期1．美國壓瘡協(xié)會(huì)壓瘡分期評(píng)定分期

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

I期局部皮膚有紅斑但皮膚完整Ⅱ期

損害涉及皮膚表層或真皮層可見皮損或水皰

Ⅲ期

損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界處可見較深創(chuàng)面Ⅳ期

損害涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）

可疑深部組織損傷期局部皮膚完整，呈紫紅色或黑紫色，或有血泡不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉和焦痂2．Shea分期（1）損害涉及表皮包括表皮紅斑或脫落；（2）損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界的組織；（3）損害涉及皮下脂肪和深筋膜；（4）損害涉及肌肉或深達(dá)骨骼；（5）損害涉及關(guān)節(jié)或體腔（直腸、小腸、陰道或膀胱）形成竇道。3．Yarkony－Kirk分期第一節(jié)壓瘡的評(píng)定（二）預(yù)后評(píng)定法1．危險(xiǎn)度評(píng)估危險(xiǎn)度評(píng)估量表包括制動(dòng)、失禁、進(jìn)食、營養(yǎng)狀況、意識(shí)障礙等。2．評(píng)估對(duì)象神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人、年老體弱、營養(yǎng)不良者、肥胖病人、水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、大、小便失禁病人、發(fā)熱病人。

第一節(jié)壓瘡的評(píng)定3．預(yù)后評(píng)定法（1）Braden評(píng)分法：包括活動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)能力、摩擦和剪切力、濕度、感覺、營養(yǎng)6個(gè)因素?！?6分被認(rèn)為具有一定危險(xiǎn)性評(píng)分，≤12分屬于高危病人應(yīng)采取相應(yīng)措施實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。

第一節(jié)壓瘡的評(píng)定（2）Norton評(píng)分法：包括身體狀況、精神狀況、活動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)能力及二便失禁情況5個(gè)因素，評(píng)分越低危險(xiǎn)度越高。評(píng)分≤14分提示易發(fā)生壓瘡第一節(jié)壓瘡的評(píng)定（三）臨床評(píng)定

壓瘡的臨床描述

包括部位、形狀、大小、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況等。其深淺大小可用皮尺或纖維素尺測量，因潰瘍形狀不規(guī)則，近年又有幾種測量其大小、容積的精確方法，包括醋酸酯網(wǎng)柵描圖、照像、Kundin六角測量器、牙科印模材料等。這些方法均需數(shù)據(jù)分析技術(shù)或計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算，較復(fù)雜，但能提供精確的測量，有利于臨床對(duì)比研究。對(duì)潛行或隧道式潰瘍，可用超聲波或注射造影劑后攝X片來確定其范圍及深度。第一節(jié)壓瘡的評(píng)定壓瘡臨床評(píng)定第一節(jié)壓瘡的評(píng)定第二節(jié)疼痛的評(píng)定第二節(jié)疼痛的評(píng)定一、疼痛的分類（一）ICF國際功能、殘疾和健康分類1．全身性疼痛2．身體單一部位疼痛（1）頭和頸部疼痛（2）胸部疼痛（3）胃和腹部疼痛（4）背部疼痛（5）上肢疼痛（6）下肢疼痛（7）關(guān)節(jié)疼痛（8）其他特指的身體單一部位疼痛（9）身體單一部位疼痛未特指3．身體多部位疼痛4．生皮節(jié)段輻射狀疼痛5．節(jié)段或區(qū)域上輻射狀疼痛6．其他特指或未特指的痛覺。7．其他特指的感覺功能和疼痛。8．感覺功能和疼痛未特指其他特指的身體單一部位疼痛等。第二節(jié)疼痛的評(píng)定（二）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類從臨床角度疼痛分類可以分為中樞性、外周性、心因性疼痛3類。1．中樞性疼痛例如丘腦綜合癥、幻肢痛。2．外周性疼痛分為內(nèi)臟痛和軀體痛。3．心因性疼痛癔病性疼痛、精神性疼痛等。（三）根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間分類1．急性疼痛疼痛時(shí)間通常在1個(gè)月以內(nèi)。2．慢性疼痛疼痛時(shí)間通常在6個(gè)月以上。3．亞急性疼痛疼痛時(shí)間介于急性疼痛和慢性疼痛之間約3個(gè)月。4．再發(fā)性急性疼痛疼痛是在數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。第二節(jié)疼痛的評(píng)定二、常用的評(píng)定方法（一）壓力測痛法1．壓力測痛法特別適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的評(píng)定。但不適用于末梢神經(jīng)炎、糖尿病病人和因凝血系統(tǒng)疾病而易產(chǎn)生出血傾向的病人。2．評(píng)定方法評(píng)定者先以手按找準(zhǔn)痛點(diǎn),將壓力測痛器的測痛探頭平穩(wěn)地對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)逐漸施加壓力,并觀察和聽取評(píng)定者反應(yīng)。

