基礎(chǔ)護(hù)理-學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

./嘉興學(xué)院《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)〔供護(hù)理本科專業(yè)學(xué)生使用護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室〔一無(wú)菌技術(shù)〔無(wú)菌物品準(zhǔn)備[臨床情境]慶,男,30歲,急性闌尾炎術(shù)第三天,因切口感染施行換藥。請(qǐng)你準(zhǔn)備換藥所需物品〔鋪一無(wú)菌盤,并戴、脫無(wú)菌手套。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握無(wú)菌持物鉗使用法、鋪無(wú)菌盤法、取無(wú)菌溶液法、無(wú)菌容器使用法、無(wú)菌包使用法、戴無(wú)菌手套法。嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)操作原則。[操作流程]評(píng)估評(píng)估準(zhǔn)備無(wú)菌用物及其他,環(huán)境清潔使用無(wú)菌持物鉗鑷用：鉗端向下?。撼帚Q端上1/3處放：鉗端閉合,用后即放垂直閉合,不觸及容器消毒：每周消毒口緣及液面以上內(nèi)壁使用無(wú)菌包方法查：用物名稱、滅菌日期及標(biāo)記回包：按原折痕包內(nèi)、右、左、開包：解帶,揭外、左、右、內(nèi)角外角取物：用無(wú)菌鉗,非無(wú)菌物不跨越注明：開包時(shí)間24h內(nèi)有效無(wú)菌區(qū)鋪無(wú)菌盤方法備治療盤：清潔、干燥放入：無(wú)菌物品放置合理取無(wú)菌巾：用無(wú)菌鉗覆蓋：邊緣返折,外觀整齊鋪盤：捏住無(wú)菌巾一端兩角外面保存4h扇形折疊,無(wú)菌面向上使用無(wú)菌容器的方法查：密封、有效期蓋嚴(yán)：用畢即蓋開蓋：內(nèi)面向上、放穩(wěn)妥消毒：每周消毒取物品：治療碗托底部,非無(wú)菌物品不跨越無(wú)菌區(qū)倒取無(wú)菌溶液的方法查：瓶簽瓶體及藥液質(zhì)量倒液：瓶簽向上,沖洗瓶口,從原消毒：瓶蓋處倒出開瓶塞蓋瓶塞注明：開瓶時(shí)間,24h有效戴無(wú)菌手套的方法查：滅菌日期及標(biāo)記脫手套：手套口翻轉(zhuǎn)脫下號(hào)碼、無(wú)破洞放入污物袋戴手套：撒粉,保持外面無(wú)菌清理用物及環(huán)境、洗手[無(wú)菌技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估3環(huán)境：是否符合無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)則4未評(píng)估不給分準(zhǔn)備9自身：修剪長(zhǎng)指甲,洗手、戴口罩環(huán)境：桌面、治療盤擦拭清潔用物：備齊并核對(duì)、檢查用物且在有效期之,擺放位置恰當(dāng)234一項(xiàng)不符全扣未擦拭扣1分／項(xiàng)用物缺一項(xiàng)扣1分；未檢查扣1分／項(xiàng)；治療巾折疊錯(cuò)誤扣1分；用物擺放不當(dāng)扣1分操作過(guò)程無(wú)菌包使用181、開包前檢查物品名稱、滅菌時(shí)間、滅菌效果標(biāo)記2、開包方確〔由外向依序揭開四角,包帶不松散3、取用物品方確,無(wú)污染〔治療巾4、按原折痕包好四角,"一"字系帶,無(wú)污染5、注明開包時(shí)間、簽名22842缺一項(xiàng)扣1分方法不對(duì)扣2分／次方法不對(duì)扣2分／次；物品污染扣4分回包方法不正確扣2分缺一項(xiàng)扣1分無(wú)菌持物鉗使用10持鉗方確無(wú)跨越無(wú)菌區(qū)、無(wú)污染,符合無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)則28方法不對(duì)扣1～2分跨越無(wú)菌區(qū)扣2分／次鋪無(wú)菌盤法61、鋪治療巾方確,無(wú)污染2、蓋巾邊緣折疊整齊,方確3、無(wú)菌盤上置卡片說(shuō)明鋪盤時(shí)間、簽名222方法錯(cuò)誤扣1分／次方法錯(cuò)誤或不整齊扣1分／次缺一項(xiàng)扣1分無(wú)菌容器物品使用71、核對(duì)無(wú)菌容器物品名稱、滅菌時(shí)間、滅菌效果標(biāo)記2、打開容器蓋,容器蓋擺放正確3、夾取彎盤,置于無(wú)菌盤,無(wú)污染4、及時(shí)蓋嚴(yán)容器2221缺一項(xiàng)扣1分容器蓋擺放不正確扣2分方法不對(duì)扣2分未及時(shí)蓋容器扣1分倒無(wú)菌溶液121、核對(duì)、檢查密封瓶標(biāo)簽、有效期、密封性、溶液質(zhì)量2、啟鋁蓋,翻橡膠蓋邊緣并拉出橡膠塞3、瓶簽向手心,倒少量溶液沖洗瓶口4、倒適量溶液至彎盤中5、記錄開瓶日期、時(shí)間,簽名42222少查對(duì)一項(xiàng)扣1分開瓶方法不正確扣2分；標(biāo)簽未朝手心扣1分；未沖洗瓶口扣1分溶液粘濕治療巾扣2分；余缺一項(xiàng)扣1分戴、脫無(wú)菌手套8核對(duì)手套及滅菌日期,打開手套戴避開操作區(qū)戴手套,方確,無(wú)污染脫手套方確242流程缺一項(xiàng)扣1分方法不正確扣1分/次方法不正確扣2分操作后處理5手套和用完包布處理整理用物洗手,脫口罩212方法不正確扣1分/項(xiàng)缺一項(xiàng)扣1分終末評(píng)價(jià)201、動(dòng)作輕巧穩(wěn)重2、操作熟練有序〔8min完成3、無(wú)菌概念明確,無(wú)跨越無(wú)菌區(qū),無(wú)菌物品無(wú)污染4、全面、正確、靈活處理情境變化5、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面24824每超時(shí)30s扣1分；無(wú)菌概念清晰,污染無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)2次及以下扣4分／次,余酌情扣分無(wú)菌概念不清晰,有嚴(yán)重污染無(wú)菌物品或無(wú)菌區(qū)行為或反復(fù)跨越無(wú)菌區(qū)三次以上〔不含三次,該次考試為不及格[無(wú)菌技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防流程]無(wú)菌操作時(shí)存在感染等風(fēng)險(xiǎn),其防流程如下：感染感染預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則；禁止使用不合格的無(wú)菌物品；取遠(yuǎn)處物品時(shí),應(yīng)連容器一起搬移到物品旁使用,無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品,也不能夾取油紗布；用無(wú)菌鉗不能低于腰部；使用無(wú)菌容器時(shí),不可污染蓋的內(nèi)面、容器的邊緣及內(nèi)面；戴手套時(shí)注意未戴手套的手不可觸及手套的外面,戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面；戴手套后發(fā)現(xiàn)有破損,應(yīng)立即更換；鋪無(wú)菌盤區(qū)域必須清潔、干燥,無(wú)菌治療巾避免潮濕,非無(wú)菌物品不可觸及無(wú)菌面臨床表現(xiàn)：操作過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則導(dǎo)致局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等處理：規(guī)范無(wú)菌技術(shù)操作；密切觀察患者癥狀、體征,并進(jìn)行相應(yīng)的處理附：洗手與手的消毒操作流程[洗手操作流程]評(píng)估評(píng)估無(wú)菌操作前后接觸不同患者時(shí)直接接觸患者前后從患者身體污染部位到清潔部位時(shí)接觸清潔物品前及處理污染物品后去衛(wèi)生間前后接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、傷口敷料前后準(zhǔn)備自身：取下手上飾物與手表,用物：肥皂或洗手液、一次性擦手巾、卷衣袖過(guò)肘,修剪指甲裝毛巾的容器、廢紙簍等。洗手打開水龍頭,沖洗雙手洗雙手順序：六步洗手法關(guān)水龍頭,取肥皂液或消毒液流動(dòng)水徹底沖洗雙手雙手揉搓：范圍：雙手、手腕、腕上10cm關(guān)閉水龍頭,擦干或吹干雙手六步洗手法：[洗手法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估12無(wú)菌操作前后直接接觸患者前后接觸清潔物品前及處理污染物品后接觸不同患者時(shí),從患者身體的污染部位到清潔部位時(shí)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、傷口敷料前后去衛(wèi)生間前后222222缺一項(xiàng)扣2分準(zhǔn)備14自身：取下手上飾物與手表,卷衣袖過(guò)肘,修剪指甲用物：肥皂或洗手液、一次性擦手巾或干手機(jī)、裝毛巾的容器、流動(dòng)水設(shè)備、廢紙簍等。用物合理放置環(huán)境：清潔、寬敞662一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)扣1分放置不合理扣2分缺一項(xiàng)扣1分操作過(guò)程50打開水龍頭,流動(dòng)水下沖洗雙手<計(jì)時(shí)開始>關(guān)水龍頭,取肥皂液或手消毒液于手中雙手揉搓,洗手程序：①掌心相對(duì),手指并攏相互揉搓；②手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓,兩手交替；③掌心相對(duì),雙手交叉沿指縫互相揉搓；④一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓,兩手交替；⑤彎曲各指關(guān)節(jié),在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓,兩手交替；⑥指尖在掌心中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓,兩手交替；⑦清潔雙手腕部及腕上10cm每流程時(shí)間不少于15s如使用肥皂液,指端向下,打開水龍頭,流動(dòng)水徹底沖洗雙手關(guān)閉水龍頭,擦干或吹干雙手〔計(jì)時(shí)結(jié)束335555555333動(dòng)作不規(guī)酌情扣分操作后處理3用物處置正確3終末評(píng)價(jià)201、操作者對(duì)于洗手的意義及目的清楚2、順序清晰,清潔概念強(qiáng)3、洗手后,手部污垢及大部分暫住菌被清除,手部未檢出致病微生物。