廣東異地就醫(yī)備案授權(quán)委托書范本

廣東異地就醫(yī)備案授權(quán)委托書范本廣東異地就醫(yī)備案授權(quán)委托書委托人信息：姓名：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：受委托人信息：鑒于委托人需要在廣東省外就醫(yī)，為了方便委托人在異地就醫(yī)期間的醫(yī)療事務(wù)處理，委托人特委托受委托人代為辦理廣東省異地就醫(yī)備案手續(xù)，并授權(quán)受委托人代為辦理相關(guān)的醫(yī)療事務(wù)。一、委托事項(xiàng)1.委托受委托人代為辦理廣東省異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括但不限于提供相關(guān)資料、填寫申請表格、簽署相關(guān)文件等。2.委托受委托人代為與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，并提供必要的協(xié)助與配合。3.委托受委托人代為辦理異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜，包括但不限于提交申請、提供相關(guān)資料、簽署結(jié)算文件等。4.委托受委托人代為辦理異地就醫(yī)期間的醫(yī)療報(bào)銷事宜，包括但不限于提交報(bào)銷申請、提供相關(guān)資料、簽署報(bào)銷文件等。5.委托受委托人代為辦理異地就醫(yī)期間的其他醫(yī)療事務(wù)，包括但不限于藥品購買、醫(yī)療器械租賃等。二、授權(quán)事項(xiàng)1.授權(quán)受委托人代為提供委托人的個(gè)人身份信息、醫(yī)療診斷信息等相關(guān)資料，以便辦理廣東省異地就醫(yī)備案手續(xù)。2.授權(quán)受委托人代為與廣東省內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等單位進(jìn)行聯(lián)系、溝通，并代表委托人簽署相關(guān)文件。3.授權(quán)受委托人代為處理異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜，包括但不限于簽署結(jié)算文件、提供相關(guān)資料等。4.授權(quán)受委托人代為處理異地就醫(yī)期間的醫(yī)療報(bào)銷事宜，包括但不限于簽署報(bào)銷文件、提供相關(guān)資料等。5.授權(quán)受委托人代為處理異地就醫(yī)期間的其他醫(yī)療事務(wù)，包括但不限于藥品購買、醫(yī)療器械租賃等。三、委托期限委托人委托受委托人代為辦理廣東省異地就醫(yī)備案手續(xù)的期限為_____年___月___日至_____年___月___日。四、委托人承諾委托人保證提供的個(gè)人身份信息和醫(yī)療診斷信息等相關(guān)資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，如有不實(shí)，委托人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、受委托人義務(wù)1.受委托人應(yīng)按照委托人的要求和指示，認(rèn)真、負(fù)責(zé)地辦理廣東省異地就醫(yī)備案手續(xù)，并及時(shí)向委托人匯報(bào)辦理進(jìn)展。2.受委托人應(yīng)妥善保管委托人提供的個(gè)人身份信息和醫(yī)療診斷信息等相關(guān)資料，不得泄露、篡改或?yàn)E用。3.受委托人應(yīng)按照委托人的要求和指示，代表委托人與相關(guān)單位進(jìn)行聯(lián)系、溝通，并代表委托人簽署相關(guān)文件。六、其他約定1.委托人同意支付受委托人因代為辦理廣東省異地就醫(yī)備案手續(xù)而發(fā)生的合理費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)等。2.委托人同意在委托期限內(nèi)，受委托人有權(quán)代表委托人進(jìn)行異地就醫(yī)相關(guān)事務(wù)的處理，并按照委托人的要求和指示行事。七、爭議解決因本授權(quán)委托書引起的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、生效和解除本授權(quán)委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，至委托期限屆滿自動解除。雙方如需終止本委托關(guān)系，應(yīng)提前書面通知對方。委托人