壓力測痛器第二節(jié)疼痛的評(píng)定3．注意事項(xiàng)（1）病人體位必須合適檢查部位應(yīng)松弛以提高檢查準(zhǔn)確性。（2）測痛器的圓型探頭須平穩(wěn)地放在待測部位防止用測痛探頭的邊緣測試。（3）測量記錄應(yīng)從壓力測痛計(jì)加壓時(shí)開始施加的壓力在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)保持不變。（二）45區(qū)體表面積評(píng)分法45區(qū)體表面積評(píng)分法第二節(jié)疼痛的評(píng)定1．45區(qū)體表面積圖簡介依從上至下、從左至右的順序?qū)⑷梭w表面劃分為45個(gè)區(qū)域。2．操作方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）標(biāo)出部位（2）顏色或符號(hào)意義：不同顏色或不同符號(hào)表示不同的疼痛強(qiáng)度：①無色或“—”表示無痛；②黃色或“○”表示輕度疼痛；③紅色或“口”表示中度疼痛；④黑色或“△”表示重度疼痛；以顏色表示以符號(hào)表示直接表示疼痛強(qiáng)度無色一無痛黃色○輕度疼痛紅色口中度疼痛黑色△重度疼痛以不同顏色或不同符號(hào)表示疼痛強(qiáng)度第二節(jié)疼痛的評(píng)定（3）區(qū)域的評(píng)分：每個(gè)區(qū)無論大小均定為1分，其余為0分。即使只涂蓋了一個(gè)區(qū)的一小部分也評(píng)為1分，總評(píng)分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目。最后計(jì)算出被評(píng)定者的疼痛所占體表面積的百分比。疼痛區(qū)占體表面積的百分疼痛區(qū)號(hào)碼占體表面積的百分比（％）25,26,270.54,5,161.03,8,9,10,11,30.．31,32,331.51,2,21,22,23,24,44,451.756,7,12,13,28,29,36,372.038,392.514,153.019,20,42,433.534,354.034,354.75第二節(jié)疼痛的評(píng)定（4）注意事項(xiàng)①評(píng)定之前應(yīng)對(duì)被評(píng)定者做詳細(xì)的說明,講清楚該方法的步驟,以免被評(píng)定者涂蓋時(shí)出現(xiàn)誤涂。②老年人在操作上可能會(huì)有困難,不能正確的涂蓋皮膚分區(qū)形容疼痛,在評(píng)定時(shí)需耐心,結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床判斷。③被評(píng)定者的情感和疾病長期性等因素可影響皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋。（三）視覺模擬評(píng)分視覺模擬評(píng)分（VAS）是目前臨床上最為常用的評(píng)定方法,適用于需要對(duì)疼痛的強(qiáng)度及強(qiáng)度變化進(jìn)行評(píng)定的被評(píng)定者,用于評(píng)價(jià)疼痛的緩解情況治療前后的比對(duì)。第二節(jié)疼痛的評(píng)定1．直線法2．?dāng)?shù)字評(píng)分法（NRS）第二節(jié)疼痛的評(píng)定3．注意事項(xiàng)①最好是以小時(shí)為單位進(jìn)行間歇評(píng)定。②周期性動(dòng)態(tài)評(píng)分不宜過度頻繁使用,避免病人焦慮不合作。③病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺,影響評(píng)分結(jié)果。（四）口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）1．疼痛評(píng)價(jià)4級(jí)評(píng)分法012345678910無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛雖有痛感但可忍受能正常生活疼痛明顯不能忍受影響睡眠疼痛劇烈不能入睡可伴有被動(dòng)體位或植物功能紊亂表現(xiàn)第二節(jié)疼痛的評(píng)定2．注意事項(xiàng)①等級(jí)的劃分常常是取決于病人自身的經(jīng)驗(yàn)而非自發(fā)的臨床疼痛。②在采用不同的口述評(píng)分法時(shí)它們的結(jié)果難以相互比較。③該方法僅能為疼痛感覺程度提供級(jí)別次序而非疼痛程度變化的數(shù)字表達(dá)。④對(duì)細(xì)微的感覺變化不敏感并且易受情感變化的影響。⑤不同性質(zhì)疾病對(duì)評(píng)分結(jié)果有影響。第二節(jié)疼痛的評(píng)定（五）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）I．疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）

疼痛性質(zhì)疼痛程度A感覺項(xiàng)無輕中重1跳痛01232刺痛01233刀割痛01234銳痛01235痙攣牽扯痛01236絞痛01237熱灼痛01238持續(xù)固定痛01239脹痛012310觸痛012311撕裂痛0123感覺項(xiàng)總分