4、操作熟練〔3min完成5、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面45533每超時(shí)或不足1分鐘扣2分未修剪指甲、未取下首飾者；工作服濺濕,洗手水流污染環(huán)境；該項(xiàng)考試均判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、洗手的時(shí)間和圍2、醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真洗手的場(chǎng)合3、試敘述六步洗手法[手的消毒操作流程]評(píng)估評(píng)估準(zhǔn)備自身：卷衣袖過(guò)肘用物：刷手液及盛放容器、無(wú)菌手刷及盛放容器、消毒液及盛放容器、清潔干燥的小毛巾、避污紙、廢紙簍、盛污染刷子及污染小毛巾的容器等消毒手刷手法：用刷子醮洗手液浸泡法：雙手肘部及以下完全浸沒(méi)按前臂、腕、手背、手掌、手掌對(duì)手掌、手背對(duì)手掌、指尖手指、指縫、指甲順序刷30s,對(duì)手掌兩手指縫相對(duì)互擦,每步?jīng)_洗〔腕部低于肘部,換另重復(fù)3次,共2min一手,反復(fù)2次<共2min>雙手自然干、擦干或吹干[手的消毒操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表4儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔,不帶飾物及手表4一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估3環(huán)境清潔、寬敞3酌情扣分準(zhǔn)備15自身：卷袖過(guò)肘用物：洗手池設(shè)備、干手機(jī)、刷手液及盛放容器、無(wú)菌手刷及盛放容器、消毒液及盛放容器、清潔干燥的小毛巾、避污紙、廢紙簍、盛污染刷子及污染小毛巾的容器。用物合理放置312一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)扣1分放置不合理扣2分操作過(guò)程55普通洗手法洗凈雙手用刷子醮洗手液按前臂、腕、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗。刷30s,用流水沖凈泡沫、換刷另一手,反復(fù)2次<共2min>沖洗時(shí)腕部低于肘部,使污水從前臂流向指尖,水未流入衣袖。無(wú)菌小毛巾自前臂開始擦干至手部將雙手肘部及以下完全浸沒(méi)于消毒液中,手掌對(duì)手掌、手背對(duì)手掌、指尖對(duì)手掌兩手指縫相對(duì)互擦<每步重復(fù)3次>,<共2min>雙手離開消毒液時(shí)未接觸容器邊緣雙手自然干、用干手機(jī)吹干或用小毛巾自肘部開始擦干至手部557666866洗手方法不對(duì)扣3分,圍不對(duì)扣2分順序錯(cuò)誤扣7分酌情扣分姿勢(shì)不正確扣6分順序錯(cuò)誤扣7分酌情扣分手接觸未經(jīng)消毒物品扣6分操作后處理3用物處置正確3終末評(píng)價(jià)201、操作者對(duì)于消毒手的目的清楚,消毒概念強(qiáng)2、衛(wèi)生學(xué)檢查達(dá)標(biāo)3、操作熟練〔4min完成4、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面5555消毒概念明確,污染一次扣5分,每超時(shí)或不足1分鐘扣2分,余酌情扣分未修剪指甲、未取下首飾者；隔離概念不清晰,工作服濺濕,洗手水流污染環(huán)境該項(xiàng)考試為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手消毒的情況2、手消毒時(shí)間、方法3、手消毒注意事項(xiàng)實(shí)訓(xùn)一：鋪備用床〔被套式[臨床情境]王宏,男,42歲,教師。因椎間盤突出癥行髓核摘除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。醫(yī)囑：明日出院。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握折單法和鋪備用床法,注意節(jié)力原則。[操作流程]評(píng)估評(píng)估備齊用物按需要和使用順序備齊用物放于治療車上,推至床旁移床旁桌椅翻床墊上緣緊靠床頭鋪床褥于床墊上鋪大單正面向上,中線正先鋪床頭,再鋪床尾,將中部大單塞于床墊下折角手法正確,四角平緊成直角,床單平整套被套正面向上,中線正,上緣平床頭棉胎呈S型塞于被套內(nèi),頭端不虛邊內(nèi)外整齊無(wú)皺褶折成被筒與床沿齊,床尾塞于床墊下套枕套枕套套于枕芯上,角充實(shí)平緊拍松枕芯,平放于床頭,開口背門桌椅放回原處注意床位排列桌椅各成一線保持病室整齊劃一洗手[鋪備用床操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估5環(huán)境：無(wú)患者在進(jìn)餐、治療或換藥用物：床旁設(shè)施、病床、床頭信號(hào)裝置、氧氣、負(fù)壓裝置是否完好,床褥、枕芯、床墊有無(wú)破損、污染,大單、被套、枕套是否完好23未評(píng)估不給分,評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備7自身：洗手、戴口罩用物：折疊、檢查并按順序放置25一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)扣1分；折疊錯(cuò)誤扣2分/項(xiàng)；放置順序錯(cuò)誤扣2分操作過(guò)程鋪大單251、移桌20厘米,移椅15厘米2、掃床褥,翻轉(zhuǎn)床褥3、大單放置正確、中線對(duì)齊4、打開手法、順序正確5、摺角手確、順序正確、四角平緊6、床頭、床尾包緊,床面平緊,無(wú)皺褶2222116缺一項(xiàng)扣1分未掃或未翻各扣1分放置錯(cuò)誤扣1～2分順序或手法錯(cuò)誤扣2分順序或手法錯(cuò)誤扣2分；中線不正扣3分；床角松扣2分/個(gè)床頭、床尾未包緊扣2分/個(gè)；床單不緊扣2分套被套301、被套、棉胎展開方確2、套棉胎方法、順序正確3、被套中縫與床中線齊4、被套、棉胎外平整5、系好帶子6、折被筒,與床緣平齊7、被頭充實(shí),與床頭距離平齊8、被尾反折,部平整44552452方法不正確扣2分/項(xiàng)方法或順序錯(cuò)誤扣2分/項(xiàng)被套中線不正扣2～5分被套、棉胎外不平整扣2～5分；未系帶子扣2分床緣距離不對(duì)扣2分/處被頭空虛扣3分；與床頭距離不對(duì)扣2分不平整扣2分套枕套6操作方確外觀平整,四角充實(shí),拍松枕芯正放于床頭中間,開口背門222方法不正確扣2分枕頭不平整扣2分開口沖門扣1分操作后處理5移回床旁桌椅整理用物洗手212缺一項(xiàng)扣1分缺項(xiàng)扣2分終末評(píng)價(jià)201、動(dòng)作輕穩(wěn)、連貫、有序、運(yùn)用節(jié)力原則,無(wú)多余動(dòng)作2、鋪面平整,整潔美觀3、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新4、操作熟練,在6min完成5、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面44444操作中不節(jié)力扣4分,每超時(shí)30s扣1分,余酌情扣分注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、鋪床時(shí)如何應(yīng)用節(jié)力2、翻床墊的目的3、枕頭開口端背門放置的目的實(shí)訓(xùn)二：鋪麻醉床[臨床情境]月,女,41歲,職員,大專學(xué)歷。今日上午9點(diǎn)在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握鋪麻醉床法,注意用物準(zhǔn)備符合患者手術(shù)后和麻醉后需要,遵守節(jié)力原則。[鋪麻醉床操作流程]素質(zhì)要求素質(zhì)要求備齊用物按需要和使用順序備齊用物麻醉盤放于治療車上,推至床旁移床旁桌椅移床旁桌離床20cm移床旁椅至床尾離床15cm用物按使用順序放于椅上翻床墊上緣緊靠床頭鋪床褥于床墊上鋪大單、中單正面向上,中線正先鋪大單,同備用床,再鋪橡膠中單,布類中單距床頭45~50cm上端布類中單和、橡膠中單與床頭平中單的多余部分塞墊下轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè),同法鋪好套被套同備用床S棉胎法被套兩側(cè)和下端向內(nèi)折疊蓋被三折于床邊,開口向門套枕套枕套套于枕芯上,角充實(shí)平緊拍松枕芯,平放于床頭,開口背門放桌椅、麻醉盤桌放回原處椅放于接受病人對(duì)側(cè)床尾麻醉盤放于床旁桌上備鹽水架放于床尾清理用物、洗手[鋪麻醉床操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估5患者：核對(duì)床號(hào)、,了解患者病情、手術(shù)部位、名稱,麻醉種類及要求,是否需要引流裝置及適宜的急救設(shè)備環(huán)境：有無(wú)同室患者在進(jìn)餐、治療或換藥用物：床旁設(shè)施、病床、床褥、床墊212未評(píng)估不給分,評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備8自身：洗手、戴口罩用物：檢查電源、氧氣和吸引裝置；拆除原有的被套、枕套和床單,放入污物袋；用物按鋪床要求折疊并按順序放置環(huán)境：無(wú)同室患者在進(jìn)餐、治療或換藥251一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)扣1分；放置順序錯(cuò)誤扣1分；折疊錯(cuò)誤扣2分/項(xiàng)；扣完為止操作過(guò)程鋪大單221、移桌20厘米,移椅15厘米2、翻轉(zhuǎn)床褥3、大單放置正確、中線對(duì)齊4、打開手法、順序正確5、摺角手確、順序正確、四角平緊6、床頭、床尾包緊,床面平緊,無(wú)皺褶222284缺一項(xiàng)扣1分未翻扣2分放置