B情感類

軟弱無力0123

厭煩0123

害怕0123

受罪、懲罰感0123

情感項(xiàng)總分

II．視覺模擬評(píng)分法（VAS）無痛（0）+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+（100）極痛VAS評(píng)分III．現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）0無痛1輕度不適2不適3難受4可怕的5極為痛苦PPI評(píng)分第二節(jié)疼痛的評(píng)定（六）疼痛日記評(píng)定法1．適用范圍疼痛日記評(píng)分法無特殊的禁忌證,特別適于癌性疼痛的被評(píng)定者鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用。2．評(píng)定記錄由評(píng)定者、評(píng)定者親屬或護(hù)士記錄。3．注意事項(xiàng)該法不宜過度頻繁使用以免被評(píng)定者發(fā)生過度焦慮和喪失自控能力。第二節(jié)疼痛的評(píng)定時(shí)間間隔坐位活動(dòng)時(shí)間行走活動(dòng)時(shí)間臥位活動(dòng)時(shí)間藥物名稱劑量疼痛度0～10上午

6：00～

7：00～

8：00～

9：00～

10：00～

11：00～

12：00～

下午

13：00～

14：00～

15：00～

16：00～

17：00～

18：00～

19：00～

20：00～

21：00～

22：00～

23：00～

24：00～

上午

l：00～

2：00～

3：00～

4：00～

5：00

總計(jì)

備注

注：0為無痛10為最劇烈疼痛疼痛日記評(píng)定法第二節(jié)疼痛的評(píng)定（七）Oswestry功能障礙指數(shù)病人知情說明：這個(gè)問卷專門設(shè)計(jì)幫助康復(fù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員了解您的腰痛（或腿痛）對(duì)您日?；顒?dòng)的影響。請(qǐng)根據(jù)您最近一天的情況在每個(gè)項(xiàng)目下選擇一個(gè)最符合或與您最接近的答案并在左側(cè)的方框內(nèi)打一個(gè)“”。1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□無任何疼痛□有很輕微的痛□較明顯的痛（中度）□明顯的痛（相當(dāng)嚴(yán)重）□嚴(yán)重的痛（非常嚴(yán)重）□痛得什么事也不能做2.日常活動(dòng)自理能力（洗漱、穿脫衣服等等活動(dòng)）□日?；顒?dòng)完全能自理一點(diǎn)也不伴腰背或腿痛?！跞粘；顒?dòng)完全能自理但引起腰背或腿疼痛加重?！跞粘；顒?dòng)雖然能自理由于活動(dòng)時(shí)腰背或腿痛加重以致小心翼翼動(dòng)作緩慢。□多數(shù)日?；顒?dòng)能自理有的需要他人幫助。□絕大多數(shù)的日?；顒?dòng)需要他人幫助?！醮┟撘挛铩⑾词щy只能躺在床上。第二節(jié)疼痛的評(píng)定3.提物□提重物時(shí)并不導(dǎo)致疼痛加重（腰背或腿）?！跄芴嶂匚锏珜?dǎo)致腰背或腿疼痛加重?！跤捎谘郴蛲韧匆灾敛荒軐⒌孛嫔系闹匚锬闷饋?但是能拿起放在合適位置上的重物，比如桌面上的重物?！跤捎谘郴蛲韧匆灾虏荒軐⒌孛嫔陷^輕的物體拿起來,但是能拿起放在合適位置上較輕的物品,比如放在桌面上的?！踔荒苣靡稽c(diǎn)輕東西。□任何東西都提不起來或拿不動(dòng)。4.行走□腰背或腿痛但一點(diǎn)也不妨礙走多遠(yuǎn)?！跤捎谘郴蛲韧醋疃嘀荒茏?000米?！跤捎谘郴蛲韧醋疃嘀荒茏?00米?！跤捎谘郴蛲韧醋疃嘀荒茏?00米?！踔荒芙柚照然蚴终刃凶摺！醪坏貌惶稍诖采吓疟阋仓荒苡帽闩?。第二節(jié)疼痛的評(píng)定5.坐□隨便多高椅子想坐多久就坐多久。□只要椅子高矮合適想坐多久就坐多久?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒茏?個(gè)小時(shí)?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒茏胄r(shí)?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒茏?0分鐘?！跤捎谔弁醇又匾稽c(diǎn)也不敢坐。6.站立□想站多久就站多久疼痛不會(huì)加重?！跸胝径嗑镁驼径嗑玫弁从行┘又??！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒苷?小時(shí)?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒苷景胄r(shí)?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒苷?0分鐘。□由于疼痛加重一點(diǎn)也不敢站。第二節(jié)疼痛的評(píng)定7.睡眠□半夜不會(huì)被痛醒?！跤弥雇此幒笕运煤芎谩！跤捎谔弁醋疃嘀荒芩?個(gè)小時(shí)?！跤捎谔弁醋疃嘀荒芩?個(gè)小時(shí)?！跤捎谔弁醋疃嘀荒芩?個(gè)小時(shí)?！跤捎谔弁锤緹o法入睡。8.社會(huì)活動(dòng)□社會(huì)活動(dòng)完全正常,決不會(huì)因?yàn)檫@些活動(dòng)導(dǎo)致疼痛加重?！跎鐣?huì)活動(dòng)完全正常,但是這些活動(dòng)會(huì)加重疼痛?！跆弁聪拗苿×一顒?dòng)如運(yùn)動(dòng),但對(duì)參加其他社會(huì)活動(dòng)沒有明顯影響?！跤捎谔弁聪拗屏苏５纳鐣?huì)活動(dòng),以致不能參加某些經(jīng)常性的活動(dòng)?！跤捎谔弁聪拗茀⒓由鐣?huì)活動(dòng),只能在家從事一些社會(huì)活動(dòng)。□由于疼痛根本無法從事任何社會(huì)活動(dòng)。9.旅行（郊游）□能到任何地方去旅行,腰背或腿一點(diǎn)也不痛?！蹩梢缘饺魏蔚胤饺ヂ眯?但會(huì)導(dǎo)致疼痛加重?！跤捎谑芴弁聪拗仆獬鼋加纬贿^2個(gè)小時(shí)?！跤捎谑芴弁聪拗仆獬鼋加巫疃嗖怀^1小時(shí)?！跤捎谑芴弁聪拗仆獬鼋加巫疃嗖怀^30分鐘?！跤捎谔弁闯说结t(yī)院根本就不能外出郊游第二節(jié)疼痛的評(píng)定（八）疼痛行為記錄評(píng)定疼痛行為評(píng)分1級(jí)無疼痛02級(jí)有疼痛無法忽視但不干擾日常生活有疼痛但易被忽視13級(jí)有疼痛無法忽視但不干擾日常生活24級(jí)有疼痛無法忽視干擾注意力35級(jí)有疼痛無法忽視所有日?；顒?dòng)均受影響但能完成基本生理需求如進(jìn)食和排便等46級(jí)存在劇烈疼痛無法忽視需休息或臥床休息5第二節(jié)疼痛的評(píng)定（九）小兒疼痛的評(píng)定1.一般可采用行為評(píng)定法如對(duì)嬰兒的聲音、面部表情、身體活動(dòng)等進(jìn)行觀察評(píng)定2.Wong-Baker面部表情量表可通過畫有不同面部表情的圖畫評(píng)分法來評(píng)估。0：無痛；