錯(cuò)誤扣1～2分順序或手法錯(cuò)誤扣2分順序或手法錯(cuò)誤扣2分；中線不正扣2分；床角松扣2分/個(gè)床頭、床尾未包緊扣2分/個(gè)；床單不緊扣2分鋪橡膠中單、中單5鋪單方法、順序正確鋪床中部,上端距床頭45～50cm鋪床頭,上端與床頭平齊鋪平、拉緊,中線對(duì)齊1112順序或手法錯(cuò)誤扣1分距離不對(duì)扣1分距離不對(duì)扣1分不平緊或中線不正扣2分套被套281、被套、棉胎展開方確2、套棉胎方法、順序正確3、被套中縫與床中線齊4、被套、棉胎外平整5、系好帶子6、折被筒,與床緣平齊7、被頭充實(shí),距床頭距離15cm8、被尾反折,部平整9、縱向呈扇形3折疊于一側(cè)床邊,開口向門442424422方法不對(duì)或順序錯(cuò)誤扣1～2分同上被套中線不正扣2分被套或棉胎外不平整扣2～4分缺項(xiàng)扣2分床緣距離不對(duì)扣2分被頭空虛扣2分,床頭距離不對(duì)扣2分、方法不對(duì)或不平整扣1分開口背門扣1分套枕套4外觀平整,四角充實(shí),拍松枕芯橫立于床頭中間,開口背門22不平整、不充實(shí)扣2分開口沖門扣1分操作后處理6移回床旁,椅放置被套折疊側(cè)床尾整理用物、洗手污被單處理妥當(dāng)檢查、準(zhǔn)備麻醉護(hù)理盤用物2121缺一項(xiàng)扣1分缺一項(xiàng)扣1分污物處置不正確扣2分終末評(píng)價(jià)201、動(dòng)作輕穩(wěn)、連貫、有序、運(yùn)用節(jié)力原則,無(wú)多余動(dòng)作2、鋪面平整,四角方正,整潔美觀3、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新4、操作熟練〔8min完成5、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面54344手法不正確、不熟練、不節(jié)力扣5分；每超時(shí)30s扣1分,余酌情扣分注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、鋪麻醉床的目的2、如何確定鋪放橡膠單、中單的位置3、蓋被開口向門及枕頭橫立于床頭的目的4、比較備用床、暫空床、麻醉床完成形態(tài)的異同5、麻醉護(hù)理盤應(yīng)該準(zhǔn)備哪些物品〔四臥床患者更換床單[臨床情境]圓,女,32歲,因膽囊炎、膽囊結(jié)石行"膽總管切開取石,T管引流",術(shù)后第2天,王護(hù)士為其翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)大單上沾有污跡。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握臥床患者更換床單法,同時(shí)注意觀察病情,與病人有效溝通。評(píng)估備齊用物將用物放于治療車上,推至床旁病人準(zhǔn)備評(píng)估備齊用物將用物放于治療車上,推至床旁病人準(zhǔn)備移床旁桌椅將清潔被服按使用順序放于床尾椅上更換床單松開床尾蓋被,助病人側(cè)臥在床的一邊松開近側(cè)各層被單,將中單卷入病人身下掃凈橡膠中單,搭于病人身上再將大單卷入身下,掃凈褥墊上的渣屑將清潔大單中線和床中線對(duì)齊,平塞于病人身下,鋪好近側(cè)半幅大單,平放橡膠中單,鋪上中單同橡膠單一起塞于床下助病人側(cè)臥于已鋪好一邊〔轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)將污染大單、中單置污衣袋內(nèi)同上法鋪好各層,助病人仰臥更換被套將棉胎從污物被套內(nèi)脫出,鋪在污被套上〔更換被套時(shí),棉胎不宜接觸病人將被套〔反面平放于棉胎上從被套開口處向上翻套助棉胎將污被套撤去,放在污衣袋內(nèi)更換枕套一手托起病人頭頸部,另一手迅速將枕頭取出更換枕套,拍松,置于病人頭下桌椅放回原處清理用物、洗手操作前交流："您好!李圓,您術(shù)后第2天了,傷口還疼嗎?操作前交流："您好!李圓,您術(shù)后第2天了,傷口還疼嗎?……我看看您刀口敷料怎樣?您的敷料很干凈,導(dǎo)管固定得也很好,不過(guò)您的床單臟了,一會(huì)兒我給您換床單,您看可以嗎?"操作中交流："李圓,您好!我們現(xiàn)在換床單,您需要用便器嗎?在換床單的過(guò)程中,您不用離床,我會(huì)隨時(shí)指導(dǎo)您如何翻身配合我的……現(xiàn)在我要打開您的被子,您將雙手交叉放在胸前,兩腿屈曲,我來(lái)協(xié)助您。我先幫助您轉(zhuǎn)向左側(cè),慢慢來(lái),管子不要拉緊……現(xiàn)在給您掃床,幫您換上新的床單……好了,現(xiàn)在我們?cè)傧蛴覀?cè)翻身,這樣可以嗎?……李圓,您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣?<注意觀察患者反應(yīng)>……您先平臥一會(huì),我們?yōu)槟鷵Q被套?！?把頭稍抬,幫您換枕套。"操作后交流："李圓,床單已經(jīng)換好了,您配合得很好,謝謝您。您感覺(jué)如何?……現(xiàn)在,如果您想側(cè)臥的話,我?guī)湍焉眢w的位置擺好……您的引流管固定得很好,自己注意些,翻身時(shí)動(dòng)作不要太大……您可以在床上伸伸腿,挪挪身子,根據(jù)體力多活動(dòng),這樣有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)……您還有需要我?guī)椭膯?wèn)題嗎?……您也累了,休息吧,有什么需要可隨時(shí)叫我。祝您早日康復(fù)!"[臥床患者更單術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符該項(xiàng)分?jǐn)?shù)全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估5患者：床號(hào)、、病情、自理能力、合作程度環(huán)境：無(wú)患者在進(jìn)餐或治療用物：床旁設(shè)施、病床212未評(píng)估不給分,評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備8自身準(zhǔn)備：洗手、戴口罩用物準(zhǔn)備：檢查、并按順序放置患者準(zhǔn)備：核對(duì)、解釋,放平床頭、床尾支架,按需放便盆233缺一項(xiàng)該項(xiàng)分?jǐn)?shù)全扣用物缺一項(xiàng)扣1分折疊錯(cuò)誤扣1分放置順序錯(cuò)誤扣1分未核對(duì)不給分,未解釋扣2分,余酌情扣分操作過(guò)程更換大單、中單30移開床旁桌、椅至合適位置松被尾,按需拉起床欄移枕頭,協(xié)助患者翻身方確觀察患者皮膚及病情變化,正確處理導(dǎo)管敷料松床單方確掃床墊〔床頭至床尾換床單、中單順序及手確大單、中單平整,四角包緊,中線對(duì)正按需放平床欄225422481未適當(dāng)移開一項(xiàng)扣1分缺一項(xiàng)扣1分翻身不當(dāng)扣3分未觀察扣2分順序錯(cuò)誤扣1分順序錯(cuò)誤扣2分順序或手法錯(cuò)誤扣2分中線不正扣3分床單不緊扣2分床角松扣2分/個(gè)更換被套20更換被套流程、方確被套、棉胎外平整被筒對(duì)稱,兩側(cè)齊床沿被頭充實(shí)不空虛被尾系帶,平整助患者取舒適臥位742223流程不對(duì)一項(xiàng)扣2分外不平整一項(xiàng)扣2分邊緣不齊扣1分被頭空虛扣2分未系帶扣1分如出現(xiàn)患者不適扣3分更換枕套5更換方確外觀平整,四角充實(shí),拍松枕芯開口背門放置221方法不正確扣2分枕頭不平整扣2分開口沖門扣1分操作后處理10移回床旁桌椅整理用物洗手、取口罩、健康教育污被單處理妥當(dāng)記錄21331缺一項(xiàng)扣1分缺一項(xiàng)扣1分污物處置不正確扣3分終末評(píng)價(jià)201、操作動(dòng)作輕穩(wěn)、連貫、有序、運(yùn)用節(jié)力原則,鋪面整潔美觀2、操作過(guò)程以患者為中心,解釋耐心、語(yǔ)言恰當(dāng)、護(hù)患溝通良好3、患者安全,導(dǎo)管敷料安置妥當(dāng)、無(wú)滑脫,對(duì)操作滿意4、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新5、操作中遵循隔離原則6、在15min完成7、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面3342233未遵循節(jié)力原則扣3分,解釋不當(dāng)扣3分,每超時(shí)30s扣1分,余酌情扣分注：更單時(shí)如發(fā)生患者墜床、導(dǎo)管或敷料脫落,該項(xiàng)考試判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、臥床患者更換床單的目的2、為臥床患者更換床單應(yīng)注意什么〔五口腔護(hù)理[臨床情境]三,男,76歲,因上消化道出血入院,意識(shí)清醒。目前禁食,生活不能自理。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握口腔護(hù)理方法,能根據(jù)患者口腔情況選擇正確的口腔護(hù)理溶液,遵守節(jié)力原則,注意與患者的溝通交流。評(píng)估備齊用物評(píng)估備齊用物口腔護(hù)理盤放于床旁桌上選擇合適的漱口液,根據(jù)口腔疾病選擇藥物病人準(zhǔn)備核對(duì)、解釋頭側(cè)向一邊或側(cè)臥治療巾鋪于頜下彎盤置于口角旁觀察口腔擦口唇,漱口<昏迷著禁用>用壓舌板撐開面頰部,觀察口腔有無(wú)出血、潰瘍有義齒者用紗布裹住取下擦洗口腔用止血鉗夾取漱口水棉球并絞干沿齒縫縱向擦洗幫助漱口,擦干面部口腔疾病涂藥潰瘍：1%甲紫、錫類散、冰硼散真菌感染：1%甲紫、制霉菌素口唇干裂：用液狀石蠟、甘油助病人躺臥舒適整理床單位清理用物歸還原處用物消毒清洗,再消毒后備用洗手注：〔1根據(jù)病種選擇漱口溶液?！?擦洗順序：左側(cè)—右側(cè),外側(cè)面—內(nèi)側(cè)面—咬合面,上齒—下齒—頰粘膜〔弧形擦洗,硬腭—舌面〔3一般病人做口腔護(hù)理時(shí),至少用16只棉球,如遇全口牙脫落、齒垢多、口腔有潰瘍者,應(yīng)根據(jù)具體情況增減備用棉球。操作前交流："早上好,張大爺!昨晚睡得好嗎？您現(xiàn)在感覺(jué)如何?操作前交流："早上好,張大爺!昨晚睡得好嗎？您現(xiàn)在感覺(jué)如何?……請(qǐng)您張口,現(xiàn)在我?guī)湍鷻z查一下口腔……一會(huì)兒我用濕棉球?yàn)槟料囱例X,會(huì)使您的口腔清潔、清爽。