2：有點(diǎn)痛；

4：稍痛

；6：更痛；

8：很痛；

10：最痛第二節(jié)疼痛的評(píng)定第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定（一）吞咽過程吞咽是食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽及食管入胃的整個(gè)過程，吞咽不是一個(gè)單純的隨意運(yùn)動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng)。（二）吞咽分期：口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽、食管期。一、吞咽過程及分期吞咽過程第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定（三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)功能肌肉神經(jīng)制備期及口腔期

唇閉合口輪匝?、黝a控制頰肌Ⅶ垂直咀嚼顳?、?/p>

咬?、?/p>

內(nèi)翼狀?、跛骄捉劳庖頎罴、跎嗷旌仙鄡?nèi)附肌Ⅶ

頦舌?、?/p>

莖突舌肌Ⅶ咽期

舌腭閉合莖突舌?、鞣]合腭帆張肌Ⅴ

腭帆提?、蕢浩惹o突舌?、?/p>

舌骨舌肌Ⅻ

莖突咽?、?，Ⅹ

上縮窄?、?，Ⅹ

中縮窄?、?，Ⅹ

下縮窄?、鷷?huì)厭傾斜杓會(huì)厭?、?，Ⅹ喉向上移位甲狀舌骨肌Ⅻ

舌骨舌?、?/p>

莖突舌骨肌Ⅶ

二腹肌后腹Ⅶ喉向前移位頦舌?、?/p>

頦舌骨肌C1～3聲門閉合環(huán)杓肌Ⅸ，Ⅹ氣流停止肋間肌（抑制）T1～12

膈?。ㄒ种疲〤3，C4咽食管松弛環(huán)咽?。ㄒ种疲?，Ⅹ食管期

食管收縮橫紋肌纖維Ⅹ

平滑肌纖維Ⅹ第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定1.三叉神經(jīng)主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。翼狀肌的主要功能是將下頜推向前、向下。2.面神經(jīng)面神經(jīng)核上部受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配額肌、皺眉肌和眼輪匝肌；面神經(jīng)核下部只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配顴肌、頰肌、口輪匝肌等。3.舌咽、迷走神經(jīng)兩者伴行共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌，共同完成吞咽動(dòng)作。4.舌下神經(jīng)支配舌肌運(yùn)動(dòng)。（四）吞咽困難的表現(xiàn)1.口腔期吞咽困難主要表現(xiàn)為流涎、吞咽后口腔內(nèi)有食物殘留、食物咀嚼不當(dāng)、梗噎感或咳嗽或反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，吞咽啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽。2.咽期吞咽困難一口量減少，一般在3～20ml之間，表現(xiàn)為嗆咳。3.食管期吞咽困難是指食團(tuán)經(jīng)食管后向胃輸送有困難。第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定（一）評(píng)定目的1.篩查病人有無誤吸或誤咽的危險(xiǎn)因素；2.明確吞咽困難是否存在；3.找出引起吞咽困難的原因；4.分析吞咽功能的障礙程度判斷代償能力；5.制定康復(fù)目標(biāo)并提出合適的康復(fù)治療方案，評(píng)估預(yù)后。（二）評(píng)定內(nèi)容1.病史包括：現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。2.臨床檢查（1）一般情況：意識(shí)是否清晰、檢查能否配合、有無聲音嘶啞、發(fā)音不協(xié)調(diào)或無力、有無不自主運(yùn)動(dòng)或共濟(jì)失調(diào)、全身的營養(yǎng)狀況有無明顯的肌肉萎縮。（2）精神狀況：觀察病人言語和行為是否正常；對(duì)疾病的自知力是否存在；有無意識(shí)、記憶、智能、定向和人格異常等精神障礙表現(xiàn)。（3）頭面部：有無小顱、巨顱或畸形顱、有無顱骨局部凹陷或腫物。注意面部有無發(fā)育異常、有無明顯的面肌萎縮、有無頸肌無力頭部低垂。二、常用的評(píng)定方法第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定與吞咽時(shí)相有關(guān)的因素評(píng)定方法口：

面部表情肌

安靜狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱性咀嚼肌

觸診及輕輕做抵抗運(yùn)動(dòng)黏膜

目測牙齒

專科檢查舌肌

在非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)口面感覺

主觀刺激辨別咽：

腭咽閉合

在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激嘔吐反射咽部縮窄

嘔吐刺激喉外肌

吞咽時(shí)觸喉喉內(nèi)肌

間接喉鏡檢查環(huán)咽肌

運(yùn)動(dòng)中X線透視食管：

食管形態(tài)學(xué)

運(yùn)動(dòng)中X線透視和內(nèi)鏡觀察食管運(yùn)動(dòng)

測壓和運(yùn)動(dòng)中X線透視

胃食管肌功能

測壓運(yùn)動(dòng)中X線透視、胃腸閃爍掃描、pH監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查

食管裂孔疝和反流

活體組織檢查其他：

精神狀態(tài)判斷力

定向篩查語言、視-運(yùn)動(dòng)知覺和記憶3.吞咽困難的綜合評(píng)定第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定4.控制吞咽的腦神經(jīng)評(píng)定（1）三叉神經(jīng)評(píng)定：評(píng)定時(shí)首先觀察兩側(cè)顳肌和咬肌有無萎縮，然后以雙手同時(shí)觸摸顳肌或咬肌，囑病人做咀嚼動(dòng)作，檢查者體會(huì)顳肌和咬肌收縮力量的強(qiáng)弱，并左右比較。再囑病人張口，以上、下門齒的中縫線為參照，觀察下頜有無偏斜。（2）面神經(jīng)評(píng)定①運(yùn)動(dòng)功能：觀察病人兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對(duì)稱，有無一側(cè)口角下垂或歪斜。囑病人作睜眼、閉眼、皺眉、示齒、鼓腮、等動(dòng)作，觀察能否完成動(dòng)作及面部表情肌是否對(duì)稱。②味覺評(píng)定：準(zhǔn)備糖、鹽、醋酸和奎寧溶液，再將甜、咸、酸、苦四個(gè)字寫在紙上。辨味時(shí)囑病人伸舌，檢查者用棉簽分別蘸取上述溶液涂抹在病人舌前部的一側(cè)，為了防止舌部動(dòng)作時(shí)溶液流到舌的對(duì)側(cè)或后部，事先囑病人辨味時(shí)不許說話，舌也不能動(dòng)，僅用手指點(diǎn)紙上的甜、咸、酸、苦四字之一進(jìn)行回答。每測試一種溶液后要用清水漱口，舌兩側(cè)要分別檢查并比較。第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定（3）舌咽、迷走神經(jīng)評(píng)定：①運(yùn)動(dòng)功能：詢問病人有無吞咽困難和飲水嗆咳，注意病人的說話聲音有無嘶啞或鼻音。囑病人張口發(fā)“啊”音，觀察病人雙側(cè)軟腭位置是否對(duì)稱，懸雍垂是否居中。②感覺功能：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，黏膜檢查一般感覺。舌后1/3味覺評(píng)定的方法同面神經(jīng)的味覺評(píng)定法。③咽反射評(píng)定：囑病人張口發(fā)“啊”音，用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁黏膜引起作嘔及軟腭上抬動(dòng)作。（4）舌下神經(jīng)評(píng)定①中樞性舌下神經(jīng)麻痹：伸舌偏向癱瘓側(cè)（病灶對(duì)側(cè)）。②舌下神經(jīng)核及核以下病變：舌肌癱瘓同時(shí)伴有舌肌萎縮。第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定（三）吞咽功能評(píng)定1.吞咽造影檢查(videofluoroscopicswallowingexamination，VFSE)是目前最可信的吞咽功能評(píng)價(jià)方法。（1）準(zhǔn)備工作①造影劑準(zhǔn)備②檢查設(shè)備：一般用帶有錄像功能，具備800mA以上功率的X線機(jī)。（2）操作方法①檢查前準(zhǔn)備②不同質(zhì)地造影食物的檢查方法③吞咽造影范圍（3）觀察內(nèi)容根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，一般將正常吞咽過程分為三個(gè)期來觀察，即口腔期、咽期和食管期，把口腔準(zhǔn)備期和口腔期合并在口腔期內(nèi)。第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定（4）異常表現(xiàn)：在吞咽造影評(píng)估過程中，吞咽障礙主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①吞咽啟動(dòng)過度延遲或不能啟動(dòng)吞咽；②發(fā)生與吞咽有關(guān)的誤吸；③腭咽反流；④吞咽后口咽不同部位(會(huì)厭谷、梨狀竇、咽后壁)食物滯留及殘留。2.反復(fù)唾液吞咽測試被檢者取坐位或臥位，檢查者將示指放在病人的喉結(jié)及甲狀軟骨上緣處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無法吞咽時(shí)，可先在舌面上滴少許水以利吞咽，觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指再下降的次數(shù)，30s內(nèi)完成3次為正常。吞咽困難者即使能完成第一次吞咽動(dòng)作，但隨后的吞咽會(huì)變得困難，喉頭尚未充分上舉就已下降。第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定3.飲水吞咽試驗(yàn)吞咽困難程度評(píng)分一飲而盡無嗆咳為正常，若5以上喝完為可疑1兩次以上喝完無嗆咳為可疑2一次喝完有嗆咳為異常3兩次以上喝完有嗆咳為異常4嗆咳多次發(fā)生不能將水喝完為異常5飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定4.簡易吞咽激發(fā)試驗(yàn)（simpleswallowingprovocationtest，S-SPT）將0.4ml蒸餾水注射到病人咽部上部，觀察病人的吞咽反射和從注射后到發(fā)生反射的時(shí)間差。如果注射后3秒鐘內(nèi)能夠誘發(fā)吞咽反射，則判定為吞咽正常。如果超過3秒，則為不正常。5.量表評(píng)定法（1）多倫多床邊吞咽篩查測試（TorontoBesidesswallowingScreeningTest，TOR-BSST）（2）Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表由于吞咽器官與發(fā)音器官的關(guān)系密切，因此在評(píng)定構(gòu)音障礙的量表往往會(huì)包括對(duì)吞咽功能的評(píng)定部分，可參照以下量表。Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)舌肌可緊抵上顎及左右牙齦可緊抵上顎但不能抵左右牙齦可上抬但不能達(dá)上顎不能上抬咀嚼肌及頰肌可左右充分偏口角，鼓氣扣頰不漏氣，上下牙齒咬合有力鼓氣可緊縮，扣頰漏氣，上、下牙齒咬合一側(cè)有力，一側(cè)力弱鼓氣扣不緊，有咬合動(dòng)作，但力弱鼓氣完全不能，咬合動(dòng)作不能咽喉肌雙軟腭上抬有力一側(cè)軟腭上抬有力軟腭上抬無力軟腭上抬不能吞咽肌功能分級(jí)第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定6.其他評(píng)定方法（1）肌電圖檢查（2）咽下內(nèi)壓測定（3）聲門電圖檢查（4）內(nèi)鏡檢查（5）咳嗽反射測試（6）肌電生物反饋技術(shù)（7）經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,，TMS)第三節(jié)吞咽困難的評(píng)定第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定一、神經(jīng)源性排尿障礙的概述1.排尿功能是指尿液從膀胱中排泄出的功能。