您平時(shí)刷牙出血嗎?您有假牙嗎?您現(xiàn)在有什么需要嗎？……我去準(zhǔn)備一下物品,咱們一會(huì)兒見。"操作中交流："張大爺,現(xiàn)在我為您做口腔護(hù)理。請(qǐng)您告訴我您的名字,以便我核對(duì)。……您需要頭偏向一側(cè),床頭稍給您搖高,您覺(jué)得這種體位舒適嗎?……我把您的假牙取下刷洗一下。這些天您不能進(jìn)食,假牙浸泡在冷開水里,等能吃東西時(shí)我會(huì)為您戴上……好,現(xiàn)在請(qǐng)您吸水嗽口,漱口液吐在彎盤內(nèi)。請(qǐng)您再?gòu)埧凇浜系煤芎谩F(xiàn)在感覺(jué)怎么樣?如不舒服就請(qǐng)告訴我<注意觀察患者反應(yīng)。>……操作后交流：張大爺,口腔護(hù)理已做好了,感到舒適嗎……您配合得很好,謝謝您。我現(xiàn)在把床頭放平,幫您躺平。這種體位您感覺(jué)怎么樣?……下午我再來(lái)為您做,好嗎……經(jīng)過(guò)治療,您的氣色、精神比入院時(shí)好多了。……您還有什么需要嗎?……我將呼叫器放在這兒,您有什么事可以隨時(shí)呼叫我。我也會(huì)常過(guò)來(lái)看您的。"[口腔護(hù)理術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估8患者：全身情況、床號(hào)、、病情、治療、用藥、自理能力、合作程度、口腔情況〔顏色、濕潤(rùn)度、氣味,有無(wú)炎癥、潰瘍、出血、齲齒等,口腔衛(wèi)生習(xí)慣及知識(shí)〔刷牙的次數(shù)、方法、口腔清潔的程度,預(yù)防口腔疾病知識(shí)的了解程度環(huán)境：是否安靜、清潔,有無(wú)患者在進(jìn)餐用物：漱口液和用物是否符合患者的具體情況,用物是否齊全611未評(píng)估不給分；評(píng)估不完全酌情扣分；用物可于準(zhǔn)備用物時(shí)檢查評(píng)估,準(zhǔn)備時(shí)也未檢查者扣除該項(xiàng)分準(zhǔn)備16自身：洗手、戴口罩用物：根據(jù)病情準(zhǔn)備適量漱口液、擦洗棉球、藥物；備齊用物,放置合理患者：經(jīng)解釋患者理解并愿意合作,并建立安全感3103一項(xiàng)不符全扣漱口液、棉球、藥物準(zhǔn)備不當(dāng)或缺一項(xiàng)扣2～3分；其他用物缺一項(xiàng)扣1分；放置不合理扣1分未解釋扣2分操作過(guò)程擦洗前10將用物帶至患者床旁,再次核對(duì),與患者交流協(xié)助患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)頸下鋪巾,放彎盤協(xié)助患者漱口正確處理義齒22222缺項(xiàng)扣2分未準(zhǔn)備體位扣2分操作不當(dāng)一項(xiàng)扣1分未漱口扣2分義齒處理不當(dāng)一項(xiàng)扣2分擦洗23戴一次性手套,用彎止血鉗夾取棉球,依次擦洗口唇、牙齒唇面、牙齒舌面、咬合面、頰部、舌、硬腭,擦洗方法、順序正確；部位無(wú)遺漏擦洗過(guò)程中做好護(hù)患溝通,體現(xiàn)愛(ài)傷觀念203順序不對(duì)扣2分；部位遺漏扣2分/個(gè)；夾取或絞干棉球方法不對(duì)扣2～3分未溝通扣3分擦洗后6再次漱口再次觀察口腔情況口腔疾患處理正確222缺項(xiàng)扣2分未觀察扣2分處理不正確扣2～3分操作后處理15擦凈患者面部撤去治療巾及彎盤協(xié)助患者取舒適臥位,整理床單位整理用物洗手、脫口罩,健康教育污物處理正確記錄2222421未擦扣2分未執(zhí)行一項(xiàng)扣1分缺項(xiàng)扣2分缺一項(xiàng)扣1分污物處理不正確扣2分未記錄扣1分終末評(píng)價(jià)201、動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重,操作熟練有序〔15min完成2、患者口腔清潔,感覺(jué)舒適3、無(wú)菌概念明確、無(wú)污染4、向護(hù)患解釋耐心、語(yǔ)言恰當(dāng),合理運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧,指導(dǎo)患者配合有效5、正確、靈活處理臨床情境變化,有創(chuàng)新6、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面442523每超時(shí)30s扣1分；污染一次扣2～3分；患者感覺(jué)不適扣2分；解釋不當(dāng)扣3分,余酌情扣分未核對(duì)患者或錯(cuò)誤；準(zhǔn)備無(wú)菌物品時(shí)污染仍繼續(xù)給患者使用,該項(xiàng)考試均判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、口腔護(hù)理的目的2、昏迷患者口腔護(hù)理注意事項(xiàng)[口腔護(hù)理技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防流程]口腔護(hù)理時(shí)存在窒息,口腔感染,吸入性肺炎、口腔黏膜損傷,牙齦出血,惡心、嘔吐等風(fēng)險(xiǎn),其防流程如下：臨床表現(xiàn)：起病急,輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺,重者面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止預(yù)防：操作前清點(diǎn)棉球的數(shù)量,每次擦洗時(shí)使用彎止血鉗夾緊一個(gè)棉球,結(jié)束后核對(duì)棉球的數(shù)量；臨床表現(xiàn)：起病急,輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺,重者面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止預(yù)防：操作前清點(diǎn)棉球的數(shù)量,每次擦洗時(shí)使用彎止血鉗夾緊一個(gè)棉球,結(jié)束后核對(duì)棉球的數(shù)量；棉球不宜過(guò)濕,以不能擠出液體為宜,以防患者將溶液誤吸入呼吸道；清醒患者詢問(wèn)有無(wú)假牙,昏迷患者檢查牙齒有無(wú)松、脫,活動(dòng)假牙取下放于冷水杯中；興奮、躁動(dòng)患者在安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理,取坐位,吞咽功能障礙的患者取側(cè)臥位一、窒息二、牙齦出血臨床表現(xiàn)：牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀,出血時(shí)間由數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等預(yù)防：口腔護(hù)理時(shí),動(dòng)作輕柔,細(xì)致,有出血傾向的患者切忌碰傷黏膜及牙齦；正確使用張口器,不暴力強(qiáng)行使其張口處理：出血口腔及牙齦出血者,應(yīng)局部止血,如明膠海綿填塞、牙周袋內(nèi)碘酚灼燒；必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療臨床表現(xiàn)：口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成,嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落,口腔疼痛預(yù)防：口腔護(hù)理時(shí),動(dòng)作要輕柔,血管鉗或棉簽的尖部避免接觸口腔黏膜；正確使用開口器,從臼齒放入,不暴力使其張口；選擇溫度適宜的漱口水,加強(qiáng)觀察三、口腔黏膜損傷處理：口腔黏膜損傷者,應(yīng)用朵貝爾氏液、1%-3%過(guò)氧化氫溶液含漱；疼痛時(shí)用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷；四、惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,流涎、出汗、面色蒼白、血壓下降預(yù)防：動(dòng)作要輕柔,擦舌部和硬腭時(shí)不要觸及咽喉部,以免引起惡心；止吐藥常用的有：多潘立酮、甲氧氯普胺〔六壓瘡的預(yù)防〔背部皮膚護(hù)理[臨床情境]林,女,78歲。因"胃癌"收治入院?；颊呦?乏力,進(jìn)食困難。處理：預(yù)防壓瘡[實(shí)驗(yàn)要求]熟練地為模擬病人進(jìn)行背部皮膚護(hù)理,遵守節(jié)力原則,注意與患者的溝通交流。評(píng)估患者一般狀況、合作程度自身準(zhǔn)備評(píng)估患者一般狀況、合作程度自身準(zhǔn)備衣帽整潔,洗手物品準(zhǔn)備清潔衣服、大毛巾、毛巾〔自備臉盆〔自備,內(nèi)盛40~45℃溫水,1/2~2/3滿、50%酒精、床刷、屏風(fēng)、滑石粉、氣圈〔氣墊床患者、環(huán)境準(zhǔn)備核對(duì),解釋詢問(wèn)大小便關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋松近側(cè)大單、衣褲、腹帶協(xié)助翻身檢查皮膚、脫去近側(cè)衣袖、鋪大毛巾擦洗備熱水,溫度適宜熱毛巾從肩胛部開始直至尾骶部由左向右或右向左按摩保持毛巾濕度,中途可更換毛巾骨突處50%酒精按摩更換衣服、掃凈各單,鋪好翻身后更換衣褲,腹帶,掃凈對(duì)側(cè)各單,鋪好整理床單位,根據(jù)情況,采用適宜的支墊方法〔氣墊、氣圈、襯墊整理用物,洗手注：〔1注意保暖,水溫適宜〔2全背按摩：掌心沾上少許50%乙醇進(jìn)行按摩,每次3~5min,反復(fù)多次,按臀上方沿脊柱旁向上按摩—肩部—轉(zhuǎn)向下至腰部,骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處順序進(jìn)行。受壓處局部按摩：用手掌大小魚際肌做向心按摩或用拇指指腹以環(huán)狀動(dòng)作向外按摩。電動(dòng)按摩器按摩：根據(jù)不同部位選用適宜的按摩頭,緊貼皮膚,進(jìn)行按摩〔3出汗患者前胸、腋下、手臂均應(yīng)擦到操作前交流："陳奶奶,我是您的責(zé)任護(hù)士李麗,您現(xiàn)在感覺(jué)怎樣?……這段時(shí)間您一直躺在床上,時(shí)間久了,您身體的一些部位長(zhǎng)久受壓會(huì)發(fā)生紅、腫、痛。您有沒(méi)有這樣的感覺(jué)……現(xiàn)在我?guī)湍瓊€(gè)身,讓我檢查一下您的背部皮膚情況,好嗎……沒(méi)有問(wèn)題,請(qǐng)您不要擔(dān)心。一會(huì)兒我給您進(jìn)行背部擦洗和按摩,主要是改善受壓部位的血液循環(huán),防止長(zhǎng)期受壓而發(fā)生皮膚損壞。希望您配合我一下好嗎?您需要方便嗎?我可以協(xié)助您……一會(huì)兒見。"操作中交流："陳奶奶,請(qǐng)您告訴我您的名字,以便我核對(duì)?！F(xiàn)在為您擦洗背部,水涼嗎?……您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣?如不舒服就請(qǐng)告訴我<注意觀察患者反應(yīng)>……現(xiàn)在我要用50％的乙醇按摩,您感覺(jué)可以嗎?……已經(jīng)按摩完畢,把衣服穿好,蓋上被子吧,您這樣躺著舒適嗎?……我現(xiàn)在為您整理一下床鋪……我為您墊上軟枕。"操作后交流："陳奶奶,舒服嗎？您配合得很好,謝謝您。……您好好休息,注意多翻身。經(jīng)常翻身是臥床病人最簡(jiǎn)單也是最有效的解除壓力的方法,一般應(yīng)每2h翻身1次,我們要堅(jiān)持做,那樣就不會(huì)發(fā)生皮膚損壞?！€有什么需要我?guī)兔Φ膯?呼叫器放您右手邊了,您有需要可以按呼叫器。我會(huì)常來(lái)看您的。"[背部皮膚護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估4患者：床號(hào)、、病情、皮膚受壓情況、合作程度、認(rèn)知程度及其需要環(huán)境：無(wú)患者在進(jìn)餐或治療、室溫是否合適22未評(píng)估不給分,評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備9自身：剪指甲、洗手、戴口罩用物：檢查、備齊用物,放置合理患者：核對(duì)、解釋,按需放平床頭、床尾支架環(huán)境：合理安排環(huán)境〔關(guān)門窗、遮屏風(fēng)、調(diào)節(jié)室溫2223一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)扣1分可于評(píng)估時(shí)準(zhǔn)備,未核對(duì)不給分；未解釋扣1分可于評(píng)估時(shí)準(zhǔn)備,缺一項(xiàng)扣1分操作過(guò)程給便盆6安置體位正確持便盆一手扶托患者,一手放置便盆222體位不合適扣2分方法不正確扣2分方法不正確扣2分翻身12盛熱水的臉盆放置合理翻身側(cè)臥于近側(cè),背向護(hù)士〔或俯臥,松開上衣、褲腰帶,露出背部、肩、上肢、臀部,用力得當(dāng),動(dòng)作輕穩(wěn)〔不拖、拉、推體位穩(wěn)定,支撐合理各種治療措施安置妥當(dāng)〔引流管、石膏、牽引等2622放置不合理扣2分翻身方法、順序不正確扣2分/項(xiàng)；松衣、褲不當(dāng)扣2分體位不合適扣2分安置不妥當(dāng)一項(xiàng)扣1分背部擦洗12水溫適宜將浴巾一半鋪于患者身下,一半蓋于患者上半身,其他部位用蓋被蓋好用熱毛巾從肩胛部至尾骶部,從左向右或從右向左擦洗患者的頸、肩、背、臀部246水溫不當(dāng)扣2分操作方法不對(duì)或暴露過(guò)多扣2分擦洗方法、手法、順序不正確扣2分/項(xiàng)按摩15背部按摩：兩手掌蘸少許50%酒精或按摩膏以手掌的大小魚際從臀部上方開始,沿脊柱兩旁向上按摩,至肩部時(shí),用力稍輕,環(huán)行按摩,再向下至腰部、骶尾部。如此有節(jié)奏的反復(fù)按摩數(shù)次；再用拇指腹蘸50%酒精或按摩膏由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處受壓處局部按摩：同樣方法緊貼皮膚按摩再進(jìn)行3min的背部輕叩同樣方法按摩另一側(cè)髖部9222按摩方法、手法、順序不正確扣2分/項(xiàng)；按摩部位遺漏扣2分/處缺項(xiàng)扣2分缺項(xiàng)扣2分缺項(xiàng)扣2分整理10用毛巾擦去皮膚上的乙醇,撤去大浴巾,協(xié)助患者穿好衣服整理床單位,床單污染者則需更換床單協(xié)助患者取舒適臥位,按需支起床頭、床尾支架442衣服不平整或缺項(xiàng)扣1分/項(xiàng)整理方法不正確、床面不潔、皺褶扣2分/項(xiàng)臥位不合適扣2分操作后處理10整理用物,撤去屏風(fēng)洗手、取口罩、健康教育污被單處理妥當(dāng)記錄皮膚情況等、簽名2332缺一項(xiàng)扣1分缺一項(xiàng)扣1分污物處置不正確扣3分未記錄、簽名扣1分/處終末評(píng)價(jià)201、操作程序連貫、有序,動(dòng)作輕穩(wěn),注意節(jié)力2、操作過(guò)程以患者為中心,解釋耐心、語(yǔ)言恰當(dāng)、合理運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧,保護(hù)患者隱私,關(guān)心體貼患者,注意保暖,及時(shí)觀察病情3、患者舒適安全,導(dǎo)管敷料安置妥當(dāng)、無(wú)脫落,對(duì)操作滿意4、操作熟練〔15min完成5、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新6、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面353333解釋不當(dāng)扣3分,未注意保暖扣2分；每超時(shí)30s扣1分；余酌情扣分背部護(hù)理時(shí)如發(fā)生患者墜床、導(dǎo)管或敷料脫落,該項(xiàng)考試判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、背部皮膚護(hù)理的目的2、背部按摩的方法〔七生命體征測(cè)量[臨床情境]方易,女,25歲,因頭暈待查入院。責(zé)任護(hù)士敏實(shí)施入院護(hù)理[實(shí)驗(yàn)要求]掌握生命體征測(cè)量法。操作中態(tài)度認(rèn)真、注意與患者的溝通交流。[操作流程與語(yǔ)言溝通]評(píng)估備齊用物評(píng)估備齊用物體溫計(jì)〔點(diǎn)數(shù)、甩表、血壓計(jì)〔檢查聽診器、秒針表、紙筆病人準(zhǔn)備核對(duì)、解釋測(cè)體溫口溫：水銀端斜放于舌下閉口勿咬,3min后取出腋溫：擦干腋窩,水銀端放于腋窩深處,屈臂過(guò)胸,夾緊10min后取出肛溫：露出肛門,潤(rùn)滑水銀端,插入肛門3~4cm,扶托3min后取出看清體溫?cái)?shù)值〔肛表取出后先用浸有1%PPA紗布擦凈再看記錄測(cè)脈搏、呼吸脈搏：病人手放于舒適位置,腕部舒展,手掌向下,護(hù)士的示指、中指、無(wú)名指的指端按在病人淺動(dòng)脈表面,壓力大小以能清楚觸到脈搏為宜,計(jì)數(shù)30s呼吸：看胸廓起伏,一起一伏為一次記錄：P：次/分R：次/分測(cè)血壓袖露臂向上,肘部伸直打開水銀槽開關(guān),驅(qū)盡袖袋內(nèi)空氣,使0點(diǎn)、肱動(dòng)脈、心臟為同一水平,袖帶平整纏于上臂中部,下緣距肘窩2~3cm,松緊以插入一指為宜戴聽診器,聽診器頭緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處,輕輕加壓、固定關(guān)氣門螺旋帽打氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失,再升高15~30mmHg,放氣聽音速為4mmHg/s,注意動(dòng)脈搏動(dòng)音消失與出現(xiàn)時(shí)汞柱所指的刻度取下袖帶,排盡余氣,擰緊螺帽,整理放入盒內(nèi),關(guān)水銀槽開關(guān),蓋盒助病人穿衣躺好操作前交流："方易,您好!我是您的責(zé)任護(hù)士張敏。您的人院診斷是頭暈待查,您現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣,頭暈得嚴(yán)重嗎?……因?yàn)槟切氯嗽夯颊?按常規(guī)給您測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,希望您能夠配合我,好嗎?……半小時(shí)內(nèi)你有沒(méi)有吃過(guò)食物或喝過(guò)熱水、冷飲……因?yàn)闇y(cè)量前進(jìn)食冷熱食物會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性……我做一下準(zhǔn)備工作。"操作中交流："方易,我先為您測(cè)量體溫,您躺著可以嗎?請(qǐng)張口,翹起舌頭。我把體溫計(jì)放在您的舌下,這里稱為舌下熱窩,是最能反映人體體溫的部位之一……請(qǐng)合上嘴,不要講話,不要咬體溫計(jì),請(qǐng)扶住體溫計(jì)<看表>……請(qǐng)您放松,我?guī)湍鷾y(cè)脈搏,請(qǐng)您手腕伸展,這樣手臂舒適嗎?……您先休息一會(huì)兒……您的脈搏是每分鐘72次。我現(xiàn)在給您測(cè)血壓,最近夜間睡眠好嗎?……這樣躺著測(cè)可以嗎?我?guī)湍岩滦渚砩先?緊不緊?袖帶充氣時(shí)手臂會(huì)感覺(jué)有點(diǎn)脹,請(qǐng)不要擔(dān)心,很快就好的……您的血壓是116／78mmHg,很正?！F(xiàn)在可以取出體溫計(jì)了,您的體溫是36．9℃操作后交流："方易,您先休息一下,您的主治醫(yī)生王醫(yī)生一會(huì)兒為您做檢查。呼叫器給您放床頭,您有什么需要可以按呼叫器,我會(huì)隨時(shí)為您服務(wù)的。一會(huì)兒見。"