2.神經(jīng)源性排尿功能障礙是指控制膀胱和尿道的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變引起排尿功能障礙，為臨床常見的合并癥之一。3.膀胱尿道的神經(jīng)支配膀胱尿道的神經(jīng)支配大腦支配中樞脊髓支配中樞周圍神經(jīng)支配1.大腦皮質(zhì)2.基底神經(jīng)節(jié)3.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)1.交感神經(jīng)中樞2.副交感神經(jīng)中樞3.軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞1.盆神經(jīng)2.腹下神經(jīng)3.陰部神經(jīng)第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定（1）環(huán)路Ⅰ：由大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)通路構(gòu)成的環(huán)路為環(huán)路I。（2）環(huán)路Ⅱ：由骶髓排尿中樞與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間的往返通路構(gòu)成。（3）環(huán)路Ⅲ：由骶髓逼尿肌核與陰部神經(jīng)核之間的神經(jīng)聯(lián)系構(gòu)成。（4）環(huán)路Ⅳ：由大腦皮層陰部神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)與骶髓陰部神經(jīng)核之間的往返通路構(gòu)成。第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定膀胱與尿道的神經(jīng)支配4.神經(jīng)源性排尿障礙的特點(diǎn)第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定1）膀胱感覺缺失2）可能出現(xiàn)逼尿肌過度活躍3）可能有膀胱順應(yīng)性下降4）括約肌在充水時(shí)功能正常，在排尿時(shí)可能過度活躍5）排尿表現(xiàn)為反射性的1）膀胱感覺缺失2）逼尿肌不能收縮3）膀胱順應(yīng)性下降4）括約肌功能低下5）排尿需輔助用力神經(jīng)源性排尿障礙的特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的主要癥狀下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn)5.神經(jīng)源性膀胱的癥狀尿急尿失禁尿頻尿潴留第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定二、神經(jīng)源性排尿障礙評(píng)定1.分類臨床表現(xiàn)尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)尿失禁(1)由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應(yīng)性降低；逼尿肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）(2)由出口引起膀胱頸功能不全；外括約肌松弛等尿潴留(1)由膀胱引起神經(jīng)源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/順應(yīng)性增加逼尿肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）(2)由出口引起機(jī)械性因素；內(nèi)括約肌功能性梗阻；外括約肌功能性梗阻潴留與失禁混合(1)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起(2)逼尿肌和括約肌正常（但有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等問題）Krane分類神經(jīng)源性膀胱的分類Wein分類逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定2.神經(jīng)源性排尿障礙評(píng)定了解病史體格檢查癥狀評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查尿流動(dòng)力學(xué)分析第四節(jié)排尿功能障礙評(píng)定3.常見的神經(jīng)源性排尿障礙分析及評(píng)定骶髓以上脊髓損害周圍神經(jīng)損害大腦損害癡呆腦血管病帕金森病休克期休克期后骶髓損害糖尿病外傷或術(shù)后第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定一、概述排便功能是指以糞便形式將廢棄物從直腸中排出體外的功能。臨床常見的排便功能障礙有便秘、腹瀉、排便次數(shù)異常、括約肌失能或失禁。神經(jīng)源性排便功能障礙，即由于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)疾病導(dǎo)致排便的隨意控制功能障礙。一般單側(cè)性神經(jīng)損傷較少出現(xiàn)神經(jīng)源性腸道功能障礙，多見于雙側(cè)性損害，在脊髓損傷時(shí)較多見。1.排便功能的生理過程（1）排便的神經(jīng)支配①副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)中樞位于S２～４的側(cè)角，其沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)傳出。興奮時(shí)增進(jìn)腸道的能動(dòng)性，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌松弛從而產(chǎn)生排便。②交感神經(jīng)交感神經(jīng)起源于T11～Ｌ２的側(cè)角，其纖維經(jīng)腹下神經(jīng)叢支配腸道。交感神經(jīng)的功能在于增進(jìn)腸道的貯存功能，使肛門內(nèi)括約肌收縮保持對(duì)糞便的控制。③軀體神經(jīng)控制排便的軀體神經(jīng)為陰部神經(jīng)，其神經(jīng)核在S2～4的前角，其纖維支配肛門外括約肌和恥骨直腸肌。非排便期這些肌肉持續(xù)性收縮（甚至睡眠中）從而保持對(duì)糞便的控制功能。第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定（2）正常排便活動(dòng)的必備條件①結(jié)構(gòu)正常的排便通道結(jié)直腸縱肌、結(jié)直腸環(huán)肌、結(jié)直腸口徑、肛管長度及肛直腸軸的結(jié)構(gòu)正常。②功能健全的括約肌群由肛提肌、恥骨直腸肌、肛門外括約肌等構(gòu)成的肌性隧道功能健全。③完好的直腸順應(yīng)性④敏感的排便感受器⑤Debray肛直腸抑制反射正常第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定（3）排便的生理過程第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定2.常見的神經(jīng)源性排便功能障礙（1）便秘①括約肌痙攣②腸蠕動(dòng)減弱③大便干結(jié)（2）大便失禁①括約肌無力②腸道吸收障礙第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定二、排便障礙評(píng)定1.分類2.評(píng)定內(nèi)容3.常用評(píng)估方法4.排糞造影在評(píng)定中的作用1.分類（1）按病理、生理分類①器質(zhì)性可見于先天性大腸內(nèi)腔擴(kuò)張有腸管形態(tài)異?；蚝筇煨源竽c內(nèi)腔狹窄和結(jié)腸肛管通過障礙：腸內(nèi)性、腸外性（壓迫、浸潤）。②機(jī)能性可分為單純性和痙攣性兩類。③腸外癥候性④藥物性（2）按大腸肛管和盆底部位分類①結(jié)腸性②直腸肛管性③盆底性（3）根據(jù)神經(jīng)損傷部位分類①反射性大腸②弛緩性大腸第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定2.評(píng)定內(nèi)容（1）排便次數(shù)（2）排便量（3）糞便性狀（4）每次大便消耗時(shí)間（5）括約肌功能第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定3.常用的評(píng)估方法（1）病史及常規(guī)檢查方法（2）肛門直腸指診（3）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)（4）肛腸測壓（5）盆底肌電圖檢查（6）纖維結(jié)腸鏡（7）肛門自制功能試驗(yàn)（8）便秘得分（9）自我觀察日記（10）磁共振成像技術(shù)第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定肛門直腸指診4.排糞造影在評(píng)定中的作用（1）排糞造影檢查的原理排糞造影通過模擬人體生理性排便體位，動(dòng)靜態(tài)觀察排便全過程中肛直腸，肛上距、恥骨直腸肌壓跡及肛門形態(tài)的變化，能準(zhǔn)確顯示肛直腸形式變化和粘膜改變，從而反映直腸前突、會(huì)陰下降、粘膜脫垂套疊、骶直分離、內(nèi)臟下垂、盆底失遲緩綜合征等病變，是診斷出口梗阻型便秘的重要方法。（2）排糞造影的檢查方法①Ｘ線排糞造影②磁共振排糞造影第五節(jié)排便功能障礙評(píng)定Ｘ線排糞造影磁共振排糞造影第六節(jié)性功能評(píng)定第六節(jié)性功能評(píng)定一、概述