記錄收縮壓/舒張壓清理用物歸還原處、洗手繪制圖表體溫計(jì)消毒每次用后消毒：1%PPA浸5min—沖洗—甩表—1%PPA浸30min冷開水沖凈擦干備用血壓計(jì)袖帶消毒體溫計(jì)檢測(cè)體溫計(jì)水銀甩至35℃以下,放入40℃水中,3min后取出檢視血壓計(jì)檢測(cè)[生命體征測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估5患者：床號(hào)、、病情、用藥情況,30分鐘患者有無(wú)情緒波動(dòng),有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),之前活動(dòng)、冷熱飲等情況環(huán)境：是否清潔、安靜用物：體溫計(jì)是否完好,水銀柱是否在35℃以下；血壓計(jì)玻璃有無(wú)損壞,水銀有無(wú)漏出,加壓氣球、橡膠管有無(wú)老化、漏氣,聽診器是否完好212未評(píng)估不給分,評(píng)估用物可于準(zhǔn)備用物時(shí)檢查評(píng)估,準(zhǔn)備時(shí)也未檢查者扣除該項(xiàng)分；余評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備8自身：洗手、戴口罩用物：選擇合適體溫計(jì)、檢表；檢查血壓計(jì),選擇合適的袖帶；備齊用物,合理放置患者：核對(duì)、解釋,助患者取合適體位233一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)扣1分；準(zhǔn)備不當(dāng)扣1分；體溫計(jì)選擇錯(cuò)誤、未檢表扣1分/項(xiàng)未解釋扣2分；體位不合理扣1分；操作過(guò)程體溫測(cè)量12根據(jù)患者病情,選擇合適的測(cè)量方法、測(cè)量時(shí)間〔腋溫：擦汗,腋表置腋窩,10min；口溫：口表斜放舌下,閉口3min；肛溫：潤(rùn)滑肛表,插肛門3-4cm,扶持3min取出體溫表〔測(cè)肛溫用衛(wèi)生紙擦凈肛門,用紗布檫拭后讀表,記錄84測(cè)量方法、測(cè)量時(shí)間、位置不正確扣3分/項(xiàng)體溫表未檫拭扣2分；未記錄扣1分血壓測(cè)量23調(diào)整合適體位〔被測(cè)肢體、血壓計(jì)零點(diǎn)、心臟在同一水平卷袖暴露近側(cè)上臂,肘部伸直打開汞槽開關(guān),驅(qū)盡袖帶空氣,纏袖帶于上臂中部,下緣距肘窩2-3cm,松緊合適戴聽診器,觸肱動(dòng)脈搏動(dòng),將聽診器胸件緊貼肱動(dòng)脈處,一手輕壓固定關(guān)閉氣門,平穩(wěn)打氣〔打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高2-4kpa與放氣〔放氣0.5kpa/s,觀察測(cè)量結(jié)果,測(cè)后打開氣門,放盡袖帶空氣,取下袖帶,幫助患者整理衣袖,記錄44411三點(diǎn)不在同一水平扣3分；被測(cè)肢體未充分暴露扣1分袖帶過(guò)緊或過(guò)松扣2分；袖帶位置不當(dāng)扣2分未觸摸肱動(dòng)脈或胸件放置位置不正確扣2分打氣不夠、放氣速度過(guò)快或過(guò)慢扣3分/項(xiàng)；未及時(shí)放氣、取袖帶、整理衣袖扣2分/項(xiàng)；余缺一項(xiàng)扣1～2分脈搏測(cè)量10患者手臂置舒適位置用食指、中指、無(wú)名指的指端按在患者橈動(dòng)脈表面計(jì)數(shù)30s,乘以2〔發(fā)現(xiàn)脈搏異常應(yīng)測(cè)1分鐘,脈搏細(xì)弱且觸不清時(shí),用聽診器聽心率1分鐘244測(cè)量位置不正確扣2分測(cè)量手法不正確扣4分測(cè)量時(shí)間不足扣2分呼吸測(cè)量10將手保持診脈狀,眼睛余光觀察患者胸部或腹部的起伏〔不引起患者注意,一起一伏為一次呼吸計(jì)數(shù)30s,乘以2〔發(fā)現(xiàn)異常測(cè)1min記錄脈搏和呼吸442測(cè)量方法不正確扣2～4分,測(cè)量時(shí)間不足扣2分未記錄扣2分操作后處理10協(xié)助患者取合適臥位,整理床單位整理用物〔關(guān)汞槽開關(guān)、折袖帶、盤放橡膠管洗手、取口罩、健康教育正確處理體溫計(jì)〔清點(diǎn)、甩表、消毒、備用將測(cè)量值正確記錄到體溫單上22222缺一項(xiàng)扣1分未整理扣2分未進(jìn)行健康教育該項(xiàng)分全扣處置不正確扣2分記錄不正確扣2分終末評(píng)價(jià)201、操作過(guò)程以患者為中心,關(guān)心體貼患者,解釋耐心、語(yǔ)言恰當(dāng)、合理運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧,指導(dǎo)患者配合有效,詢問(wèn)患者感受2、動(dòng)作輕柔穩(wěn)重,測(cè)量方確,各測(cè)量值準(zhǔn)確,體現(xiàn)愛(ài)傷觀念,且在15min完成4、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新5、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面41033解釋不當(dāng)扣3分,體溫?cái)?shù)值誤差≥0.1℃、脈搏數(shù)值誤差≥4次/分、呼吸數(shù)值誤差≥3次/分、血壓一次測(cè)量不成功或收縮壓、舒壓誤差5-10mmHg扣5分／項(xiàng)；脈搏數(shù)值誤差≥8次/分、呼吸數(shù)值誤差≥6次/分、血壓誤差10-15mmHg扣8分／項(xiàng),余酌情扣分若有兩項(xiàng)生命體征測(cè)量數(shù)值誤差較大；出現(xiàn)肛表大部或全不插入肛門；體溫表破裂水銀漏出〔甩表時(shí)破裂不計(jì)在此；未核對(duì)患者或錯(cuò)誤；血壓二次測(cè)量不成功或誤差大于15mmHg,該項(xiàng)考試均判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、生命體征正常值2、測(cè)脈搏時(shí)為何不用大拇指3、患者出現(xiàn)脈搏短絀時(shí)怎樣測(cè)量4、測(cè)量呼吸時(shí)手做診脈狀的意義5、測(cè)量血壓時(shí)通常采用哪兩種體位,手臂位置如何放置[體溫單繪制操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表4儀態(tài)端莊、大方,服裝、鞋帽整潔4一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備5環(huán)境準(zhǔn)備：清潔,寬敞,光線充足用物準(zhǔn)備：檢查準(zhǔn)備用物,備齊用物23準(zhǔn)備不當(dāng)扣1~2分用物缺一項(xiàng)、準(zhǔn)備不當(dāng)扣1分/項(xiàng)操作過(guò)程眉欄填寫6紅、藍(lán)鋼筆填寫填寫容、格式準(zhǔn)確、項(xiàng)目齊全字跡清晰、無(wú)涂改222顏色不當(dāng)扣2分錯(cuò)記或漏記扣1分/項(xiàng)字跡不清酌情扣1～2分40～42℃8紅鋼筆填寫格式、容正確,對(duì)應(yīng)時(shí)間準(zhǔn)確,項(xiàng)目齊全字跡清晰、不跨欄、不壓線143顏色不當(dāng)扣1分漏記、時(shí)間對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤扣2分/項(xiàng)一項(xiàng)不符扣1分,扣完為止T、P、R曲線繪制42體溫曲線符號(hào)繪制規(guī),線直,點(diǎn)圓,連接正確,位置、顏色正確脈搏曲線符號(hào)繪制規(guī),線直,點(diǎn)圓,連接正確,位置、顏色正確呼吸記錄正確體溫不升、物理降溫、脈搏短絀繪制正確體溫、脈搏相遇繪制正確拒測(cè)、外出、請(qǐng)假填寫位置正確,前后兩次體溫不相連10106655點(diǎn)不圓、×不正、線不直或錯(cuò)連、時(shí)間對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤扣2分/次；余酌情扣分底欄項(xiàng)目填寫16藍(lán)鋼筆填寫,記錄正確大便次數(shù)體重血壓出入液量<攝入液量、排出液量、尿量>藥物過(guò)敏史等頁(yè)碼2233321顏色錯(cuò)誤扣1分/項(xiàng)數(shù)據(jù)計(jì)算錯(cuò)誤、寫法錯(cuò)誤、時(shí)間對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤扣2分/次同上同上記錄不正確扣2分缺項(xiàng)扣1分操作后處理4用物呈備用狀態(tài)歸還原位紙疊放整齊22桌面凌亂或物品未整理扣1～2分終末評(píng)價(jià)15繪制熟練、整潔、美觀、不涂改繪制4天的測(cè)量值,用時(shí)15分鐘回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面654頁(yè)面不整潔酌情扣1～2分／項(xiàng)；每超30秒扣1分,余酌情扣分Ｔ、Ｐ曲線任一欄目繪制顏色或符號(hào)選擇錯(cuò)誤,頁(yè)面有３次及以上涂改或刮痕,該次考核判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、體溫不升、物理降溫、體溫脈搏相遇時(shí),如何繪制2、體溫單上如何表示排便失禁3、40～42℃填寫[生命體征測(cè)量技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防流程]生命體征測(cè)量時(shí)存在體溫計(jì)咬破、測(cè)量值不準(zhǔn)導(dǎo)致病情掩蓋等風(fēng)險(xiǎn),其防流程如下：一、體溫計(jì)咬破一、體溫計(jì)咬破預(yù)防：評(píng)估患者意識(shí)及配合程度；指導(dǎo)患者掌握正確的配合方法；特殊患者測(cè)量時(shí)護(hù)士在一旁觀察或選擇腋下/肛門來(lái)測(cè)量。處理：檢查口腔內(nèi)有無(wú)粘膜破損；清除口腔內(nèi)殘留物,漱口,以免損傷唇、舌、口腔等；防止水銀、碎玻璃對(duì)消化道的損傷,可以吞服蛋清或者牛奶,以延緩水銀的吸收,病情允許還可食用粗纖維食物,如韭菜等加速水銀的排出；嚴(yán)密觀察病情。二、二、測(cè)量值不準(zhǔn)導(dǎo)致病情掩蓋處理：重新評(píng)估測(cè)量工具和測(cè)量方法；尋找測(cè)量值與病情不符的原因；必要時(shí)重新測(cè)量預(yù)防：選擇合適的測(cè)量工具；測(cè)量前做好患者病情的評(píng)估,如詢問(wèn)半小時(shí)內(nèi)有無(wú)進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱的食物,有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),有無(wú)高血壓病史等,取合適臥位,檢查體溫計(jì)有無(wú)破損,水銀柱是否甩至35℃一下；檢查聽診器連接是否妥當(dāng),膜片有無(wú)破損,檢查血壓計(jì)水銀柱有無(wú)破裂,袖帶是否完好,檢查充氣情況,水銀柱能否上升至240—260mmHg等；做好心理護(hù)理,與患者有效溝通；規(guī)范血壓、脈搏、呼吸的測(cè)量方法,如脈律不規(guī)則需測(cè)1分鐘,如為脈搏短絀則需由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)心率和脈率等〔八氧氣筒鼻塞吸氧[臨床情境]楠,女,65歲,退休教師。