性功能障礙是指不能進(jìn)行正常的性行為或在正常的性行為過程中不能得到性滿足的一類障礙。男性的性功能障礙主要有勃起功能障礙和射精障礙（不能射精、早泄、逆行射精等）；女性性功能障礙分為心理性或器質(zhì)性的性欲低下、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛障礙。第六節(jié)性功能評(píng)定1.分類（1）男性性功能障礙①勃起功能障礙（陽萎）：陰莖不能勃起或勃起硬度與時(shí)間不足以達(dá)到完成性交的能力稱為陽萎。陽萎可分為原發(fā)性陽萎．即從未能獲得滿意勃起和性交者；繼發(fā)性陽萎，即曾經(jīng)有過正常勃起和性生活，后來出現(xiàn)勃起障礙。②射精障礙早泄陰莖進(jìn)入陰道之前、正在進(jìn)入或剛進(jìn)入不久就發(fā)生射精稱為早泄。常因前列腺炎、尿道炎或大腦皮質(zhì)過度刺激。不射精性交時(shí)無精液自尿道外口流出。逆行射精由于膀胱頸不能關(guān)閉或膜部尿道阻力過大使精液不是向前經(jīng)尿道排出體外，而是向后逆流進(jìn)入膀胱。第六節(jié)性功能評(píng)定（2）女性性功能障礙①性欲低下：持續(xù)的或反復(fù)的對(duì)性幻想和對(duì)性生活的欲望不足或完全缺乏，當(dāng)剝奪性生活時(shí)也不會(huì)有挫折感。②性喚起障礙：頑固性反復(fù)發(fā)作的無法達(dá)到或維持充分的性興奮而導(dǎo)致的自身痛苦。③性高潮障礙（無高潮）：女性雖有性要求，性欲正常或較強(qiáng)，但在性生活時(shí)受到足夠強(qiáng)度和足夠時(shí)間的有效性刺激，并出現(xiàn)正常的興奮期反應(yīng)，但是卻只獲得低水平的性快感，很少或很難達(dá)到性滿足。④性交疼痛：反復(fù)發(fā)生或持續(xù)存在與性交有關(guān)的疼痛。疼痛的部位可以在外陰部，陰道內(nèi)部，盆腔或下腹部，程度輕重不等。第六節(jié)性功能評(píng)定2.性功能障礙的原因（1）心理—社會(huì)因素：心理一社會(huì)因素是引起性功能障礙最常見的原因。常見的精神心理因素是：缺乏性教育或受到錯(cuò)誤的性教育；各種心理性創(chuàng)傷；夫妻關(guān)系或社會(huì)上人際關(guān)系不協(xié)調(diào)等。（2）先天發(fā)育畸形：如陰莖先天發(fā)育畸形、陰道閉鎖等。（3）損傷（4）疾?。杭膊』驓埣部芍苯佑绊懶怨δ?，也可通過心理因素間接影響性功能。（5）藥物：心血管病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥物和激素等對(duì)性功能均有不同程度的抑制作用。（6）其他：吸煙、飲酒可不同程度地影響性功能。第六節(jié)性功能評(píng)定二、性功能障礙的評(píng)定1.一般狀況主要包括性別、年齡、文化程度、家庭情況、職業(yè)、戀愛及婚姻狀況等社會(huì)背景情況。2.病史主要為功能障礙史、疾病或傷殘史等