因反復(fù)咳嗽、咳痰18余年,加重伴活動(dòng)后胸悶、氣急4年,面部及雙下肢水腫1周,以"慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病"入院。醫(yī)囑：鼻塞吸氧。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握氧氣筒鼻塞給氧操作方法,嚴(yán)格掌握安全用氧原則,注意動(dòng)作敏捷、節(jié)力。評(píng)估備齊用物治療盤放于治療車上評(píng)估備齊用物治療盤放于治療車上氧氣筒推至床旁病人準(zhǔn)備核對(duì)、解釋備膠布選擇、清潔鼻孔吸氧連接鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)氧流量,氧氣流出通暢冷開水濕潤(rùn)鼻塞前端插鼻塞至鼻腔固定鼻導(dǎo)管記錄、觀察記錄：用氧開始時(shí)間、簽名、氧流量觀察：呼吸道、鼻導(dǎo)管是否通暢、呼吸困難有無(wú)改善吸氧完畢輕撕膠布取下鼻導(dǎo)管關(guān)流量表開關(guān)擦凈膠布痕跡助病人躺好,清理用物記錄,卸表用氧停止時(shí)間、簽名呼吸困難改善情況洗手〔1調(diào)節(jié)氧流量：輕度缺氧為1~2L/min,中度缺氧2~4L/min,重度缺氧為4~6L/min,小兒為1~2L/min〔2裝卸氧氣表法〔在病室外裝卸：裝：一吹,二上表,三緊,四查。濕化瓶?jī)?nèi)裝蒸餾水1/3或1/2瓶。急性肺水腫病人吸氧時(shí),濕化瓶?jī)?nèi)裝50%乙醇,標(biāo)簽注明。卸：一關(guān)、二拿表、三松、四卸操作前交流："李老師,您現(xiàn)在感覺(jué)怎樣?……您的呼吸很快,您往上坐一些,半臥位會(huì)使您舒服一些。根據(jù)您的情況,醫(yī)囑要為您進(jìn)行吸氧。您以前吸過(guò)氧氣嗎?我要將鼻塞插到您的鼻子前部,鼻子有問(wèn)題嗎？吸氧是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的操作,可以直接改善您的缺氧狀況,您不會(huì)有什么痛苦,所以不用緊張。您想去衛(wèi)生間嗎?……"操作中交流："李老師,請(qǐng)您告訴我您的名字,以便我核對(duì)。……現(xiàn)在請(qǐng)您躺好<適當(dāng)調(diào)整床頭>,這樣您舒服嗎?請(qǐng)把頭轉(zhuǎn)向我。先清潔一下您的鼻腔,好嗎……李老師,鼻塞是塑料制成的球狀物,無(wú)刺激性,插入時(shí)請(qǐng)您合作……好,我給您膠布固定。導(dǎo)管固定在您的肩部衣服上,這樣既不會(huì)脫落,又不影響您坐起活動(dòng)。"操作后交流："李老師,帶上吸氧管后您不要有什么負(fù)擔(dān),呼吸時(shí)盡量用鼻子深吸氣,用嘴慢慢呼氣,這樣有助于改善您缺氧癥狀。氧氣流量已調(diào)好了。您不要自行調(diào)節(jié),吃飯喝水的時(shí)候不需要摘掉氧氣管,翻身時(shí)請(qǐng)不要壓住氧氣管。還有,您及您的家屬不能在病室內(nèi)吸煙,以免發(fā)生危險(xiǎn),好嗎?……請(qǐng)問(wèn)您有什么疑問(wèn)和需要嗎?……根據(jù)病情,您的吸氧時(shí)間可能會(huì)較長(zhǎng),請(qǐng)您按時(shí)服藥,有痰要及時(shí)咳出。另外,飲食要清淡,注意保暖。如果您感覺(jué)吸氧側(cè)的鼻孔不通暢或其他不適請(qǐng)按呼叫器。呼叫器放在您枕頭旁。謝謝您的配合!"[氧氣筒單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估8核對(duì)醫(yī)囑：核對(duì)需吸氧患者的、床號(hào)患者：病情、缺氧程度、鼻腔情況環(huán)境：是否安全,病房有無(wú)吸煙者、火源、易燃品等用物：氧氣筒是否掛有如下標(biāo)志：有氧、防火、防油、防震、防熱；氧氣流量表是否漏氣2222未評(píng)估不給分,評(píng)估用物可于準(zhǔn)備用物時(shí)檢查評(píng)估,準(zhǔn)備時(shí)也未檢查者扣除該項(xiàng)分；余評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備15自身：洗手、戴口罩用物：備齊用物,放置合理,按取用無(wú)菌溶液法將蒸餾水分別倒入濕化瓶和小量杯,備好膠布,攜至床旁患者：核對(duì)、解釋,告知；濕棉簽清潔并檢查患者鼻腔環(huán)境：病室無(wú)火源,囑咐患者、家屬及探視者不可在病室吸煙2652一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)、放置不合理扣1分；倒蒸餾水方法不正確扣2～3分準(zhǔn)備不當(dāng)扣2分/項(xiàng)環(huán)境準(zhǔn)備不當(dāng)扣1～2分操作過(guò)程裝表10吹塵、裝表、關(guān)流量開關(guān)、開總開關(guān)檢查有無(wú)漏氣,接通氣管、濕化瓶64步驟不正確扣1～2分/項(xiàng)步驟不正確扣1～2分/項(xiàng)吸氧15接單側(cè)鼻導(dǎo)管,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量,濕化并檢查鼻導(dǎo)管是否通暢插管：與患者溝通,測(cè)量插入長(zhǎng)度,輕輕將鼻導(dǎo)管插入鼻腔固定：無(wú)嗆咳,將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部,別針固定于肩部記錄：記錄用氧時(shí)間及流量,簽名；將輸氧卡掛于氧氣筒上6333接管順序、調(diào)流量錯(cuò)誤扣3分/項(xiàng)；步驟不全扣2分/項(xiàng),方法不對(duì)扣1分/項(xiàng)記錄不全扣1分/項(xiàng)吸氧后處理6協(xié)助患者取合適臥位,整理床單位、整理用物洗手、脫口罩、向患者及家屬交代注意事項(xiàng)污物處理正確231缺一項(xiàng)扣1分未健康教育扣2分污物處理不正確扣2分觀察4經(jīng)常巡視,注意患者的呼吸、面色、神志等,觀察缺氧改善情況觀察患者鼻腔有無(wú)堵塞或粘膜有無(wú)紅腫22未觀察扣2分停氧10根據(jù)醫(yī)囑和缺氧癥狀改善情況停氧,帶用物至患者床前,對(duì)床號(hào)、,做好解釋工作解除固定：松開別針與膠布紗布包裹取出鼻塞〔鼻導(dǎo)管,擦凈患者口鼻部關(guān)總開關(guān),卸鼻導(dǎo)管或鼻塞,放完余氧后關(guān)流量表3223缺一項(xiàng)扣1分/項(xiàng)缺一項(xiàng)扣1分拔管方法不對(duì)扣2分關(guān)流量表順序錯(cuò)誤扣3分卸表4卸濕化瓶及通氣管卸表22步驟或方法不正確扣2分方法不正確扣2分操作后處理6協(xié)助患者取合適臥位,整理床單位、整理用物洗手、脫口罩、健康教育污物處理正確記錄停氧時(shí)間和用氧效果,簽名1212未整理扣1分缺一項(xiàng)扣1分污物處理不正確扣1分未記錄扣2分終末評(píng)價(jià)201、操作過(guò)程以患者為中心,關(guān)心體貼患者,向患者解釋耐心、語(yǔ)言恰當(dāng),合理運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧,詢問(wèn)患者感受,指導(dǎo)患者配合有效2、符合用氧安全要求,氧療裝置無(wú)漏氣,患者滿意3、無(wú)菌概念明確、無(wú)污染4、動(dòng)作熟練有序〔4min完成5、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新6、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面434333解釋不當(dāng)扣3分,污染一次扣2分；每超過(guò)30s扣1分；余酌情扣分未核對(duì)患者或錯(cuò)誤；有無(wú)菌物品嚴(yán)重污染而繼續(xù)給患者使用；嚴(yán)重違反用氧安全要求,該項(xiàng)考試均判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、缺氧類型及缺氧程度判斷2、氧療副作用3、急性肺水腫所用的氧氣濕化液及其原理4、慢阻肺、Ⅱ型呼衰患者所用氧的流量及其原理[中心供氧裝置鼻塞給氧操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分說(shuō)明扣分儀表2儀態(tài)端莊,服裝、鞋帽整潔2一項(xiàng)不符全扣操作前準(zhǔn)備評(píng)估8核對(duì)醫(yī)囑：核對(duì)需吸氧患者的、床號(hào)患者：病情、缺氧程度、鼻腔情況環(huán)境：是否安全,病房有無(wú)吸煙者、火源、易燃品等用物：氧氣筒是否掛有如下標(biāo)志：有氧、防火、防油、防震、防熱；氧氣流量表是否漏氣2222未評(píng)估不給分,評(píng)估用物可于準(zhǔn)備用物時(shí)檢查評(píng)估,準(zhǔn)備時(shí)也未檢查者扣除該項(xiàng)分；余評(píng)估不完全酌情扣分準(zhǔn)備15自身：洗手、戴口罩用物：備齊用物,放置合理,按取用無(wú)菌溶液法將蒸餾水分別倒入濕化瓶和小量杯,備好膠布,攜至床旁患者：核對(duì)、解釋,告知；濕棉簽清潔并檢查患者鼻腔環(huán)境：病室無(wú)火源,囑咐患者、家屬及探視者不可在病室吸煙2652一項(xiàng)不符全扣用物缺一項(xiàng)、放置不合理扣1分；倒蒸餾水方法不正確扣2～3分準(zhǔn)備不當(dāng)扣2分/項(xiàng)環(huán)境準(zhǔn)備不當(dāng)扣1～2分操作過(guò)程裝表10關(guān)流量開關(guān)調(diào)節(jié)定位銷、打開安全帽、裝濕化器,檢查插頭與終端是否鎖緊,濕化瓶與地面垂直打開流量開關(guān),檢查氣源是否到達(dá)終端,關(guān)流量開關(guān)253步驟不正確扣1～2分/項(xiàng)吸氧15接鼻塞,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)氧流量,濕化并檢查鼻塞是否通暢輕輕將鼻塞插入鼻腔固定于兩側(cè)耳后,別針固定于肩部記錄用氧時(shí)間及流量,簽名；將輸氧卡掛于氧氣筒上6333接管順序、調(diào)流量錯(cuò)誤扣3分/項(xiàng)；步驟不全扣2分/項(xiàng),方法不對(duì)扣1分/項(xiàng),記錄不全扣1分/項(xiàng)吸氧后處理6協(xié)助患者取合適臥位,整理床單位、整理用物洗手、脫口罩、向患者及家屬交代注意事項(xiàng)污物處理正確231缺一項(xiàng)扣1分未健康教育扣2分污物處理不正確扣2分觀察4經(jīng)常巡視,注意患者的呼吸、面色、神志等,觀察缺氧改善情況觀察患者鼻腔有無(wú)堵塞或粘膜有無(wú)紅腫22未觀察扣2分停氧10根據(jù)醫(yī)囑和缺氧癥狀改善情況停氧,帶用物至患者床前對(duì)床號(hào)、,做好解釋工作解除固定,拔除鼻塞關(guān)流量開關(guān)2323缺一項(xiàng)扣1分/項(xiàng)拔管方法不對(duì)扣2分關(guān)流量表順序錯(cuò)誤扣3分卸表4左手按氧氣安全帽周圍,右手握濕化器,輕輕解鎖取下4步驟或方法不正確扣2分操作后處理6協(xié)助患者取合適臥位,整理床單位、整理用物洗手、脫口罩、健康教育污物處理正確記錄停氧時(shí)間和用氧效果,簽名1212未整理扣1分缺一項(xiàng)扣1分污物處理不正確扣1分未記錄扣2分終末評(píng)價(jià)201、操作過(guò)程以患者為中心,關(guān)心體貼患者,向患者解釋耐心、語(yǔ)言恰當(dāng),合理運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧,詢問(wèn)患者感受,指導(dǎo)患者配合有效2、符合用氧安全要求,氧療裝置無(wú)漏氣,患者滿意3、無(wú)菌概念明確、無(wú)污染4、動(dòng)作熟練有序〔4min完成5、正確、靈活處置臨床情境變化,有創(chuàng)新6、回答相關(guān)問(wèn)題正確、全面434333解釋不當(dāng)扣3分,污染一次扣2分；每超過(guò)30s扣1分；余酌情扣分未核對(duì)患者或錯(cuò)誤；有無(wú)菌物品嚴(yán)重污染而繼續(xù)給患者使用；嚴(yán)重違反用氧安全要求,該項(xiàng)考試均判為"不及格"注：要點(diǎn)提問(wèn)——1、吸氧目的2、氧療過(guò)程中應(yīng)做到哪"四防"3、中心供氧系統(tǒng)發(fā)生故障如何應(yīng)急處理[氧氣吸入技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防流程]氧氣吸入時(shí)存在無(wú)效吸氧、燒傷、氣道粘膜干燥、氧中毒、感染、晶體后纖維組織增生、腹脹、過(guò)敏反應(yīng)、肺組織損傷、二氧化碳麻醉、鼻出血等風(fēng)險(xiǎn),其防流程如下：臨床表現(xiàn)：氧氣不足、呼吸費(fèi)力、胸悶、煩躁、不能平臥,缺氧癥狀無(wú)改善,氧分壓下降,口唇及指〔趾甲床發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)等；呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變臨床表現(xiàn)：氧氣不足、呼吸費(fèi)力、胸悶、煩躁、不能平臥,缺氧癥狀無(wú)改善,氧分壓下降,口唇及指〔趾甲床發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)等；呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變預(yù)防：檢查氧氣裝置、供氧壓力、管道連接是否漏氣；吸氧前檢查吸氧的通暢性,妥善固定,避免脫落、移位,檢查吸氧導(dǎo)管有無(wú)堵塞；根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)吸氧流量；對(duì)氣管切開患者,用氣管套管供給氧氣；及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢；嚴(yán)密觀察患者缺氧癥狀有無(wú)改善,監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度處理：一旦出現(xiàn)無(wú)效吸氧,立即查找原因,采取措施,恢復(fù)有效供氧一、無(wú)效吸氧二、氣道粘膜干燥二、氣道粘膜干燥臨床表現(xiàn)：刺激性咳嗽,無(wú)痰或痰液粘稠,不易咳出；部分病人鼻出血或痰中帶血預(yù)防：每天更換濕化瓶,及時(shí)補(bǔ)充濕化液,發(fā)熱患者對(duì)癥處理,張口呼吸的患者可用濕紗布覆蓋口腔,定時(shí)更換；根據(jù)患者缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量,輕度缺氧1-2L/min,中度缺氧2-4L/min,重度缺氧4-6L/min;加溫加濕吸氧裝置能防止氣道粘膜干燥處理：氣道粘膜干燥者,超聲霧化吸入,隨時(shí)調(diào)節(jié)霧量的大小、溫?zé)釢窕瘹獾廊?、三、氧中毒臨床表現(xiàn)：氧中毒的特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)改變,如肺泡壁增厚、出血；連續(xù)吸純氧6H后,病人即可出現(xiàn)胸骨后灼熱感、咳嗽、惡心、嘔吐、煩躁不安、面色蒼白、胸痛、肺活量減少；吸純氧1-4D后可發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難,出現(xiàn)視力或精神障礙預(yù)防：嚴(yán)格掌握吸氧指征、停氧指征,選擇恰當(dāng)給氧方式；吸氧濃度不超過(guò)45%,及時(shí)調(diào)整吸氧流量和時(shí)間；告誡患者吸氧過(guò)程中不能擅自調(diào)節(jié)氧流量處理：動(dòng)態(tài)觀察氧療效果,一旦出現(xiàn)氧中毒癥狀,立即降低吸氧流量,報(bào)告醫(yī)生晶體后纖維組織增生晶體后纖維組織增生臨床表現(xiàn)：新生兒,尤其是早產(chǎn)低體重兒,長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣會(huì)引起視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化,造成視網(wǎng)膜變性、脫離,引發(fā)繼發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、斜視、弱視,出現(xiàn)不可逆的失明臨床表現(xiàn)：新生兒,尤其是早產(chǎn)低體重兒,長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣會(huì)引起視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化,造成視網(wǎng)膜變性、脫離,引發(fā)繼發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、斜視、弱視,出現(xiàn)不可逆的失明預(yù)防：對(duì)新生兒、早產(chǎn)低體重兒勿長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧,吸氧濃度小于40%；吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)定期進(jìn)行眼底檢查處理：已發(fā)生晶體后纖維組織增生者,應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療腹脹腹脹臨床表現(xiàn)：缺氧癥狀加重,煩躁,腹脹明顯,腹壁張力大,呼吸急促、淺表,胸式呼吸減弱,口唇青紫,脈搏細(xì)速,嚴(yán)重者危及生命預(yù)防：正確掌握鼻導(dǎo)管的使用方法,插管不宜過(guò)深,成人深度以2cm為宜,新生兒最好用氧氣頭罩法吸氧；用鼻管吸氧法,鼻前庭或面罩吸氧法能有效地避免此并發(fā)癥的發(fā)生處理：發(fā)生急性腹脹,及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣肺組織損傷肺組織損傷臨床表現(xiàn)：?jiǎn)芸?、咳?嚴(yán)重者產(chǎn)生氣胸預(yù)防：在調(diào)節(jié)氧流量后,供氧管方可與鼻導(dǎo)管連接；原面罩吸氧患者在改用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí),要及時(shí)調(diào)整氧流量七七、二氧化碳麻醉臨床表現(xiàn)：神志模糊,嗜睡,臉色潮紅,呼吸淺、慢、弱,皮膚濕潤(rùn),情緒不穩(wěn),行為異常,甚至呼吸停止預(yù)防：缺氧和二氧化碳潴留并存者,低流量持續(xù)給氧；慢性呼吸衰竭患者采用限制性給氧,氧流量控制在1-2L/min；對(duì)患者及家屬說(shuō)明低流量吸氧的重要性；在血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下調(diào)整用氧濃度,以糾正低氧血癥,避免患者或家屬擅自調(diào)大氧流量,一般以氧濃度25%為宜,但不超過(guò)29%處理：一旦發(fā)生高濃度吸氧后病情惡化,不能立即停止吸氧,調(diào)整為1-2L/min,予呼吸興奮劑,保持呼吸道通暢,無(wú)效者建立人工氣道進(jìn)行人工通氣八、鼻出血八、鼻出血臨床表現(xiàn)：鼻腔粘膜干燥、出血,血液自鼻腔流出預(yù)防：正確掌握鼻導(dǎo)管插管技術(shù),動(dòng)作輕柔,如有阻力,排除鼻中隔畸形的可能,改用鼻塞法或面罩法吸氧；選擇質(zhì)地柔軟、粗細(xì)合適的吸氧管；長(zhǎng)時(shí)間吸氧者,做好鼻腔濕化,拔除鼻導(dǎo)管前,應(yīng)先用濕棉簽或液體石蠟濕潤(rùn),輕搖鼻導(dǎo)管,待結(jié)痂物松脫后才拔管處理：如發(fā)生,報(bào)告醫(yī)生,作局部止血處理,使用血管收縮劑或局部壓迫止血；如出血量多,請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生作鼻孔填塞止血〔九經(jīng)氣管切開吸痰法〔電動(dòng)吸引器[臨床情境]周一,男,50歲,因"COPD,呼吸衰竭"行氣管切開、呼吸機(jī)給氧。醫(yī)囑：吸痰Prn。[實(shí)驗(yàn)要求]掌握電動(dòng)吸引器吸痰操作方法,嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)原則,動(dòng)作敏捷,操作中注意動(dòng)態(tài)觀察病人。評(píng)估備齊用物評(píng)估備齊用物備吸引器—接電源—檢查吸引器性能治療盤放于病人床旁病人準(zhǔn)備核